Bệnh án nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên đã can thiệp đặt stent thì đầu, tăng huyết áp, copd biến chứng suy tim cấp

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I) II) PHẦN HÀNH CHÍNH: 1) Họ tên bệnh nhân: PHẠM T C 2) Tuổi: 99t 3) Giới: Nữ 4) Nghề nghiệp: Già (quá khứ Buôn bán) 5) Địa chỉ: 6) Ngày vào viện: 05h 21’ 27/02/2018 7) Ngày làm bệnh án: 08/3/2018 BỆNH SỬ: 1) Lý vào viện: Đau ngực 2) Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách vào viện 10 ngày với triệu chứng đau sau xương ức, không lan, xuất gắng sức, giảm nghỉ ngơi (không rõ thời gian kéo dài đau ), người nhà khơng điều trị gì, đau xuất mật độ tăng dần mức độ thời gian Cách vào viện ngày bệnh nhân khám phòng khám tư, đo ECG siêu âm tim, điện tim không thấy bất thường , siêu âm chức thất trái giảm EF=25%, TAPSE = 18mm (chức tâm thu thất Phải (BT >16mm), thất trái giảm động, điều trị với Vastarel (Trimetazidin), Nitromint (Nitroglycerin), X-Plended (Rosuvastatin ), Pidocar (Clopidogel) với chẩn đoán: TD đau thắt ngực, tăng huyết áp, thiếu máu tim cục triệu chứng có đáp ứng Vào sáng ngày vào viện, bệnh nhân đột ngột lên đau ngực, đau sau xương ức kiểu bóp nghẹt lan lên vai cánh tay trái, kèm khó thở, người nhà theo dõi thấy không đỡ nên vào viện:  Ghi nhận lúc vào viện: Tỉnh táo Mạch: 89 lần/phút Khó thở, đau ngực to: 37oC Phổi có rale rít, ngáy, ẩm đáy HA: 110/60 mmHg Nhịp thở: 25 lần/phút Tim Cân nặng: 40 kg Bụng mềm ● Chẩn đốn phịng cấp cứu: TD Hen Phế Quản/Cơn Đau Thắt Ngực Xử trí: - Thở oxy 03 l/phút - Combivent x 01 tép - NaCl 0.9% 500ml x chai TM X giọt/phút - Solumedron 4mg x 02 ống TM - Dimedrol 10mg x 01 ống TM  Được làm xét nghiệm: ECG, hs-Troponin T cấp cứu Kết quả: - ECG: ST chênh từ V1 đến V4 - hs-Troponin T: 0,855 ng/l Lúc 7h30, mời nội tổng hợp nội tim mạch hội chẩn với chẩn đoán: Nhồi máu tim vùng trước / Suy tim/ COPD ● Xử trí: Rosuvastatin, Plavix, Aspirin, Kalbenox, Esomeprasol Chuyển nội tim mạch điều trị Bệnh tiên lượng nặng: TIMI điểm, nhiều bệnh kèm Tiến hành chụp, nong, đặt stent động mạch vành cấp cứu - Chụp mạch: hẹp động mạch liên thất trước động mạch vành phải, tiến hành đặt stent mạch vành thường Cobalt stent sinh học phủ thuốc kép - Sau đặt stent: bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn, SpO2: 97%, lượng cản quang: 300ml Bệnh nhân làm xét nghiệm theo dõi: ECG, HbA1C, Pro BNP, ure, creatinin, ĐGĐ, CK, CKMB, hs-Troponin T, - Được điều trị với: Vimotram (Amoxicillin+ Sulbactam), Kalbenox, Pfertzel (clopidogrel 75 + 75mg Aspirin), Rosuvastatin, Micardis, Verospiron, Esomeprazol  Diễn tiến bệnh nhân: ● 27/2 12h Bệnh nhân tỉnh Huyết động ổn SpO2: 97% Lượng cản quang: 300ml - Bệnh nhân làm xét nghiệm theo dõi: ECG, HbA1C, Pro BNP, ure, creatinin, ĐGĐ, CK, CKMB, hs-Troponin T - Điều trị: Vimotram, Kalbenox, Bệnh nhân đau ngực Pfertzel, Rosuvastatin, Micardis, Verospiron, Esomeprazol Bù dịch glucose 5% Thêm Nitromint 11h Bệnh nhân khó thở Huyết áp: 140/90 Mạch: 120 lần/ phút Rải rác ngoại tâm thu nhĩ, phổi rale ngáy phế trường Nằm Fowler Ngừng dịch Lasix 20mg x 03 ống TM Nitroglycerinx 01 ống hòa đủ 50ml NaCl bơm tiêm điện 10 ml/h 22h Bệnh nhân nôn Bệnh nhân mệt, tiếp xúc Cầu bàng quang dương tính Tiểu qua bỉm Kết xét nghiệm Creatinin 83→143 µmol/l => MLCT: 31 K+: 3.04 Na+: 126 Cl-: 88.2 Bệnh nhân đặt sonde tiểu 1400ml sậm màu, sau dịch màu hồng Thêm Metoran Chườm ấm hạ vị Kalium 0,6g x 02v uống NaCL 0,9% 500ml 1/3 2h 5/3 7/3 Hiện III) TIỀN SỬ: 1) Bản thân: a) Nội khoa: Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt, tiếp xúc kém, qua sonde 1,8 l/24h nước tiểu vàng sậm , ăn uống có cải thiện Theo dõi mach, to, huyết áp lần/ ngày Đổi kháng sinh Getmoxi (Moxifloxaxin), Ceftriaxone Tăng huyết áp cách 30 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg x 01 viên / ngày COPD cách năm không điều trị thường xuyên Bệnh lý mạch vành năm: tái khám định kỳ phòng khám tư uống thuốc theo đơn không rõ loại Không mắc bệnh lý đái tháo đường b) Ngoại khoa: Không mắc bệnh lý ngoại khoa - c) Sản khoa: Mãn kinh năm 50 tuổi d) Đời sống sinh hoạt: Hút thuốc cẩm lệ 10 điếu/ ngày 80 năm => 40 gói năm Sống chung với gái Thường xuyên làm việc nhà Ăn chay trường 70 năm IV) 2) Gia đình: Khơng mắc bệnh lý mạch vành người mắc THA THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1) Toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 89 lần/ phút to: 37oC Da môi hồng HA: 90/60 mmHg Không phù không xuất huyết Nhịp thở: 20 lần / phút Tuyến giáp không lớn Cân nặng: 40 kg Hạch ngoại biên không sờ thấy VB: 72cm 2) Cơ quan BMI: 17,8 kg/m2 a) Tuần hồn : Khơng hồi hộp đánh trống ngực, khơng đau ngực Tĩnh mạch cổ bình thường Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) - V) Chi ấm, mạch tứ chi bắt rõ Tim đều, T1, T2 rõ Không nghe âm bệnh lý b) Hô hấp: Thở qua sonde mũi 0,5 l/ phút Rì rào phế nang rõ Rung bình thường Gõ Phổi khơng nghe rale c) Tiết niệu: Tiểu qua sonde, lượng 1,8 l/24h, nước tiểu vàng sậm , không bọt Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang (-) d) Tiêu hóa: Khơng buồn nơn, nơn, chán ăn Chưa cầu Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Gan lách không lớn e) Cơ quan khác: chưa phát bất thường CÂN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu (27/2): 27/2/2018 6/3/2018 Đơn vị WBC 15.42 10.5 G/l NEU 12.03 8.71 G/l LYM 2,31 1,57 G/l HC 4,22 3,4 T/l HGB 128 106 g/L HTC 38,4 33,2 % MVC 91 97.6 fl MCHC 333 319.0 g/l PLT 241 409 G/l 2) CRP (6/3/2018): 271.81 mg/l 3) Tổng phân tích nước tiểu: LYM: 25 U/L ERY: 50 U/L 4) Men tim: CK CKMB hs-Troponin T 27/2 6h30 9.72 57.85 0.855 27/2 10h00 557 59.58 1.05 27/2 14h30 635 73.83 2.86 1/3 3/3 4/4 305 7.53 2.61 131 2.14 4.41 87 1.67 3.35 27/2 Pro BNP 20710 Đơn vị u/l ng/ml ng/ml Đơn vị pg/ml 5) Sinh hóa máu: 27/2 Cholesterol TP Triglycerid Cholesterol HDL Cholesterol LDL Glucose SGOT SGPT Ure 27/2 (18h) 4/3 6/3 Đơn vi 3.34 mmol/l 0.66 1.54 mmol/l mmol/l 1.88 mmol/l 9.98 101.8 25.1 4.4 mmol/l UI/L UI/L mmol/l 4.6 16.6 19.4 Creatinin MLCT 75 56.8 83 50.2 143 26 153 24 µmol/l ml/ phút/1.73m2 6) Điện giải đồ: K+ Na+ Cl7) 27/02 3.96 121 82.2 04/3 3.04 126 88.2 06/3 3.22 137 94,7 Đơn vị mmol/l mmol/l mmol/l Điện tâm đồ 6h45 27/2/2017 7h12 27/2/2017 7h15 27/2/2017 9h09 ngày 27/2/2017 Ngày 5/3 Nhịp xoang: 99l/p, trục trung gian, ST chênh V1 ,V2, V3, V4 Nhịp xoang: 101 l/p trục trung gian, ST chênh V1, V2, V3, V4 Nhịp xoang: 101 lần/ phút, trục trung gian, ST chênh V1,V2, V3R, V4R Nhịp xoang 96 lần/phút, trục trung gian, ST chênh V1, V2,V3 Nhịp xoang: 100 lần/phút, trục trung gian, ST chênh nhẹ V1, V2, V3 8) Chụp mạch vành: Hẹp: Động mạch liên thất trước 90% từ đầu DI tắc hoàn toàn từ DII, Hẹp động mạch vành phải 80-99% kéo dài từ đầu DII đến hết DIII 9) Siêu âm tim: EF: 45% LVDd: 47mm LVDs: 36mm Giảm động thành tim 10) X-quang phổi: Đám mờ đáy phổi phải, xơ hóa rải rác phế trường Tim khơng to, số tim lồng ngực 5/10 VI) TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: 1) Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 99 tuổi vào viện đau ngực Tiền sử tăng huyết áp 30 năm, bệnh mạch vành năm, COPD năm, hút thuốc 40 gói.năm Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng, dấu chứng: - - - - - - - a) Hội chứng vành cấp: Cơn đau thắt ngực không ổn định: + đau ngực có tính chất mơ tả khởi phát nghỉ ngơi gắng sức Điện tim biến đổi (Như mô tả ) Men tim biến đổi: Troponin tăng dần : 0.855 -> 4.41 b) Hội chứng suy thận cấp, tăng ure máu: Chán ăn mệt mỏi Buồn nôn, nôn CLS có ure: 19,4 mmol/l, Creatinin 153 µmol/l (tăng sau can thiệp ), MLCT 24ml/ph/ 1.73m2 c) Hội chứng nước tiểu: Nước tiểu sẩm màu có cặn, khơng bọt Tổng phân tích nước tiểu: LYM: 25 U/L ,ERY: 50 U/L d) Dấu chứng khác: Dấu chứng suy tim : ProBNP: 20710 pg/ml, siêu âm tim trước vào viện EF: 25%, sau can thiệp EF: 45% Dấu chứng nhiễm trùng: BC: 10.05 G/L, NEU 8.71 G/L, CRP: 271.81 mg/l Mức lọc cầu thận: 26 ml/phút/ 1,73m2 Cầu bàng quang (+) Dấu chứng rối loạn điện giải: K+: 3,04 mmol/l, Na+: 126 mmol/l - Tiền sử đau ngực gắng sức năm Dấu chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường: xét nghiệm ( 6/3/2017) HGB: 106g/l, MCV: 97.6fl, MCHC: 319.0 g/l e) Dấu chứng âm tính có giá trị: LVDd: 47mm, LVDs: 36mm, số tim / lồng ngực: 5/10 Công thức máu ngày vào viện: HGB:128 g/l, MCV: 91fl, MCHC: 333g/l Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu tim cấp ST chênh lên đặt stent biến chứng suy tim, suy thận cấp/THA,COPD 2) Biện luận: Về hội chứng vành cấp thể rõ qua đau thắt ngực khơng ổn định, cận lâm sàng có điện tim biến đối ST chênh lên V1-V4R, men tim biến đổi nên khẳng định chẩn đoán Về việc đánh giá tiên lương NMCT cấp bệnh nhân: + Theo Killip: bệnh nhân có nghe rale ẩm đáy phổi( 106 g/l, nước tiểu màu hồng sau đặt sonde tiểu nên nghĩ nguyên nhân, ngưng thuốc chống đông bệnh nhân nước tiểu chuyển vàng sậm nên tiếp tục theo dõi bệnh nhân Về chẩn đoán khó thở lúc vào viên, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 40 gói.năm, tiền sử chẩn đốn COPD năm trước không điều trị thường xuyên, 10 ngày trước bệnh nhân có triệu chứng viêm long đường hơ hấp ngun nhân khởi phát Ngồi suy tim cấp nhồi máu tim cấp ngun nhân gây tình trạng khó thở bệnh nhân 3) Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên can thiệp đặt stent đầu - Bệnh kèm: THA, COPD - Biến chứng: Suy tim cấp, suy thận cấp nghi thuốc cản quang, rối loạn điện giải VII) Điều trị: 1) Nguyên tắc: Nghỉ ngơi vận động nhẹ giường Giảm táo bón chống gắng sức Ăn thức ăn lỏng dễ tiêu kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch Bổ sung nước đường uống 1.500ml Dự phòng tắt mạch sau đặt stent liệu pháp kháng tiểu cầu kép năm, thuốc chống đông ngày, kháng sinh tuần Tiếp tục điều trị trì Nitrat bệnh nhân Duy trì LDL mục tiêu 1.8 nhóm statin Kiểm sốt huyết áp nên thay UCMC Dự phòng loét dày PPI Bù K+ theo đường uống Kháng sinh theo đường uống ưu tiên thấm qua đường tiết niệu, không ảnh hưởng chức thận 2) Điều trị cụ thể: Theo dõi mạch, to, Huyết áp monitoring Getmoxi 0,4g x 01 chai CTM XX g/p 8h( ngày) Ceftriaxone 1gx lọ TMC chia 8h- 16h( ngày) Esonix 40mg x 01 lọ TMC 20h (nên dùng buổi tối) Pfertzel 75mg/75mg x 01 viên uống 8h sau ăn trưa Nitromint 2,6mg x 01 viên uống 8h Vastarel Rosuvastatin 20mg x 01 viên uống 20h Vitamin nhóm B, C, Omega VIII) TIÊN LƯỢNG: 1) Gần: Trung bình Tốt: + đặt stent TIMI : đ + EF tăng sau đặt Suy thận cấp thuốc, bệnh nhân ăn uống 2) Xa: Nặng Tuổi cao, Có nhiều biến chứng xảy sau đặt stent IX) DỰ PHÒNG: Bỏ thuốc -