Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Nội Tim mạch I/ PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện Ngày làm bệnh án : D X D 60 : Nam : Làm nông : : 11h30, ngày 11/5/2018 : 15/5/2018 II/ BỆNH SỬ Lí vào viện: Đau ngực Q trình bệnh lí: - Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất đau ngực gắng sức, đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, khơng lan, khơng có tư giảm đau, kéo dài 2-3 phút, nghỉ ngơi giảm đau, bệnh nhân khơng điều trị - Cách tháng, bệnh nhân xuất đau với tính chất tương tự thời gian kéo dài khoảng 30-60 phút, đau không liên quan gắng sức, khoảng cơn/ ngày Bệnh nhân khám ngoại trú BV H, HA: 150/80 mmHg, chẩn đoán THA nguyên phát / Đau thắt ngực ổn định, điều trị với thuốc Nifedipine 20mg Vastarel MR (Trimetazidin) 35mg không đỡ - Cách 10 ngày bệnh nhân đau ngực, bệnh nhân tái khám bv H, HA: 200/110 mmHg, chẩn đoán: THA nguyên phát / Dày thất trái, điều trị với thuốc Losartan 50mg Vastarel MR (Trimetazidin) 35mg - Các triệu chứng không thuyên giảm bệnh nhân khám phòng khám Medic chuyển viện vào BV Đ vào lúc 11h30 ngày 11/05/2018 * Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Dấu sinh tồn Mạch : 100 l/ph Nhiệt : 37o C Huyết áp : 120/80 mmHg TST : 18 l/ph Cân nặng : 53 kg BMI : 18,78 kg/m2 Chiều cao : 168cm Vòng bụng : 70 cm - Tim đều, phổi thơng khí rõ - Đau ngực sau xương ức, - Khơng khó thở - Bụng mềm, gan lách không lớn - Đại tiểu tiện tự chủ - ECG : sóng T âm DII, DIII, aVF, dày thất trái - Chẩn đoán lúc vào viện: Đau ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh/ THA *Các định xét nghiệm: CTM, chức đông máu, ĐGĐ, ure, creatinin, SGOT, SGPT, Bilan lipid, Glucose tĩnh mạch, CK, CKMB, TnT hs *Điều trị bệnh phòng: Aspirin Vastarel MR (Trimetazidin) Nitromint (Glycerin Trinitrat) Crestor (Rosuvastatin) Barole (Omeprazol) Glucose 5% giữ vein 81 mg 35 mg 26 mg mg 10 mg 500 mg x x x x x x viên viên chia viên viên viên lọ TMC *Diễn biến bệnh phòng: Ngày Diễn biến 0h HA: 180/70 mmHg Van nặng tức ngực 6h HA 130/70 mmHg Tim đều, giảm đau ngực Tiểu thường 12/5 Còn đau ngực Tim đều, phổi thơng khí rõ 15h Xử trí Thêm xét nghiệm: CK, CKMB, Troponin Ths Thêm thuốc: Coveram(Perindopril + Amlodipine)trong ngày Kavasdin(Amlodipin) 5mg x viên Micardis(Telmisartan) 40mg x viên Thêm thuốc : Lovenox 4ml x ống tiêm da (8h-20h) Duoplavin (Clopidogrel) 75/100mg x viên Rosuvastatin 20mg x viên Beta lazel 25mg x viên Nitromint 2.5mg x viên Troponin T hs : 0,046 0,078 0,146 ng/ml 13/5 6h30 8h 14h HA: 170/80 mmHg Van đau ngực nhiều, lan sau lưng HA: 210/120 mmHg Mạch: 75 l/p Đau ngực âm ỉ, liên tục, đau lan sau lưng Phổi nghe rale ngáy rải rác, khó thở nằm Chưa nghe thổi quanh rốn Không ợ ợ chua, gan lách không lớn GRACE: 107 đ HA: 130/80 mmHg Mạch: 90 l/p Bệnh tỉnh, đỡ đau ngực, khơng khó thở Thêm xét nghiệm: CK, CKMB, Troponin Ths, ĐGĐ Thêm thuốc: Glucose 5% x chai giữ vein Coveram 5/5 mg x viên uống Furosemide 20 mg x lọ TMC 20h Đỡ đau ngực HA: 140/70 mmHg Troponin T hs : 0,046 0,078 0,146 0,131 ng/ml 14/5 Biên hội chẩn: Chẩn đốn: đau thắt ngực khơng ổn định/ NMCT khơng ST chênh Tóm tắt: bệnh nhân nam 46 tuổi, vào viện đau ngực sau xương ức cơn, tăng lên gắng sức tiền sử THA Thăm khám: Hiện huyết áp ổn định Đau ngực sau xương ức Phổi nghe rale ngáy CLS: Troponin T tăng 0,046 0,078 0,196 ECG: STchênh xuống DII, DIII, avF, ST chênh lên avR Chẩn đoán sau hội chẩn: đau thắt ngực không ổn định/ NMCT không ST chênh/ THA Hướng điều tri tiếp: chụp nong đặt stent động mạch vành HA: 130/80 mmHg 6h30 Mạch: 70 l/ph Giảm đau ngực Kết chụp mạch vành: hẹp thân Tiến hành can thiệp RCA Sau can thiệp: 11h30 Bệnh tỉnh Giảm đau ngực HA: 180/80 mmHg, mạch 80l/ph Phổi nhiều rale ngáy HA 180/90 mmHg, mạch 113 l/ph, nhiệt độ 390C Run lạnh 12h20 Rale ẩm đáy phổi, rale rít, ngáy rải rác Đã tiểu Chuẩn bị chụp mạch vành: Kalbenox 0,6ml x 01 lọ tdd 0,5ml XN: Gmm 18h, mắc Monitoring XN 16h: ECG, ure, creatinine, ĐGĐ, CK, CKMB, TnThs, HbA1C Xử trí chỗ: Vinzix(Furosemide) 20mg x 02 ống TMC Ventolin x 01 tép khí dung NaCl 90/oo x 01 chai 500ml XX giọt/ph XN Thực y lệnh 16h, thêm CTM, CRP, cấy máu Xử trí chỗ: Vinzix 20mg x ống TMC Paracetamol 1g x lọ TTM XXX giọt/ph Solu-medron(Methylprednisolone) 40mg x ống TMC 14h 15/5 20h 8h Mạch 90l/ph, SpO2 99 % T: 370C Khơng khó thở Phổi Tiểu HA 120/80 mmHg, mạch 86 l/ph Hết sốt, bớt run Cơn đau âm ỉ ngực trái Tim Tiểu được, 1,2l/8h Ure, creatinine bình thưịng Mạch 85 l/ph, HA: 130/80mmHg Giảm đau ngực, khơng khó thở Ho ít, khạc đàm vàng Phổi nghe rale ẩm rải rác Tiểu thường Tiếp tục truyền NaCl 0.9% XN Đo ABI Đo vận tốc sóng mạch SA tim lần Thêm thuốc Kalium 0,6 g x viên Seretide lọ xịt nhát/ lần x lần/ ngày III/ TIỀN SỬ - - Bản thân: Phát tăng huyết áp cách tháng (150/80 mmHg), có điều trị khơng thường xun với Nifedipin 20mg x 20 viên x viên/ngày, cách 10 ngày bệnh nhân tái khám bv H (200/110 mmHg) chuyển sang dùng Losartan 50mg x 30 viên x viên/ngày Hút thuốc 36 gói.năm Khơng có bệnh lí nội tiết ĐTĐ Gia đình: Chưa phát bệnh lí liên quan đến tim mạch THA IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 90 l/ph Nhiệt : 37oC Huyết áp : 130/80 mmHg TST : 20 l/ph Cân nặng : 53 kg BMI : 18,78 kg/m2 Chiều cao : 168 cm Thể trạng bình thường Vịng bụng : 70 cm - Khơng có biểu hội chứng Cushing - Khơng có đốm da u xơ thần kinh - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan : a) Tuần hồn : - Khơng đau ngực, huyết áp tay chênh lệch không 10mmHg - Mạch quay, mạch đùi bắt rõ bên - Không nghe âm thổi ngực, bụng - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái - Tĩnh mạch cổ khơng - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lí b) Hơ hấp : - Ho ít, ho khan - Khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di dộng theo nhịp thở - Thở đều, phổi thông khí rõ - Nghe rale ngáy rải rác đáy phổi c) Tiêu hóa : - Ăn uống - Đi cầu phân vàng, đóng khn, khơng nhầy máu mủ - Bụng mềm, ấn lõm, không đau - Không phát điểm đau khu trú - Gan lách không lớn - Âm ruột 10l/ph d) Thận – Tiết niệu – Sinh dục : - Nước tiểu vàng trong, lượng 1,5l/ 24 h - Không tiểu buốt tiểu rắt - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e) Thần kinh : - Không đau đầu, không yếu liệt - Không phát dấu thần kinh khu trú f) Các quan khác : - Chưa phát bất thường V/ CẬN LÂM SÀNG CTM: Chỉ số 11/5 14/5 Bạch cầu NEU% LYM% MONO% EOS% Hồng cầu HGB HCT MCV MCH MCHC RDW Tiểu cầu MPV PDW 5.32 53 40 4.93 143 41.6 84.4 29 344 13.6 193 10.4 11.5 7,5 72 23 5,2 150 45 86 29,8 347 12,7 180 9,9 13 Chức đông cầm máu Các thơng số giới hạn bình thường Giá trị bình thường 4-10 37-72 20-50 0-5 0-6 4-4,2 120-150 38-45 80-100 28-32 300-360 12-15 150-400 7-10 Đơn vị G/L % % % % T/L g/L % fL Pg g/L % G/L fL Sinh hóa máu: Chỉ số 11/5 Cholesterol toàn phần triglycerid C-HDL C-LDL SGOT SGPT Ure Creatinin CRP 5,61 ↑ 3,32 ↑ 0.99 ↓ 3,8 ↑ 19,7 18,7 8,1 ↑ 115 ↑ K+ Na+ Cl- 11/5 5,3 135 95,6 Đơn vị mmol/l < 2,26 1,15-1,68 < 3,34 0-32 0-33 2,76-8,07 44-80 0-190 mmol/l mmol/l mmol/l u/L u/L mmol/l umol/l u/L 13/5 ↑ 14/5 3,72 136 99,6 3,41 133 89,8 ↓ ↓ Đơn vị Giá trị bình thường 3,4-4,5 mmol/l 136-145 mmol/l 98-107 mmol/l Glucose: Chỉ số Gmm HbA1C 5,8 88 ↑ 79 Giá trị bình thường < 5,2 ĐGĐ: Chỉ số 14/5 14/5 7,5 ↑ 5,2 Giá trị bình thường 4,11-6,22 4,8-5,9 Đơn vị mmol/l % Miễn dịch: Chỉ số 11/5 CK CKMB 1,36 12/5 94 (9h) 7,0 14/5 117 (13h) 1,96 Giá trị Đơn vị bình thường 0-190 U/L < 4,87 ng/ml Theo dõi Troponin T-hs : Thay đổi TnT-hs 0.3 0.258 0.25 0.2 0.146 0.15 0.1 0.05 0.131 0.078 0.046 13h 11/05/2018 9h 12/05/2018 13h 12/05/2018 6h 13/05/2018 9h 14/05/2018 Nồng độ TnT-hs Kết chụp mạch vành lược đồ đặt stent : Thân chung(LM) : không hẹp Động mạch liên thất trước (LAD): hẹp 80% kéo dài từ DI – DII Động mạch mũ (Cx): hẹp 60-70% kéo dài từ DI – DII Động mạch vành phải (RCA): hẹp 50-60% đoạn DI, hẹp 95% đoạn DII, hẹp 20-30% đoạn DIII Động mạch ưu cân Can thiệp: - Đưa ống thông can thiệp mạch vành Concierge dây dẫn can thiệp mạch vành EAGLE vào để can thiệp - Nong vị trí hẹp 95% RCA bóng nong động mạch vành áp lực thường Hawk 2,5x15mmm với áp lực 16KPa - Đặt stent mạch vành phủ thuốc rapamycin Amazonia 3,0x20mm vào vị trí hẹp với áp lực 16 KPa Sau can thiệp chụp kiểm tra thơng tốt dịng chảy đạt TIMI3, khơng xảy tai biến sau can thiệp - Rút toàn hệ thống, băng ép, sau can thiệp không xảy tai biến Siêu âm tim trước sau can thiệp Không phát bất thường 10 Đo ABI ABI: R-leg 0,99 L-leg 0,94 Kết quả: Chỉ số ABI bình thường bên (bt: 0,9 -1,4) 11.Đo vận tốc sóng mạch Động mạch cứng, tăng vận tốc sóng mạch: R: 1735 cm/s ; L: 1954 cm/s 12 ECG: ECG 11/5/2018 4h30 ECG 13/5/2018 8h15 ECG 14/5/2018 Nhịp xoang 66l/p, trục trung gian, dày thất T, sóng T âm DIII, aVF;T dẹt DI, aVL; T cao V2, V3 Nhịp xoang 72l/p, trục trung gian, sóng T âm DIII, aVF ;T dẹt DI, aVL; T cao ( 12mm)V2, V3, dày thất T Nhịp xoang 81/p, trục trung gian, sóng T âm DIII, aVF, T cao ( 13mm)V2, V3, dày thất T Nhịp xoang 74l/p, trục trung gian, sóng T âm DII, DIII, aVF, T cao ( 15mm)V2, V3, dày thất T VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện đau ngực Tiền sử tăng huyết áp phát cách tháng, tiền sử hút thuốc 36 gói x năm Qua thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a) Hội chứng vành cấp - Cơn đau thắt ngực không ổn định + Đau ngực, đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, khơng lan, khơng có tư giảm đau, đau không liên quan xúc cảm hay gắng sức, nghỉ ngơi đau + Đau thắt ngực tiến triển: đau tăng lên thời gian cường độ, đau kéo dài khoảng 30p - Điện tim biến đổi: thay đổi ECG ECG 11/5/2018 4h30 ECG 13/5/2018 8h15 ECG 14/5/2018 Nhịp xoang 66l/p, trục trung gian, dày thất T, sóng T âm DIII, aVF;T dẹt DI, aVL; T cao V2, V3 Nhịp xoang 72l/p, trục trung gian, sóng T âm DIII, aVF ;T dẹt DI, aVL; T cao ( 12mm)V2, V3, dày thất T Nhịp xoang 81/p, trục trung gian, sóng T âm DIII, aVF, T cao ( 13mm)V2, V3, dày thất T Nhịp xoang 74l/p, trục trung gian, sóng T âm DII, DIII, aVF, T cao ( 15mm)V2, V3, dày thất T - Men tim biến đổi: Thay đổi TnT-hs 0.3 0.258 0.25 0.2 0.146 0.15 0.078 0.1 0.05 0.131 0.046 13h 11/05/2018 9h 12/05/2018 13h 12/05/2018 Nồng độ TnT-hs 6h 13/05/2018 9h 14/05/2018 b) Dấu chứng hẹp động mạch vành - Động mạch liên thất trước (LAD): hẹp 80% kéo dài từ DI – DII - Động mạch mũ (Cx): hẹp 60-70% kéo dài từ DI – DII - Động mạch vành phải (RCA): hẹp 50-60% đoạn DI, hẹp 95% đoạn DII, hẹp 20-30% đoạn DIII c) Dấu chứng tăng huyết áp - Phát tăng huyết áp cách tháng với HA: 150/80 mmHg, có điều trị không thường xuyên với Nifedipin 20mg x 20 viên x viên/ngày, cách 10 ngày bệnh nhân tái khám BV H, HA: 200/110 mmHg chuyển sang dùng Losartan 50mg x 30 viên x viên/ngày - Huyết áp bệnh phòng: ghi nhận huyết áp ngày 12/5 180/70 mmHg ngày 13/5 210/120 mmHg d) Dấu chứng có giá trị: -Bệnh nhân biểu khó thở, có ran ngáy phổi sau sử dụng chẹn beta tối ngày 12/5 -Sau đặt stent 1h bệnh nhân có sốt rét run, mạch nhanh 115 l/p, nghe phổi có rale ẩm, rale rít rale ngáy, xử trí chỗ với Vinzix (Furosemide) 20mg x 02 ống TMC, Ventolin x 01 tép khí dung, Paracetamol 1g x lọ TTM XXX giọt/ph, Solu-medron (Methylprednisolone) 40mg x ống TMC, NaCl 90/oo x 01 chai 500ml XX giọt/ph Sau xử trí bệnh ổn định Biện luận * Về hội chứng vành cấp: - Ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp rõ với triệu chứng tính chất đau mơ tả - Về mức độ: theo Hệ thống phân loại Hội tim mạch Canada (CCS), đau thắt ngực bệnh nhân xếp vào mức độ CCS - Về chẩn đoán phân biệt: Em loại trừ đau ngực bệnh nhân bệnh lí sau: Bệnh lý thuyên tắc phổi: Bệnh nhân khơng có đau ngực kiểu màng phổi, đau theo nhịp thở, ho máu, thở nhanh, tím tái, trụy tim mạch Phình tách động mạch chủ: Bệnh nhân khơng có đau dội đột ngột lan sau lưng, kiểu đâm xé Trào ngược dày thực quản: bệnh nhân khơng có triệu chứng nơn, ợ hơi, ợ chua khơng có tiền sử bệnh dày Những nguyên nhân như: sa valve lá, viêm màng tim dựa lâm sàng kết siêu âm tim chưa phát bất thường Nguyên nhân thành ngực (viêm cơ, viêm sụn sườn) ấn khơng có điểm đau khu trú - Về ngun nhân: Bệnh nhân có yếu tố nguy tuổi 50, tiền sử THA, hút thuốc nhiều 36 gói x năm, rối loạn lipid máu kết đo vận tốc sóng mạch cho thấy động mạch cứng nên em hướng đến tình trạng xơ vữa động mạch nguyên nhân gây hội chứng vành cấp bệnh nhân * Về chẩn đoán nhồi máu tim: - Trên xét nghiệm có men tim biến đổi có ý nghĩa theo thời gian: Ngày 12/5: Troponin T hs : 0,046 0,078 0,146 ng/nl Ngày 13/5: Troponin T hs : 0,131 ng/nl Kèm theo dấu hiệu : Triệu chứng đau thắt ngực thiếu máu tim có biến đổi điện tâm đồ nên theo ESC 2015 chấn đoán xác định NMCT bệnh nhân rõ Trên ECG khơng có ST chênh lên, khơng có sóng Q hoại tử nên em chẩn đốn nhồi máu tim không ST chênh lên bệnh nhân * Về chẩn đoán định khu nhồi máu tim: Kết ECG trước can thiệp có T âm DII, DIII, avF kết hợp với chụp mạch vành RCA hẹp 95% đoạn DII nên chẩn đoán định khu NMCT vùng sau - Đánh giá nguy thiếu máu cục (GRACE) Điểm Grace: 103 nguy tử vong bệnh nhân: Tại bệnh viện tháng năm năm Tỷ lệ 1.4% 4.4% 4.6% 14% Phân tầng nguy định can thiệp: NGUY CƠ THẤP * Về định đặt Stent: - Phân tấng nguy bệnh nhân nguy thấp nên chụp mạch vành can thiệp trước 72h hợp lí - Ở bệnh nhân có kết chụp mạch hẹp đm liên thất trước (LAD) 80% kéo dài DI-DII, động mạch mũ Cx hẹp 60-70% , động mạch vành phải RCA hẹp 50-60% đoạn DI 95% đoạn DII, 20-30% đoạn DIII Bệnh nhân nong vị trí hẹp 95% RCA bóng nong động mạch vành Thang điểm SYNTAX bệnh nhân 22 điểm (
Ngày đăng: 17/06/2023, 15:46
Xem thêm:
