Bệnh án nhồi máu cơ tim st chênh lên giai đoạn tối cấp thành trước và thành bên đã can thiệp đặt stent đoạn lcx, biến chứng rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh kèm tha nguyên phát độ 1, giai đoạn 3, nguy cơ rất cao

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI TIM MẠCH I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: NTH Tuổi: 64 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 17h32 ngày 5/6/2019 Ngày làm bệnh án: 8h00 ngày 8/6/2019 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau ngực Quá trình bệnh lý: Tháng 2/2019, bệnh nhân xuất đau ngực lần đầu, sau gắng sức, đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, kéo dài 5-10s, bệnh nhân nhập viện BV TW H, đo ECG siêu âm tim,…, không phát bất thường Bệnh nhân viện không điều trị Tháng 4/2019, bệnh nhân lên đau ngực nhiều hơn, có khám phòng khám tư ECG siêu âm tim không phát bất thường Từ tháng 4/2019 đến nay, thường xuyên lên đau ngực sau gắng sức với tần số tăng dần, thời gian kéo dài (70 % INR Thời gian Thromboplastin hoạt hóa phần APTT (TCK TCA) 25,4 30-42 Giây Tỷ APTT bệnh/chứng 0,81 Định lượng Fibrinogen 3,8 1,5-4,5 g/L Số lượng tiểu cầu 308 150-450 M/L Độ tập trung tiểu cầu Bình thường Bình thường Co cục máu Co hoàn toàn Co hoàn toàn Kết luận: CHỨC NĂNG ĐƠNG MÁU BÌNH THƯỜNG Men tim: 5/6 18h33 CK CKMB hs-Troponin T 0,335 5/6 22h31 235 22,34 0,445 6/6 13h47 363 43,31 0,500 Đơn vị U/L ng/ml ng/ml Miễn dịch: HbsAg (-) Điện giải đồ: K+ Na+ Cl- 5/6 18h33 3,61 132,2 96,0 5/6 22h31 3.40 132,2 95,3 6/6 13h47 3.61 134 96,7 Đơn vị mmol/l mmol/l mmol/l Điện tâm đồ: 5/6 17h32 5/6 21h16 Nhịp xoang: 80l/p, trục trung gian, ST chênh lên DI, aVL ( soi gương aVR), V2-V6, chưa có sóng Q Nhịp xoang: 87l/p, trục trung gian, ST chênh lên DI, aVL, V4-V6 7.1 ECG lúc 17h32ph ngày 5/6/2019: 7.2 Kết đo ECG 21h16ph ngày 5/6 ( sau can thiệp): Chụp mạch vành: - Động mạch liên thất trước hẹp 95% kéo dài từ đầu DI-DIII, kính nhỏ - Hẹp động mạch mũ 99% cuối DI - Hẹp động mạch vành phải xơ vữa rải rác, tắc mạn tính nhánh sau dưới, nhận bàng hệ tự thân, LAD Siêu âm tim (6/6/2019): - Giảm chức tâm thu thất trái,EF đo theo phương pháp Simpson = 40% - Vơ động vách mỏm VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi vào viện đau ngực, tiền sử Viêm dày HP (+) điều trị Qua thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, chúng em rút hội chứng dấu chứng sau:  Hội chứng vành cấp: - Cơn đau thắt ngực: đau ngực đột ngột,không liên quan gắng sức, đau sau xương ức, lan lên vai trái, đau kiểu bóp nghẹt, đau kéo dài lớn 1h, nghỉ ngơi không giảm đau - Men tim tăng: CK: 363 U/L CKMB: 43,3 ng/ml hs-Troponin T: 0,5 ng/ml - ECG có ST chênh lên D1, aVL, V2-V6 - Siêu âm Doppler(sau can thiệp) ghi nhận: EF= 40%, vô động vách mỏm  Dấu chứng hẹp động mạch vành: - Động mạch liên thất trước hẹp 95% kéo dài từ đầu DI-DIII, kính nhỏ - Hẹp động mạch mũ 99% cuối DI - Hẹp động mạch vành phải xơ vữa rải rác, tắc mạn tính nhánh sau dưới, nhận bàng hệ tự thân, LAD  Tăng huyết áp: - Huyết áp lúc vào viện : 150/80 mmHg - Huyết áp sau can thiệp (20h30ph 5/6/2019): 150/70 mmHg - Huyết áp ( 22h ngày 5/6): 140/90 mmHg  Hội chứng hủy hoại tế bào gan: - SGOT: 50,2 U/L - SGPT: 61,8 U/L  Dấu chứng rối loạn Lipid máu: - Cholesterol TP: 5,37 mmol/l - Cholesterol LDL: 4.16 mmol/l  Dấu chứng có giá trị: - Bệnh nhân can thiệp vành bằng stent có thuốc đoạn hẹp 99% của LCx b Chẩn đoán giai đoạn: - Đặc điểm bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau ngực không ổn định, đau khởi phát lúc 17h 05/06/2019 chuyển vào khoa cấp cứu lúc 17h30 ngày Kết ECG cấp cứu có thay đổi của ST chênh lên vùng thành trước thành bên, chưa có sóng Q nên bệnh nhân có nhồi máu tim giai đoạn tối cấp c Vị trí vùng nhồi máu: Ở bệnh nhân có: - ECG có ST chênh lên DI, aVL, V2 - V6 - Siêu âm tim có vơ động vách mỏm - Chụp động mạch vành có kết động mạch liên thất trước hẹp 95% DI-DIII, động mạch mũ hẹp 99% đoạn cuối DI  Nên bệnh nhân cótình trạng nhồi máu tim thành trước thành bên d Biến chứng: Biến chứng giai đoạn cấp STEMI:Trên bệnh nhân bị nhồi máu tim giai đoạn cấp cần nghĩ đến biến chứng suy tim cấp, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, rối loạn chức tâm thu thất trái, biến chứng học,… theo trình tự thời gian sau  Suy tim cấp: Bệnh nhân vào viện có tri giác ổn, khơng có biểu rối loạn huyết động, bệnh nhân khơng khó thở, khơng có biểu ứ dịch (phổi bên không nghe rales, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan tĩnh mach cổ (-),.), chưa phát dấu hiệu giảm tưới máu( lạnh tứ chi, thiểu niệu, rối loạn tri giác, huyết áp tụt, ) nên em chưa nghĩ tới biến chứng suy tim cấp STEMI bệnh nhân  Rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền: Bệnh nhân lâm sàng không hồi hộp đánh trống ngực, tim đều, mạch quay bắt rõ trùng với nhịp tim, điện tâm đồ chưa phát bất thường RLN, RLDT nên em chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân  Biến chứng học: Sau tái thông động mạch vành, qua kết siêu âm chưa phát biến chứng học (thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, đứt hoàn toàn hay phần cột nhú của van lá, …) bệnh nhân Để theo dõi biến chứng học em đề nghị làm siêu âm tim theo dõi  Rối loạn chức tâm thu thất trái: Bệnh nhân sau can thiệp mạch vành, siêu âm tim có giảm chức tâm thu thất trái EF tính theo simpson 40%, bệnh nhân tiền sử khơng có biểu lâm sàng của suy tim ( khó thở, ho khan, phù, …), lần thăm khám trước chưa phát bất thường cấu trúc tim, lâm sàng lúc thăm khám bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng gợi ý của suy tim, siêu âm tim chưa phát bất thường cấu trúc… nên em nghĩ EF giảm biến chứng rối loạn chức tâm thu thất trái Đây biến chứng hay gặp sau STEMI lâu dài dẫn tới biến chứng suy tim Trên bệnh nhân em đề nghị theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt siêu âm tim qua ngày để đánh giá phục hồi chức thất trái, hoạt động của tim sau can thiệp đánh giá tình trạng suy tim mạn lần tái khám sau Biến chứng sau can thiệp:Bệnh nhân trình can thiệp chưa phát biến chứng bất thường - Sau can thiệp giá trị men tim của bệnh nhân chưa cải thiện nhưngchụp kiểm tra thông tốt dòng chảy đạt TIMI3, bệnh nhân giảm đau ngực, ECG có ST chênh V4-V6 nên em đề nghị xét nghiệm lại men tim (hs-Troponin T) bệnh nhân để đánh giá kết của can thiệp bệnh nhân - Qua thăm khám chỗ, bắt mạch chi rõ, không loạn dưỡng chi, không bầm máu, vết thương không chảy máu, dấu hiệu nhiễm trùng, khơng đau vị trí can thiệp nên em không nghĩ đến biến chứng - Sau can thiệp bệnh nhân cần theo dõi biến chứng Viêm màng tim sau NMCT sớm (48h-96h) Hội chứng Dressler (2-8 tuần) - Bệnh nhân cần theo dõi tổng trạng, tình trạng đau ngực, ECG, men timvà tái khám thường xuyên để đánh giá khả tái hẹp khả nhồi máu tim vị trí khác 2.2 Bệnh gan mỡ khơng rượu: a Chẩn đốn hội chứng chuyển hóa: Bệnh nhân có 2/3 tiêu chí thỏa mãn vòng bụng 103cm, huyết áp tâm thu >= 130 mmHg, bệnh nhân còn có rối loạn Lipid máu, BMI = 23,8 (tiền béo phì theo IDI & WPRO BMI (kg/ m2) _ dành riêng cho người Châu Á) nên em hướng nhiều đến hội chứng chuyển hóa bệnh nhân Em đề nghị làm thêm glucose máu đói để xác định chẩn đốn hội chứng chuyển hóa bệnh nhân b Chẩn đốn NAFLD: Bệnh nhân có hội chứng hủy hoại tế bào gan với men gan tăng nhẹ Lâm sàng khơng có triệu chứng hướng tới bệnh gan mật, cận lâm sàng có HBsAg âm tính , tiền sử thân khơng có bệnh lý gan mật trước đây, kết kiểm tra HBV (-), bệnh nhân khơng có tiền sử sử dụng rượu, thuốc gây tăng men gan nên em nghĩ nhiều tình trạng tăng men gan không bệnh lý xơ gan, viêm gan virus thuốc bệnh nhân, em đề nghị làm anti-HCV để loại trừ Viêm gan C bệnh nhân Sau NMCT bệnh nhân thường có tăng men gan (AST ưu ), nhiên bệnh nhân tăng AST ALT ( xét nghiệm làm lúc vào viện bệnh nhân chưa sử dụng Statin liều tải ) nên em nghi ngờ bệnh nhân có tình trạng tăng men gan từ trước Bệnh nhân khơng có tiền sử uống rượu, men gan tăng nhẹ (gần gấp giá trị bình thường), khả có hội chứng chuyển hóa, rối loạn Lipid máu: cholesterol toàn phần tăng 5,37 mmnol/l, cholesterol LDL tăng 4,16 mmol/l,tỉ SGPT/SGOT >1 Bệnh nhân chưa siêu âm bụng em hướng nhiều tới tình trạng tăng men gan bệnh nhân NAFLD( bệnh gan nhiễm mỡ không rượu ) Đề nghị làm lại men gan siêu âm bụng để đánh giá tình trạng nhiễm mỡ gan bệnh nhân 2.3 Tăng huyết áp: a Chẩn đoán Tăng Huyết Áp: Bệnh nhân chưa có tiền sử tăng huyết áp lần thăm khám trước huyết áp ghi nhận lúc vào viện 150/80 mmHg; huyết áp ghi nhận lúc 2h00 ngày 6/6 140/90 mmHg bệnh nhân có bệnh tim mạch lâm sàng (nhồi máu tim) nên theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 (Khuyến cao Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018)thì chẩn đoán xác định THA bệnh nhân rõ b Phân độ THA: Bệnh nhân có huyết áp lúc thăm khám lần 150/80 mmHg (lúc bệnh nhân chưa sử dụng thuốc) nên phân độ huyết áp bệnh nhân THA độ 1_ Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 (bảng theo Khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018) Bảng 1: Phân độ THA theo mức HA phòng khám (mmHg) c Giai đoạn THA: Ở bệnh nhân chưa có dày thất trái ECG siêu âm tim Bệnh nhân phát tăng huyết áp lần đầu nhiên bệnh nhân có n hồi máu tim nên bệnh nhân em phân giai đoạn Phân giai đoạn THA theo tổ chức y tế giới Giai đoạn Triệu chứng Giai đoạn Bệnh nhân khơng có dấu hiệu tổn thương thực thể Giai đoạn Bệnh nhân có nhât triệu chứng: - Dày thất trái - Hẹp động mạch võng mạc - Protein niệu và/hoặc Creatinin máu tăng nhẹ Giai đoạn Bệnh gây tổn thương quan: - Tim: Suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu tim - Não: Xuất huyết não, bệnh não tăng huyết áp - Mắt: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc - Thận: Suy thận  Giai đoạn THA bệnh nhân giai đoạn d Phân tầng nguy THA:  Bệnh nhân có tăng huyết áp độ có nhồi máu tim nên phân tầng nguy bệnh nhân nguy cao e Biến chứng THA ở bệnh nhân: Bệnh nhân phát THA đợt bệnh này, huyết áp ghi nhận lúc vào viện 150/80 mmHg Qua thăm khám lâm sàng chưa phát biến chứng của tăng huyết áp quan, em đề nghị làm xét nghiệm để tầm soát biến chứng thận ( tổng phân tích nước tiểu,…), mắt (soi đáy mắt), mạch máu ( ABI, siêu âm doppler mạch máu), não Bệnh nhân có nhồi máu tim ST chênh,huyết áp phát lần đầu,tuy nhiên lần vào viện bệnh nhân có NMCT nên em khơng loại trừ khả tăng huyết áp gây nên biến chứng nhồi máu tim bệnh nhân f Nguyên nhân THA ở bệnh nhân: Ở bệnh nhân nữ 64 tuổi, chưa phát bệnh lý bất thường chức năng, cấu trúc thận, bệnh nội tiết, tim mạch hay tiền sử sử dụng thuốc gây THA nên e hướng nhiều nguyên nhân THA bệnh nhân THA nguyên phát 2.4 Điều trị: 2.4.1 Điều trị STEMI : a Đánh giá xử trí lúc bệnh nhân vào viện cấp cứu: Bệnh nhân chẩn đoán STEMI giai đoạn cấp xử trí khoa cấp cứu: - Aspirin 81 mg x viên uống Clopidogrel 75 mg x viên uống Esomeprazole 40 mg x viên uống Enoxaparin 02 ống Ceftriaxone 1g TMC Nitroglycerin xịt lưỡi  Các thuốc định liều lượng thuốc hợp lí Tuy nhiên bệnh nhân - Thở Oxy 3lít/phút ( khơng ghi nhận SpO2) Atorvastatin 10mg x viên uống _ Không phù hợp NMCT bệnh nhân cần liều cao – 80mg Atorvastatin ) b Điều trị can thiệp bệnh nhân: Tiếp cận bệnh nhân STEMI theo ESC 2018, sau: Bệnh nhân làm ECG chẩn đoán nhồi máu tim lúc 17h30ph thời gian làm PCI 19h20ph, thời gian làm PCI sau chẩn đoán > 60 ph => Đã có chậm trễ thực PCI bệnh nhân Bệnh nhân can thiệp DES đoạn hẹp LCx nhiên đoạn hẹp 95% của LAD chưa can thiệp đoạn hẹp mạn tính dài từ DI – DIII nhánh động mạch nhỏ khó để PCI, nguy xảy biến chứng cao Syntax Score II của nhánh LAD bệnh nhân Hiện bệnh nhân điều trị dự phòng bằng thuốc kháng đơng Khi có tình trạng nhồi máu tim tắc nhánh LAD định phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành (CABG) Trong sau can thiệp chưa ghi nhận biến chứng, nhiên cần dự phòng biến chứng xảy sau (huyết khối, tái hẹp mạch vành sau đặt stent, nhiễm trùng,…)