Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới đã can thiệp rca ngày thứ 3, biến chứng suy tim cấp đã ổn định

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP I II PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: P T H Tuổi: 63 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nông Dân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thời gian vào viện: 10h58 Ngày 15/10/2022 Thời gian làm bệnh án: 20h00 ngày 17/10/2022 BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau ngực Q trình bệnh lý: - Sáng ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột lên đau thắt ngực dội, đau lan lên vai trái, khơng có tư giảm đau kèm khó thở, nghỉ ngơi 20 phút không đỡ nên bệnh nhân khám bệnh viện T chẩn đoán nhồi máu tim cấp thành truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0.9% 500ml chuyển lên bệnh viện Đa khoa Đ - Ghi nhận cấp cứu: (10h28 ngày 15/10/2022) Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ Sinh hiệu: Mạch: 57 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Đau ngực trái Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales Bụng mềm, phản ứng, gan lách khơng sờ thấy Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Không có dấu thần kinh khu trú - Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: Nhồi máu tim ST chênh lên vùng Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa - Xử trí cấp cứu:  Dung dịch NaCl 0.9% 500 ml x chai truyền TM X giọt/phút  Lovenox 6000 UI x 01 ống tiêm da  Aspirin 81 mg x viên uống  Plavix 75mg x 08 viên uống - Can thiệp mạch vành (14h ngày 15/10/2022)  Thủ thuật: o Đưa ống thông vào động mạch vành phải o Lái dây dẫn can thiệp qua tổn thương o Nong bóng SeQuent Neo 2.5 x 15mm o Đặt stent Ultimaster 3.5 x 24 mm vào đoạn 1, stent Evermax 2.5 x 20 mm vào nhánh PLV  Chụp kiểm tra, động mạch vành phải thông tốt, TIMI  Sau thủ thuật bệnh nhân giảm đau ngực, Mạch 84 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg  Siêu âm tim khơng có dịch màng ngồi tim - Thuốc dùng DSA:  Lidocain 2% x ống  Heparin 25000 UI x lọ  Glyceryl Trinitrate 10mg/10ml x ống  Noradrenalin 10mg/ml x ống  Atropin 1/4mg x ống - Ghi nhận khoa Tim mạch can thiệp: (14h30 ngày 15/10/2022)  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu xác  Da niêm mạc hồng hào  Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ  Cịn đau ngực âm ỉ, khó thở nhẹ gắng sức  Nhịp tim nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý  Mạch: 76 lần/phút; Huyết áp: 140/90 mmHg  Đang trì noradrenalin 10/50/3ml/h  Phổi hai bên thơng khí rõ, khơng nghe rales  Không đau bụng không nôn mửa, đại tiện thường  Bụng mềm, khơng đau, gan giới hạn bình thường  Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong, không buốt rát  Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)  Khơng có dấu thần kinh khu trú  Vết chọc mạch băng ép, không chảy máu, đầu chi ấm  Khơng teo cơ, khơng cứng khớp  Khơng có giới hạn vận động - Chẩn đoán vào khoa  Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên thành sau ngày thứ can thiệp RCA  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Dự phòng loét dày NSAIDs  Biến chứng: Suy tim Killip IV/ Chống tim - Diễn tiến bệnh phịng: (16/10/2022 - 17/10/2022)  Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt  Còn đau tức ngực trái âm ỉ, khó thở nhẹ  Tim rõ,  Lovenox (6000 anti-XaIU/0.6ml tương đương 60mg/0.6ml) x bơm tiêm, Tiêm da 8:00 – 20:00  Aspirin 81mg x viên uống 8h  Crestor 10mg x viên uống 20h  STANDNEX 10 CAP (40mg) x viên     không nghe âm thổi Phổi thơng khí được, khơng nghe rales Bụng mềm, không đau Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp tim 68 lần/ phút uống 20h  Brilinta 90mg x viên, uống 8h, 20h III TIỀN SỬ: Bản thân: a Nội khoa: - Cách ngày nhập viện tháng xuất đau thắt ngực trái lan lên vai trái, đau khơng có tư giảm đau Cơn đau hết sau nghỉ ngơi khoảng 10 phút - Bệnh nhân khơng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Đã tiêm vacxin Covid-19: mũi b Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa liên quan c Dị ứng: - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn d Thói quen: - Hút thuốc 43 gói.năm - Khơng có tiền sử sử dụng rượu bia Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 67 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 162 cm Cân nặng: 67 kg => BMI: 25.5 kg/m2 -> Béo phì độ I theo phân độ IDI WPRO - Da niêm hồng, không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Khám quan: a Tim mạch: - Bệnh nhân đau ngực âm ỉ, đau không lan, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không vã mồ hôi - Mạch quay rõ, tần số 67 lần/phút - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Tĩnh mạch cổ không - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý b Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, tần số 20 lần/phút - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Khơng nghe rales bệnh lý c - Tiêu hóa: Khơng buồn nôn, không nôn Không ợ hơi, không ợ chua Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đại tiện bình thường, phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, ấn đau tức nhẹ vùng thượng vị Phản ứng thành bụng (-) Gan lách không lớn d Thận – Tiết niệu: - Tiểu bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rắc, nước tiểu vàng - Không có cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e - Thần kinh- xương khớp: Không đau đầu, khơng chóng mặt Khơng có dấu thần kinh khu trú Không teo cơ, không cứng khớp Các khớp giới hạn vận động bình thường f Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Cơng thức máu: (15/10/2022) Tổng phân tích tế bào Số lượng Đơn vị Giới hạn bình thường máu ngoại vi WBC 11.88 G/L – 10 NEU 9.38 G/L 1.8 – 8.25 NEU% 78.9 % 45 – 75 LYM 1.9 G/L 0.8 – 4.4 LYM% 16.0 % 20 - 40 RBC 4.09 T/L 3.8 – 5.5 HGB 126 g/L 120 – 170 HCT 38.6 % 34 - 50 MCV 94.3 fL 78 - 100 MCH 30.7 pg 24 - 33 PLT 308 G/L 150 - 450 Sinh hóa máu: 15/10/2022 Giá trị tham chiếu Glucose Urea Creatinine AST ALT Na ion Kali ion Chloride Cholesterol Triglyceride HDL LDL ProBNP 6.83 6.0 55.5 194.3 34.3 131.9 3.79 96.3 5.02 0.8 1.3 3.82 127.0 Miễn dịch: - Troponin T hs: (3.9 – 6.4) (1.7 – 8.3) (Nam: 62 – 106) Nam: