bệnh án nhồi máu cơ tim cấp điển hình bệnh nhân nam trẻ tuổi có tiền sử tim mạch đưa ra hình ảnh khách quan cvsahcfuwqebd,asb,dilwauefnf eiw;fjLQWODEWNFUFBEFYRWBKW.DLDU;qư.dniwuerfkjewrho;erewlfkn,;IHDEBFIAWJJFNAWIUEFHKW;ERH;EWO
CA LÂM SÀNG KHOA NỘI TIM MẠCH I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: VŨ VĂN HẠNH Tuổi: 53 Địa chỉ: Phường Lĩnh Nam, Quận Hoàng Mai, TP Hà Nội Nghề nghiệp: Kinh doanh Ngày vào viện : 20 ngày 23/12/2019 II HỎI BỆNH Lí vào viện: Đau ngực trái thứ 2 Bệnh sử: Khoảng trước vào viện bệnh nhân xuất đau ngực trái, đau dội thắt bóp nghẹt, đau xuất sau bệnh nhân làm về, đau liên tục, đau không lan, kèm theo bệnh nhân vã mồ hôi, cảm giác khơng thở được, hụt hơi, hoa mắt, chóng mặt, không nôn, không sốt, không ho, đại tiểu tiện bình thường nhà chưa điều trị đưa vào bệnh viện TW QĐ 108 chẩn đoán Nhồi máu tim cấp xử trí đặt stent mạch vành vành phải, chống kết tập tiểu cầu, chống đông, giảm đau, kiểm soát mỡ máu Hiện ngày thứ sau can thiệp bệnh nhân khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng nơn, khơng sốt, khơng ho, ăn ngủ đại tiểu tiện bình thường II HỎI BỆNH Tiền sử: • Đái tháo đường typ phát cách tháng điều trị thường xuyên • Hút thuốc nhiều năm III, KHÁM BỆNH Toàn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Khơng phù khơng xuất huyết da • Tuyến giáp khơng to • Hạch ngoại vi khơng sờ thấy • Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 80l/p HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20L/p Nhiệt độ: 36,5 độ III, KHÁM BỆNH Tuần hồn: • Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở • Mỏm tim đập KLS V đường đòn trái • T1, T2 rõ đều, khơng nghe thấy tiếng tim bất thường • Mạch bắt rõ bên 80ck/p • Hơ hấp Lơng ngực cân đối di động theo nhịp thở • RRPN rõ, phổi khơng ran Tiêu hóa: • Bụng cân đối di động theo nhịp thở • Bụng mềm khơng chướng, khơng có điểm đau khu trú • Gan lách không sờ thấy III, KHÁM BỆNH Tiết niệu • Hố thận bên không đầy • Bập bềnh thận (-), chạm thận (-) • Điểm đau niệu quản khơng đau Thần kinh: • Khơng dấu hiệu thần kinh khu trú • Hội chứng não, màng não (-) Các quan khác: Chưa phát bệnh lí IV CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu: 23/12 HC 5,4 T/L HGB 156 g/l HCT 0.476 BC 10.36 G/l NEU 42.7% LYM 42.4% TC 355 G/l IV CẬN LÂM SÀNG Hóa sinh máu: Glucose( mmol/l) Ure ( mmol/l) Creatinin Na /K / Cl Ca TP Troponin Hs CK- MB CK NT pro- BNP Cho TP/ Tri HDL-C/ LDL-C AST/ ALT 23/12 9.48 5.87 121 138/3.2/104 2.31 0.024 2.63 198 23/12 sau 11.77 75 138/4/ 104 6.47 300 61.70 6.16/ 2.85 0.95/ 4.28 22/54 24/12 5.31 4.68 37.25 IV CẬN LÂM SÀNG Điện tim: Trước can thiệp: ST chênh lên DII, DIII aVF, chênh xuống aVL, DI, V2, V3 IV CẬN LÂM SÀNG • Sau can thiệp IV CẬN LÂM SÀNG • Siêu âm tim: 23/12: giảm vận động thành sau Chức tâm thu thất trái giảm EF: 37% Hở nhẹ van 24/12: chức tâm thu thất trái bình thường Khơng tăng áp lực động mạch phổi V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 53 tuổi tiền sử đái tháo đường typ điều trị thường xuyên, hút thuốc nhiều năm vào viện lý đau ngực trái thứ Qua hỏi khám thấy: Hội chứng vành cấp: • Đau ngực trái, đau dội thắt bóp nghẹt, đau xuất sau bệnh nhân làm về, đau liên tục, đau không lan, vã mồ hơi, cảm giác khơng thở được, hụt • ECG:ST chênh lên DII, DIII aVF, chênh xuống aVL, DI, V2, V3 • Troponin Hs: 0.024 ng/ml làm lại sau 6.47 ng/ml • CK-MB: 2.63 ng/ml làm lại 300 ng/ml • Pro- BNP: 61.7 ng/ml • Siêu âm tim:giảm vận động thành sau Chức tâm thu thất trái giảm EF: 37% V CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH • Nhồi máu tim cấp ST chệnh lên thành sau thứ đặt stent động mạch vành phải/ Đái tháo đường typ VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ • • • • Chống đông Chống kết tập tiểu cầu Kiểm soát mỡ máu Kiểm soát đường huyết