Bệnh án đợt cấp copd mức độ trung bình hiện tại ổn định trên nền copd nhóm d biến chứng suy hô hấp mạn

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA: NỘI TỔNG HỢP I.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: BVT Tuổi: 71 Giới: Nam Nghề nghiệp: Ngư nghiệp Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h 30 ngày 09/01/2021 Ngày làm bệnh án: 20h 11/01/2021 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất ho, ho cơn, liên tục ngày, kèm khạc đàm trắng, loãng, lượng 200ml ngày, ho khạc đàm nhiều buổi sáng Sau ho bệnh nhân xuất khó thở, lúc đầu khó thở chậm hít vào sau khó thở tăng thì, bệnh nhân xịt nhát Berodual (20/50mcg Ipratropium, Fenoterol) không đỡ nên thở khí dung Ventoline tép sau 15p bệnh nhân đỡ khó thở, sau bệnh nhân ho khạc đàm, mệt nhiều Ngày hôm sau bệnh nhân xuất ho tính chất tương tự, khạc đàm vàng, khó thở xuất lần, bệnh nhân sử dụng Berodual khí dung Ventoline có giảm Sáng ngày nhập viện bệnh nhân lên khó thở nên người nhà đưa đến bệnh viện G Tại bệnh nhân thở khí dung tép, tiêm thuốc không rõ loại sau 20p bệnh nhân đỡ khó thở Bệnh nhân nằm điều trị ngày Đến ngày thứ bệnh nhân xuất khó thở đột ngột ngồi chơi, thở khí dung tiêm liều thuốc sau chuyển qua bệnh viện Đ Ghi nhân lúc chuyển tuyến: Khị khè, khó thở, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy Chẩn đoán: Đợt cấp COPD Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu: (8h30) - Tỉnh táo, Glasgow 15đ - Da niêm mạc hồng - Khó thở, thở nhanh, gắng sức - Ho khạc đàm nhiều - Không đau ngực, tim - Ran ngáy ran ẩm phế trường - Bụng mềm, không đau o Mạch: 120l/p o Huyết áp 150/80 mmHg o Nhiệt độ: 37.5°C o SpO2: 94% o Tần số thở : 29 l/p - Xét nghiệm: CTM, Gmm, ECG, CRP, Khí máu động mạch, Xquang phổi - Chẩn đốn:TD Đợt cấp COPD - Xử trí: Thở Oxy 4l/p NaCl 500ml chai CTM X giọt/phút Combivent (salbutamol/ipratropium) tép khí dung Solu-medrol (methylprednisolone) 40mg*ống TMC Ghi nhận lúc vào khoa nội Tổng hợp: 11h 09/01 - Bệnh tỉnh, da niêm hồng ○ Mạch: 100l/p ○ Huyết áp 150/80 mmHg ○ Nhiệt độ: 37°C ○ SpO2: 91% - Khó thở thì, thở mím mơi - Co kéo gian sườn, rút lõm hõm ức, thích ngồi nằm - Lồng ngực hình thùng - Phổi giảm thơng khí bên - Rale ẩm, rale rít hai bên - Tim rõ - Bụng mềm không đau - Đại tiện lần/ngày, phân vàng - Tiểu thường Xét nghiệm: BK đàm mẫu, cấy đàm, ĐGĐ, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, đo chức hơ hấp, Glucose TM đói Chẩn đốn: Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D Chẩn đốn phân biệt: ACO Xử trí: ● Basultam (Cefoperazon/sulbactam) 2g*2 lọ TMC lúc 11h30 – 20h ● Fanlodo (levofloxacin) 500mg * lọ CTM XXX giọt/phút ● Combivent tép khí dung 11h-17h-22h ● Thở oxy lít/phút ● Buto-asma (salbutamol) xịt phát khó thở Diễn tiễn khoa nội Tổng hợp: Thời gian Diễn tiến bệnh Xử trí 10/01 Bệnh tỉnh - Basultam 2g*2 lọ TMC 20h00 HA 150/80 mmHg lúc 8h – 16h Mạch 10 lần/phút - Fanlodo 500mg * lọ SpO2 92% CTM XX giọt/phút 8h-16h Cịn khó thở nhiều - Combivent tép khí dung Ho nhiều, khạc đờm nhầy 8h-11h-17h-22h Phổi giảm thơng khí bên - Buto-asma xịt phát Rale rít rải rác phổi khó thở - Solu-medrol (methylprednisolone) 40mg*ống TMC 8h - Thở oxy 5l/phút 11/01 Bệnh tỉnh Như (8h) SpO2 94% Thở oxy 4l/phút Gắng sức nhiều Ho nhiều, khó khạc đàm Phổi giảm thơng khí bên III TIỀN SỬ - Cách khoảng 15 năm bệnh nhân xuất ho khạc đàm trắng lỗng lượng thay đổi thời tiết, khơng kèm khó thở, khơng hắt hơi, ho thời điểm ngày, ngày khoảng 3-5 lần, nhiều buổi sáng, bệnh nhân cho ho khạc đàm thay đổi thời tiết nên không khám hay điều trị, năm xuất vài đợt - 10 năm trước bệnh nhân xuất khó thở làm việc, khó thở thì, nhanh nơng bệnh nhân nghỉ ngơi khó thở đỡ sau bệnh nhân tiếp tục làm việc Một tuần sau bệnh nhân xuất khó thở tương tự nhập viện bệnh viện TW H Chẩn đoán: Hen phế quản, Viêm phế quản có sử dụng bình xịt màu tím khơng rõ liều - Thời gian sau bệnh nhân lên với tần suất khoảng 2-3 tháng cơn, khởi phát thường liên quan gắng sức, khói nhan, thay đổi thời tiết, có vài đợt khó thở đêm gần sáng, xịt thuốc đỡ hết thuốc bệnh nhân tự mua không tái khám nhập viện sau - Cách 5-6 năm số khó thở bệnh nhân tăng lên cơn/ tháng, xịt thuốc khơng đáp ứng trước, có lần nhập viện năm chẩn đoán COPD (có đo Hơ hấp kí khơng có giấy tờ lưu lại) Sau điều trị nhà với thuốc cắt Berodual xịt nhát khó thở thở khí dung Ventoline (5mg/2.5ml) Thời gian sau bệnh nhân khó thở liên quan gắng sức, nhập viện 3-4 lần năm giảm đáp ứng khí dung, có vài đợt điều trị thuốc uống khơng rõ loại - Trong vịng 1-2 năm gần đây, khó thở bệnh nhân xuất tần suất nhiều (khoảng 3-4 cơn/ngày), khó thở nghỉ ngơi, thay đổi thời tiết, khói bụi, đêm bệnh nhân có vài đợt khó thở (khơng rõ số lần khó thở đêm năm) nhập viện khoảng lần/tháng lần lên bệnh nhân xịt nhát khơng thấy đỡ, kèm thở khí dung tép có đáp ứng sau mệt nhiều, giới hạn hoạt động hàng ngày - Bệnh nhân ho rải rác ngày, nhiều vào buổi sáng, kèm khạc đờm lượng ít, trắng loãng, đợt kéo dài tháng, 15 năm 3-4 năm ho khạc đàm nhầy liên tục - Hút thuốc >60 gói.năm bỏ thuốc 10 năm - năm trước phát viêm dày có điều trị - Dị ứng thịt gà, cá ngừ - Khơng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường - Không tiền sử chẩn đốn lao trước 2.Gia đình: ● Chưa phát bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, hen, lao phổi, ung thư phổi IV.THĂM KHÁM 1/ Toàn thân: ● Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt ● Da, niêm mạc hồng ● Khơng tím mơi, đầu chi ● Khơng có ngón tay dùi trống ● Khơng phù, khơng xuất huyết da ● Tuyến giáp không lớn 2/ Cơ quan: Mạch:110 l/p Nhiệt:37oC Huyết áp:120/80 mmHg TST:23 l/p Cân nặng:35kg Chiều cao:1.55m BMI=14.57kg/m2 a Hô hấp: ● Ho khạc đàm loãng rải rác ngày, tăng vào buổi sáng, lượng # 50 ml ngày ● Khó thở nhẹ, khó thở thì, liên tục, nặng lại Hiện bệnh nhân lại 30m xuất khó thở ● Thở oxy qua ngạch mũi 3l/p, Sp02 94% ● Lồng ngực đường kính trước sau/đường kính ngang = 18/26cm, giảm di động theo nhịp thở ● Không co kéo gian sườn, không gồng bụng thở ● Khoảng gian sườn giãn rộng ● Rung hai phổi ● phổi gõ ● Rì rào phế nang giảm phổi ● Khơng có ran bất thường ● Hoover âm tính, campbell âm tính ● Biên độ hơ hấp 2cm (chu vi lồng ngực hít vào tối đa= 82cm, thở ra=80cm) ● Đánh giá điểm mMRC = điểm, CAT =23 điểm b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Harzer (-) - Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường c Tiêu hóa: - Ăn uống - Đại tiện thường, phân vàng đóng khn lần/ngày - Không nôn, không ợ ợ chua - Đau nhẹ vùng thượng vị - Bụng mềm, gan lách không lớn d Thận tiết niệu: - Tiểu thường, không buốt rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng l/24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e Cơ xương khớp: - Các khớp vận động giới hạn bình thường - Khơng cứng khớp f Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú g Tai mũi họng: - Không đau họng, không chảy mũi nước - Khám thấy họng không đỏ, không sung nề - Không ù tai, không đau tai, không chảy dịch h Cơ quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG 1.Công thức máu ( ngày 09/01) Chỉ số Giá trị Giá trị bình Thường Đơn vị Bạch cầu 6.12 4-10 G/l NEU% 80 37-72 % LYM% 16 20-50 % MONO% 0-12 % EOS% 0-7 % Hồng cầu 4.07 4-5.8 T/l HGB 122 120-150 G/L HCT 38.2 38-45 % MCV 93.9 80-100 fL MCH 30 28-32 pg MCHC 319 320-360 g/L RDW 14.8 12.0-15.0 % Tiểu cầu 372 150-450 G/l MPV 9.1 7-10 fL 2.Điện giải đồ (09/01) K+ 3.69 3.4-4.5 mmol/l Na+ 136 135-145 mmol/l Cl- 92.4 98-107 mmol/l 3.Khí máu (16/10) Chỉ số 09/01(9h) 09/01(22h) 11/01 (có thở oxy) (khơng thở oxy) (khơng thở oxy) GT Đơn vị bình thường pCO2 72.6 65 64.6 35-45 mmHg pO2 118.1 53.4 65.8 83-108 mmHg pH 7.37 7,378 7.388 7.35-7.45 HCO3 40.8 37.4 38 22-26 mmol/l BE 12.7 9.9 10.5 (-2)-2 mmol/l BB 59.6 56.9 57.8 46-48 mmol/l SO2 98 88 94 94-98 % 4.Sinh hóa máu (09/01) Chỉ số Ure Creatinin SGOT SGPT Giá trị 2.8 33 19.4 20 GT bình thường 2.67-8.07 62-106 0-40 0-41 Đơn vị mmol/l µmol/l U/L U/L CRP 111.69 0-5 mg/l Đường máu Đường máu mao mạch giường (09/01) : 6.5 mmol/l Đường máu tĩnh mạch (10/01) : 7.39 mmol/l Xquang (09/01) Hai phế trường tăng sáng Xơ mờ kẽ vùng đáy phổi bên co kéo vịm hồnh phải Hội chứng kẽ rải rác phổi Nhiều nốt mờ rải rác rốn phổi Bóng tim khơng lớn Vị trí vịm hồnh khoảng gian sườn 9-10 Khoảng gian sườn giãn rộng 7.Điện tâm đồ 16/10 ● Nhịp xoang 116 l/phút o Bình thường o Ứ khí nặng Bệnh nhân có triệu chứng tương ứng hen COPD, nên cần xem xét đến chẩn đoán ACO Chẩn đoán phân biệt với hen phế quản, COPD ACOS: Theo cập nhật GOLD 2017 Đặc COPD Hen phế quản ACOS điểm Tuổi bắt Sau 40 tuổi, tiền sử Bắt đầu