Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I HÀNH CHÍNH 1) Họ tên: TRẦN T H 2) Tuổi: 73 3) Giới tính: Nữ 4) Nghề nghiệp: Mất sức lao động 5) Địa chỉ: 6) Ngày vào viện: 21h20 - Ngày 19/03/2018 7) Ngày làm bệnh án:8h - Ngày 27/03/2018 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau gan bàn chân trái sốt Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 10 năm không điều trị Cách năm bệnh nhân bị sưng đau, loét ngón chân cái, chảy mủ, có mùi hôi điều trị bệnh viện Đại học Y Dược với chẩn đoán Bàn chân đái tháo đường phẫu thuật tháo khớp bàn ngón chân trái Sau bệnh nhân khơng điều trị nhà Cách ngày nhập 10 ngày bệnh nhân thấy sưng nóng đỏ đau gan lịng bàn chân trái, lt, chảy dịch ít, khơng mùi Chiều ngày nhập viện bệnh nhân thấy gan bàn chân trái đau nhiều hơn, chảy dịch có mùi sốt khơng rõ nhiệt độ, không rét run, không kèm đau đầu, không ho, không khạc đàm, không đau bụng, không tiểu buốt, tiểu rắt; khó chịu sau xương ức bệnh nhân khơng nhớ rõ thời gian tính chất khơng điều trị người nhà lo lắng nên đưa vào khoa cấp cứu Bệnh viện Trung Ương H 21h30 19/03 ● Ghi nhận khoa cấp cứu + Mạch 120 lần/phút + Nhiệt độ: 39 độ c + Huyết áp: 80/50 mmHg + Nhịp thở: 24 lần/phút + Thể trạng gầy, da niêm mạc khô ● Các xét nghiệm định: ECG, công thức máu, G mao mạch, urê, creatinine, điện giải đồ, Procalcitonin, cấy máu, troponin I + Loét phù bàn chân bên + Tim đều, phổi thơng khí rõ ● Chẩn đốn: theo dõi sốc nhiễm trùng/bàn chân đái tháo đường/đái tháo đường type 22h00 19/03 3h 20/03 5h30 8h + HA 80/50mmhg + Tim đều, thơng khí rõ, bụng mềm + Glucose mao mạch 24,9 mmol/l + Paracetamol 1g 1lọ CTM XX giọt/phút + NaCl 0,9% 1500 ml CTM XXX + NaCl 0,9% 1000ml CTM XX giọt/phút + Norepinephrin 4mg * ống vào NaCl 0,9% hòa đủ 40ml SE ml/h + Insulin nhanh * 10 UI TM + ECG : ST chênh xuống từ V3 -V6 ● Xét nghiệm + ECG + CK, CKMB, TnT hs + Huyết áp 90/60 mmHg + Mạch 84 lần/phút + Không đau tức ngực + Norepinephrine 4mg*ống + Hòa với NaCl 0,9% đủ 50 ml SE 4ml/h + + + + + + + + Norepinephrine 4mg 01 ống + Hòa NaCl 0,9% 50 ml SE 4ml/h ● Xét nghiệm + CRP + Bilirubin máu TP,TT + Ure, Creatinin + Đường mao mạch (10h16h-22h-4h) ● Nội tim mạch cho thuốc: + Lovenox ống TDD + Aspirin 81mg viên Huyết áp 90/60 mmHg Mạch 92 lần/phút Nhiệt độ 37 Tần số thở 20 lần/phút Loét hoại tử đầu ngón chân bên Tiếp xúc chậm Mệt ngực, khơng ho, phổi thơng khí rõ, tim ● Hội chẩn khoa nội tim mạch : + Chẩn đoán: TD nhồi máu tim vùng trước/ Đái tháo đường type 2, bàn chân đái tháo đường + + ● + + uống Clopidogrel (Plavix) 75mg viên uống Rosuvastatin (Crestor) 10mg viên uống Đề nghị xét nghiệm: Siêu âm mu bàn chân trái X quang bàn chân trái thẳng, nghiêng ● Hội chẩn ngoại chấn thương + Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm + Bàn chân trái viêm sưng, gan bàn chân trái có ổ abcess kích thước x 5cm sát da + Đỏ sưng ngón 1-5 bàn chân phải + Điều trị ổ abcess gan bàn chân, lọc bàn chân + Thay băng vết thương ngày + Tiên lượng bảo tồn chi thấp ● Chẩn đoán: Abcess gan chân trái/ Bàn chân đái tháo đường/ Shock nhiễm trùng 21/03 8h 22/03 + + + + + + Bệnh tỉnh Huyết áp 100/60 mmHg Nhiệt độ 38,5 Đau vết loét bàn chân trái Không liệt Nước tiểu 2300 ml/24h + Norepinephrine 4mg 01 ống + Hòa NaCl 0,9% 50 ml SE 4ml/h + + + + + + Bệnh tỉnh tiếp xúc chậm Huyết áp 110/60 mmHg Mạch 88 lần/phút Nhiệt độ 38 Nước tiểu 1500ml/ 24h Vết loét bàn chân trái dịch rỉ + Norepinephrine 4mg 01 ống + Hòa NaCl 0,9% 50 ml SE 4ml/h ● Xét nghiệm: + Công thức máu + Điện giải đồ + Creatinin máu 23/3 22h 23/3 24/03 8h 22h 25/03 7h + + + + + Bệnh tỉnh Huyết áp 90/60 mmHg Mạch 88 lần/phút Nhiệt độ 39 Vết loét bàn chân trái cịn dịch rỉ + Norepinephrine mg 01 ống + Hòa NaCl 0,9% 50 ml SE 4ml/h + Paracetamol 1g lọ TMC XX giọt/phút + Thay băng vết thương + Plasma tươi đông lạnh đơn vị TC XX giọt/h + Glucose mao mạch 4,0 mmol/L + Dung dịch glucose 5% 500ml TMC XXX giọt/ phút + + + + + + + Bệnh tỉnh Mạch 88 lần/phút Nhiệt độ 37,5 Huyết áp 100/60 mmHg Nước tiêu 2100 ml/24h Không đau ngực Vết loét chân trái không đau ● Xét nghiệm: CK, CKMB, TnT hs, siêu âm tim, glucose mao mạch + Cấy mủ bàn chân trái ● Norepinephrine 4mg 01 ống + hòa NaCl 0,9% 50 ml SE 2ml/h + Bệnh tỉnh, Glasgow 15 điểm + Khơng có dấu thần kinh khu trú + Glucose mao mạch 3,5 mmol/L + Dung dịch Glucose 5% 01 chai 500ml TMC XX giọt/phút + Huyết động ổn + Tạm ngưng Norepinephrine 8h30 19h 26/03 8h + + + + Mạch 85 lần/phút Nhiệt độ 38 Huyết áp 110/70 mmHg Vết loét chân trái rỉ dịch + Thay băng vết thương ● Chuyển đến khoa Nội tiết Thần kinh Hô hấp ● Ghi nhận: + Bệnh tỉnh táo + Mạch 90 lần/phút + Huyết áp 100/60 mmHg + Nhiệt độ 37,5 + Da niêm mạc nhạt chảy dịch bàn chân + Phù tím mu bàn chân trái, chân trái loét, hoại tử + Mạch mu, chày sau khó bắt bên + Chân trái lạnh, chân phải ấm + Đau nhức nhiều chân + Khơng đau ngực khó thở + Tim rõ, phổi thơng khí rõ + T1, T2 nghe rõ + Thổi tâm thu 3/6 mỏm + Bụng mềm ● Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết/ Bàn chân đái tháo đường/ Đái tháo đường type 2/ Nhồi máu tim bán cấp ● Xét nghiệm: + Công thức máu, CRP, albumin + Glucose mao mạch + Siêu âm Doppler động mạch chi + Siêu âm tim + 10 thông số nước tiểu + CK, CKMB, TnT hs + Glucose mao mạch 5,1 mmol/L + Thay băng vết thương + Cấy dịch mủ bên chân trái + Glucose mao mạch: ● Xét nghiệm: + Siêu âm tim Doppler ● Mời cấp cứu-can thiệp xét chụp động mạch vành 11h 8,6 mmol/L 18h 7,4 mmol/L ● + + + + + + + ● ● + ● + Hội chẩn nội tim mạch: Bệnh tỉnh Huyết áp 100/60 mmHg Mạch 85 lần/phút Tim rõ Mạch chi yếu TnT hs 0,331 ng/mL ECG: Nhịp xoang T âm V1-V3 Chẩn đoán: Đái tháo đường type 2/ Bàn chân đái tháo đường/ Nhồi máu tim bán cấp Hội chẩn ngoại chấn thương: Vết thương nhiễm trùng chân Chẩn đoán: Vết thương nhiễm trùng chân/ Bàn chân đái tháo đường/ Đái tháo đường type Đề nghị chuyên khoa ngoại chấn thương tổng quát điều trị tiếp kiểm soát glucose máu có kết chụp mạch Glucose mao mạch 19/03-20/03/2018 Glucose mao mạch 21/03-22/03/2018 Glucose mao mạch 25/03/2018 Ngày 21h20 19/03 23h35 19/03 20/0321/03 22/0325/03 Huyết áp 80/50 90/60 90/60 110/60 Điều trị: Thuốc điều trị/ Thời gian NaCl 0,9% 500ml chai 19 / 20/321 /3 22 /3 23 /3 24 /325 / 26 /3 27 /3 28 / 29 / 30 / 31 / 3 3 3 Kcl 10% ống 2 2 2 2 2 1 1 1 Basultam (cefoperazone+s ulbactam) 2g TM 3 3 3 3 3 3 Ciprofloxacine 200mg CTM 2 2 2 2 2 2 Naprazole 20 mg TM (Rabeprazol) 1 1 1 Thở O2 l / p h 4 4 4 Sindazol 0,5g*lọ CTM XX giọt/phút (Tinidazol) 2 2 2 2 2 1 1 2 2 Plavix 75mg (Clopidogrel) *viên uống 1 Aspirin 81mg 1 Crestor 10mg viên uống(Rosuvasta tin) 1 Metronidazol CTM XX giọt/phút Diamicron 60mg * viên uống (Gliclazide) Lovenox 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (Enoxaparine) 4000 UI TDD 23h35 7,2 mmol/L Ngày 20/03 21/03 22/03 25/03 4h 11,2 9,7 6,2 4,7 10h 11,3 7,5 10,9 9,2 16h 10,5 8,7 9,5 5,4 22h 8,6 12,7 7,3 4,0 12 X quang bàn chân trái Có ổ tiêu xương giảm độ cản quang đầu xa xương bàn chân 3,4,5 bàn chân trái, chưa phá hủy màng xương, khơng có phản ứng màng xương, không xâm lấn mô mềm xung quanh VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện lý đau gan bàn chân trái sốt có tiền sử phát đái tháo đường cách 10 năm, tháo khớp bàn ngón ngón bàn chân trái cách năm qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút bệnh nhân có hội chứng, dấu chứng sau: Sốc nhiễm trùng + Sốt cao 39 độ C, mạch 120 lần/phút, huyết áp: 80/50 mmHg, nhịp thở: 24 lần/phút + CRP (20/03) 404,4 mg/L + Lactate (20/03) 2,1 mmol/L Ngày 19/03 20/03 22/0 Creatini n 111 71 79 + Tiêu điểm nhiễm trùng: Bàn chân: Nóng đỏ đau gan lịng bàn chân trái, lt nơng, chảy dịch ít, không mùi Hội chứng vành cấp + Cảm giác khó chịu sau xương ức + ECG ST chênh xuống ngang chuyển đạo V3-V6 Ngày 20/03 24/03 CKMB 19,68 2,33 Troponin T hs 0,456 0,331 Hội chứng tăng glucose máu 19/03 22h00 23h35 24,9 mmol/L 7,2 mmol/L Thời gian 20/03 21/03 22/03 25/03 4h 11,2 9,7 6,2 4,7 10h 11,3 7,5 10,9 9,2 16h 10,5 8,7 9,5 5,4 22h 8,6 12,7 7,3 4,0 Dấu chứng viêm xương tủy xương + Phù nề mặt mu chân trái + Có ổ tiêu xương giảm độ cản quang đầu xa xương bàn chân 3,4,5 bàn chân trái, chưa phá hủy màng xương, khơng có phản ứng màng xương, không xâm lấn mô mềm xung quanh Bàn chân người đái tháo đường + Mạch mu chân bắt yếu, mạch chày sau bên phải bắt yếu, mạch chày sau bên trái không bắt + Lạnh chi bên trái + Bàn chân trái: ● Tháo khớp bàn ngón + + + + + + + ● Có ổ tổn thương sâu tổn thương cân gan chân đến lớp cơ, chưa tới xương; bờ đều, khơng mùi, khơng có mủ, khơng chảy máu, khô; mô mềm xung quanh không sưng, không phù nề Bàn chân phải: ● Có ổ loét đầu ngón chân 3: ổ lt nơng,nhỏ , khơ, khơng có mùi, khơng chảy mủ, khơng chảy máu; mơ mềm xung quanh không sưng, không phù nề Dị cảm gan bàn chân Cảm giác nông: Cảm giác xúc giác thô sơ: giảm gan bàn chân Cảm giác đau: giảm gan bàn chân Phản xạ gân gót: khơng khảo sát Banbinski (-) bên Mono-filament 3/10 (T) 6/10 (P) Hội chứng hở van + Thổi tâm thu 3/6 mỏm tim lan nách + Siêu âm tim có im=2/4 Dấu chứng có giá trị Siêu âm tim + IA/ia=2,5/4 + EF=40% ● Chẩn đoán sơ bộ: Shock nhiễm trùng/ Nhồi máu tim/ Đái tháo đường type 2/ Bàn chân đái tháo đường/ Hở van lá/ Hở van động mạch chủ Biện luận a) Về chẩn đoán Sốc nhiễm trùng huyết bệnh nhân: Bệnh nhân vào khoa cấp cứu với ghi nhận loét phù bàn chân hai bên kèm sốt cao 39 độ C, mạch 120 lần/phút, huyết áp: 80/50 mmHg, nhịp thở: 24 lần/phút Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3) Sử dụng thang điểm qSOFA nhanh giường bệnh để tầm soát khả nhiễm trùng huyết bệnh nhân Bệnh nhân có qSOFA=2 Thang điểm SOFA nhanh (qSOFA) + Tần số thở ≥ 22 lần/phút + Thay đổi trạng thái tinh thần + Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg Do tiến hành đánh giá theo thang điểm SOFA Thang điểm SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) Điểm SOFA Hô hấp PaO2/FiO2 ≥ 400 < 400 < 300 Đông máu Tiểu cầu (103/ mm3) ≥ 150 < 150 < 100 > 50 < 20 Gan Bilirubin (mg/dl) < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0 < 200 có hỗ trợ hơ hấp < 100 có hỗ trợ hơ hấp
Ngày đăng: 10/06/2023, 15:22
Xem thêm:
