Bệnh án bệnh án nhồi máu cơ tim st chênh lên thành sau dưới ngày 3, bệnh kèm đái tháo đường type 2

BỆNH ÁNNỘI KHOA KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Đ H Giới: Nam Tuổi: 72 Nghề nghiệp: Thợ Điện Địa chỉ: Ngày vào viện: 18h04, ngày 08/11/2022 Ngày làm bệnh án: 20h05, ngày 08/11/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau ngực Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày (tối 06/11) ngủ, bệnh nhân đau tức vùng ngực sau xương ức có lan sau lưng Đau có kèm theo khó thở, đau kéo dài khoảng 30 phút Bệnh nhân vận động lại đau tăng khiến bệnh nhân hạn chế lại Cả ngày hôm bệnh nhân đau ran vùng sau xương ức, khó thở nên nhận viện điều trị Trước đó, bệnh nhân nhập viện Trung tâm y tế T chuẩn đốn nhồi máu tim, cho thuốc xử trí: lovenox, plavix, aspirin, rosuvastatin ● Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 36,5℃ Huyết áp: 90/60 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút Cân nặng: 55 kg - Tuần hoàn: Đỡ đau ngực, khơng khó thở Nhịp tim nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Hơ hấp: Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales - Tiêu hóa: Bụng mềm, gan - lách không sờ thấy, không đau - Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường  Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên thành sau ngày thứ - Bệnh kèm: Đái tháo đường type - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: - Hiện tại, bệnh nhân điều trị nhiễm trùng da Trung tâm y tế T - Nội khoa: Đái tháo đường type (2003, điều trị thuốc viên/ngày) - Ngoại khoa: Không - Chưa ghi nhận tiểu sử dị ứng thuốc, thức ăn, khơng hút thuốc Gia đình : - Chưa phát bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h, 8/11/2022) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Vết thương vùng gót chân (P) # x cm - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Sinh hiệu: o Mạch: 82 lần/phút o Nhiệt độ: 37℃ o Huyết áp: 100/60 mmHg o Tần số thở: 20 lần/phút o Chiều cao: 160 cm o Cân nặng: 55 kg => BMI: 21,48 Cơ quan: a Tuần hồn: - Bệnh nhân cịn đau âm ỉ vùng sau xương ức, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Lồng ngực bình thường, động theo nhịp thở - Mỏm tim đập gian sườn V; trung đòn (T) - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý b Hô hấp - Bệnh nhân không ho - Khơng hó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ phế trường - Chưa nghe rale bệnh lí c Tiêu hóa - Ăn uống tạm - khơng nơn, khơng buồn nôn, không đau bụng - Đại tiện thường, phân vàng , lần/ngày - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Gan lách không lớn d Thận – tiết niệu - Khơng Bí tiểu, nước tiểu vàng - Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính - Các điểm niệu quản trên, ấn không đau e Thần kinh - Cơ xương khớp - Không đau đầu, dấu thần kinh khu trú - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu : WBC NEU NEU% LYM LYM% RBC HGB HCT PLT 10.49 8.2 78.2 1.55 14.7 3.74 114 34.8 222 4-10 2-7.5 40-80 0.4-4.5 10-50 4-5 120-170 34-51 150-450 10^9/l 10^9/l % 10^9/l % 1012/l g/l % 10⁹/L/L Sinh Hóa Máu : Giá trị bình Urea Creatinine 8.1 86.1 Đơn vị thường 1.7-8.3 mmol/L Nam ( 62-106) µmol/l Nữ ( 44-80) AST(SGOT 101 nghi ngờ tổn thương thành sau Đề nghị đo thêm V7 – V8 – V9 => Nhồi máu tim cấp ST chênh lên thành sau ngày thứ rõ - Phân độ Kilip: Độ I - Phân tầng nguy thang điểm TIMI: + Tuổi 65 – 74: 2đ + Đái tháo đường, tăng huyết áp đau thắt ngực: 1đ + Huyết áp tâm thu < 100 mmHG: 3đ + Cân nặng < 67 kg: 1đ + Thời gian đến bắt đầu điều trị tái tưới máu > giờ: 1đ => 8đ => Nguy tử vong 30 ngày: 26,8% - Nguyên nhân: Bệnh nhân nam 72 tuổi, tiền sử đái tháo đường type (19 năm) nghĩ nhiều đến đái tháo đường dẫn đến rối loạn mỡ máu khiến mạch máu dễ bị tổn thương dẫn đến xơ vữa động mạch hình thành huyết khối dễ dẫn đến tắc nghẽn mạch máu Đề nghị làm thêm xét lipid máu chụp mạch vành để khảo sát tình trạng tổn thương mạch máu bệnh nhân Chẩn đoán phân biệt: - Nhồi máu phổi: Bệnh nhân tỉnh táo, khơng đau ngực kiểu màng phổi, khơng khó thở, không ho, không ho máu, không thở nhanh, nhịp tim đều, không nhanh, Xquang ngực chưa thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi, không tràn dịch màng phổi nên không nghĩ đến nhồi máu phổi bệnh nhân - Bóc tách thành động mạch chủ: bệnh nhân có đau ngực nhiên khơng có chênh lệch độ nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột nên không nghĩ tới bóc tách thành động mạch chủ bệnh nhân - Viêm màng ngồi tim: BN khơng đau ngực kiểu màng phổi, nghe tim khơng có tiếng cọ màng ngồi tim, lâm sàng BN khơng có hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng) nên khơng nghĩ nhiều đến viêm màng ngồi tim cấp Bệnh kèm: Tiền sử đái tháo đường (2003, điều trị thuốc viên/ngày) => Xét nghiệm đường máu cho bệnh nhân theo dõi đường huyết hàng ngày Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Nhồi máu tim ST chênh lên thành sau ngày - Bệnh kèm: Đái tháo đường type - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nội khoa cấp cứu - Điều trị tái tưới máu: Hiện bệnh nhân ngày thứ bệnh, chưa khảo sát tình trạng mạch vành kèm theo nhu cầu người nhà ưu tiên điều trị nội khoa cho bệnh nhân Điều trị cụ thể: - Bệnh nhân cần được: Nghỉ ngơi yên tĩnh giường Theo dõi monitor Lập đường truyền tim - Kháng đông: Enoxaparin 30mg (bolutin), sau 15 phút: tiêm da 0,75 mg/kg/giờ 12 - Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin liều nạp 150 mg/ngày liều trì 75mg/ngày Clopidogrel liều nạp 300 mg/ngày liều trì 75mg/ngày VIII TIÊN LƯỢNG Gần: dè dặt Bệnh nhân sinh liệu ổn định, nhiên cịn đau nhiều, khó thở Phân tầng nguy theo thang điểm TIMI: 8đ Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày 26,8% Theo phân độ Killip 6% Nên tiên lượng dè dặt ngày Xa: dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi (72 tuổi), có tiền sử đái tháo đường 19 năm IX.DỰ PHÒNG - Giáo dục nâng cao ý thức bệnh mạch vành, thay đổi lối sống - Chế độ ăn lành mạnh - Kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường Sử dụng thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm biến cố tim mạch ức chế SGLT2 đồng vận GLP-1