Bệnh án nhiễm trùng chân ống catheter lọc màng bụng, suy thận mạn gđ cuối do bệnh thận đtđ đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, tha độ 1 phân tầng nguy cơ rất cao, bệnh võng mạc đtđ, bệnh thần kinh tự động đtđ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI NỘI THẬN CƠ XƯƠNG KHỚP I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện Ngày làm bệnh án HTT 47 Nam Bộ đội 7h 03/05/2019 20/05/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: ĐAU QUANH VÙNG CHÂN ỐNG Quá trình bệnh lý: Khởi phát cách ngày nhập viện khoảng ngày, bệnh nhân thấy đau khu vực chân ống catheter kèm sưng tấy nhẹ, có rỉ dịch: rỉ dịch hồng, hơi, lẫn mủ vàng Sau đó, đau tăng dần quanh vùng chân ống, đau tăng cử động, hít thở sâu Bệnh nhân không kèm nôn mửa, không rối loạn tiêu hóa, khơng sốt hay chán ăn, dịch lọc , khơng có lợn cợn Bệnh nhân khám định nhập viện theo dõi Mạch: 85 lần/phútch: 85 lần/phútn/phút Ghi nhận lúc vào viện (phòng khám ): Nhiệt: 37t: 37oC Bệnh tỉnh HA: 150/80 mmHg Da niêm mạc nhạt màu Đau quanh vùng chân ống Nhịp thở: 19p thở: 19: 19 Chân ống ướt, sưng, đỏ , rỉ dịch lần/phútn/phút Dịch lọc Tim đều, phổi thơng khí rõ, khơng rales Chẩn đốn lúc vào viện: Viêm chân ống Ngày 16h 13/05/2019 1415/05/2019 16- Ghi nhận K+ 2.5 mmol/l Cịn phù nhiều,giảm đau bụng Tiểu 250ml/24h Khơng khó thở , phổi khơng nghe rale HA 150/80mmHg ;140/80mmHg Phù giảm , giảm đau bụng,chân ống cịn rỉ dịch Xử trí Kali 0,6g x viên uống 19/05/2019 Tiểu # 300ml/24h Khơng khó thở , phổi khơng nghe rale.HA 130/80mmHg 20Phù có giảm (cân nặng giảm kg) HA 130/80 mmHg 23/05/2019 Giảm đau bụng, ấn xung quanh chân ống không thấy đau.Tiểu # 200 ml/24h Theo dõi bệnh phòng: Điều trị bệnh phòng: 13/5 2 14/5 2 15/5 2 16/5 2 Vancomycin 0,5g + NaCl 0,9% 200ml chai CTM XX giọt/ phút Kali 0,6g viên uống (16h-20h) Lasix 20mgx ống TMC (8h16h) Moxacin 1% + 100ml NaCl 2 0,9% chai CTM XX giọt /phút 2 Kidmin 200ml chai CTM XX 1 giọt / phút Ketovital 600mg 6 6 Coveram 10/10 uống 8h-16h 2 Insulin nhanh x TDD 5-5-5 5-5-5 (8h,11h,18h) Dịch thẩm phân 1,5% 3 Dịch thẩm phân 2,5% 1 Dịch thẩm phân 4,25%  Theo dõi lượng dịch vào : đơn vị : Kg 4h 10h 16h Lần Lần Lần 17/5 18/5 19/5 20/5 21/5 22/5 4 2 2 2 2 2 2 5-5-5 5-5-5 5-5-5 5-8-8 8-8-8 8-8-8 3 4 Dịch vào 13/5 1.8 14/5 1.7 15/5 1.8 16/5 1.7 17/5 1.8 18/5 1.8 Dịch 1.7 2.35 1.6 1.75 1.8 Dịch vào 1.7 1.7 1.8 (2.5%) 2.05 1.8 (2.5%) 1.8 (2.5%) 1.9 1.8 (2.5%) Dịch Dịch vào 1.8 (2.5%) 1.6 1.8 1.7 1.8 1.8 (2.5%) (2.5%) (2.5%) 1.8 19/5 20/5 1.8 1.8 (2.5%) (2.5%) 1.95 22/5 (2.5%) 2.1 1.8 (2.5%) 1.8 (2.5%) 1.8 (2.5%) 1.8 (2.5%) 1.9 (2.5%) 2.1 (2.5%) 1.8 (2.5%) 1.9 (4.25 % 22h Lần Dịch dư Dịch Dịch vào 1.9 1.7 1.9 1.7 2.1 1.7 Dịch 1.3 -0.8 1.8 0.3 1.8 0.0 2.06 2.2 2.2 2.1 2.35 2.25 1.8 1.8 1.8 1.8 1.8 (2.5%) (2.5%) (2.5%) (2.5%) (2.5%) (4.25 % 2.2 2.1 2.0 2.2 2.5 0.20 0.4 0.2 0.7 0.4 0.5 III TIỀN SỬ Bản thân - Phát ĐTĐ type cách 12 năm, điều trị thuốc viên không rõ loại + Bắt đầu chuyển sang tiêm Insulin 10UI/ngày lúc 20h kèm thuốc uống cách năm Chuyển sang phác đồ mũi 9-9-9 UI/ngày trước bữa ăn (sáng-trưa-chiều) không kèm thuốc viên từ tháng 10/2018 + Gmm bệnh nhân tự đo nhà lúc 6h sáng thường dao động khoảng mmol/l + Nhiều lần hạ glucose có triệu chứng vã mồ run tay, bệnh nhân ăn bánh vài phút đỡ, chưa có lần nhập viện hạ glucose máu + Xuất cảm giác tê rần hai chân cách 10 năm, chưa có tiền sử loét, hoại tử vùng bàn chân + Xuất mờ mắt, chẩn đoán điều trị bệnh lí võng mạc ĐTĐ cách năm.Tái khám 1th/lần.Tiêm thuốc mũi tiêm/tháng cho mắt + Tháng 10/2018: bệnh nhân bắt đầu có tượng phù mặt, chi dưới, căng bụng, bìu căng to, ho-khó thở, tiểu hơn, nước tiểu nhiều bọt, không lẫn máu-> vào viện TW H chẩn đoán: suy thận giai đoạn 3/ tăng huyết áp -> định điều trị nội khoa.Từ tới có nhiều đợt phù tái diễn + Chưa có tiền sử điều trị thiếu máu + Được tư vấn kiêng ăn thịt đỏ, kiêng ăn mặn, kiêng hoa quả, số loại rau màu xanh ( muống, khoai, mồng tơi, ngót, dền), tái khám tháng/lần - THA phát 10/2018, sau điều trị 1viên/ngày Coveram 5/5mg, HATT dao động từ 140 đến 160 Cách tháng, chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối định lọc màng bụng ngoại trú liên tục Rối loạn tiêu hóa: đợt tiêu chảy ,táo bón xen kẽ Đặt catheter trước bắt đầu lọc màng bụng tuần Được tập huấn cách tự thao tác, thay dịch ngày trước tự thực nhà Bệnh nhân có phịng riêng để thực thay dịch lọc, có rửa tay, sát trùng, đeo trang trước thực Lọc 4l/ngày, lần khoảng 45’, buổi tối trước ngủ bơm dịch lần vào đến sáng xả thay dịch ( 4h30 ,10h,17h,21h) Dùng bịch dịch thẩm phân 2l 1,5 % vào ban ngày, bịch dịch thẩm phân 2l 2,5 % vào buổi tối + Ghi nhận tình trạng cải thiện bệnh nhân: cảm thấy dễ chịu hơn, ăn uống ngon hơn, giảm phù so với trước, tiểu - Hút thuốc lá: 13 gói.năm (đã bỏ 10 năm) - Uống rượu bia ít, khơng rõ lượng (đã bỏ năm) Gia đình: Con bác ruột bị đái tháo đường type biến chứng suy thận, 60 tuổi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI TỒN THÂN - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, khơng sốt - Phù nhiều mặt, chân, tay, GODET (+), phù trắng mềm , ấn lõm, không đau, nặng sáng, giảm ăn nhạt, tăng 10 kg từ phù Nhiệt : 37◦C Nhịp thở : 18 l/p Cân nặng : 62 kg Chiều cao : 156cm - Da niêm mạc hồng hào - Không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - HA lúc nằm 150/80mmHg, đứng 1p 120/80mmHg, 3p 130/80mmHg CƠ QUAN 2.1 Thận - tiết niệu: - Không tiểu buốt, không tiểu rắt - Nước tiểu vàng trong, nhiều bọt, lượng khoảng 200ml/24h ( lượng nước uống vào thể khoảng 200ml/24h ) - Dịch thẩm phân đưa trong, lượng 2,35 l ( dịch vào 1.9l) lúc 16h 20/5/2019 - Khu vực chân ống khô, không chảy dịch , ấn chân ống không đau, có dịch màu vàng thấm băng - Chạm thận, bập bềnh thận khó khảo sát 2.2 Tuần hồn: - Không lặc cách hồi, không đau ngực - Hồi hộp đánh trống ngực -Mạch ngoại biên khó khảo sát, chi ấm, da đầu ngón chân khơ, móng dễ gãy - Nhịp tim nghỉ 98l/p, mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung đòn trái - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng bệnh lý 2.3 Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, chán ăn, khơng nơn, không buồn nôn - Đại tiện thường, phân vàng sệt lần/ngày - Không đau bụng - Bụng căng - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ thấy 2.4 Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, không đau ngực - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở - Rung bình thường, phổi - Phổi thơng khí tốt, khơng nghe rales 2.5 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khám chi dưới: + Tê bì bàn chân + Cảm giác nơng sâu bình thường + Phản xạ gân gót, phản xạ gân xương bánh chè khó khảo sát + Cơ lực chân 5/5 2.6 Mắt - Hiện khơng nhìn mờ 2.7 Các quan khác: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG CÔNG THỨC MÁU (13/05/2019) RBC 4.47 M/L 4.00-5.80 HGB 12.6 g/dL 12.0-7.0 HCT 38.5 % 34.0-51.0 MCV 86.2 fL 85.0-95.0 MCH 28.3 pg 28.0-32.0 MCHC 32.8 g/L 320-360 RDW-C 15.1 % 11.6-14.8 RDW-S 39.4 fL 20-42 WBC 11.62 K/uL 4.00-10.00 NEUT 6.33 K/uL 2.00-7.50 LYMPH 2.92 K/uL 1.50-4.00 MONO 1.22 K/uL 0.00-1.00 EO 0.87 K/uL 0.00-0.50 BASO 0.28 K/uL 0.00-0.20 NEUT% 54.5 % 40.0-80.0 LYMPH% 25.1 % 10.0-50.0 MONO% 10.5 % 0.00-12.0 EO% 7.5 % 0.00-7.5 BASO% 2.4 % 0.00-2.5 PLT 322 109/L 150-450 PDW 37.1 MPV 8.2 fL 6.0-9.0 Mmol/l NL: 4.1-5.9 SINH HÓA MÁU (13/05 /2019) Glucose 1.3 (có định ktra lại) Định lượng Urea Định lượng Creatinine Uric acid 16.0 Mmol/l NL 2.8-8.0 358 Umol/l Nam 60-110 394 Umol/L Nam 202-422 Cholesterol 4.77 Mmol/l 3.6-5.18 Triglycerid 0.4 Mmol/l 0.8-1.7 Mmol/l >0.9 g/L NL 66-83 Mmol/l NL 2.15-2.5 HDL2.14 Cholesterol Định lượng 66 protein Calci toàn 2.02 phần ĐIỆN GIẢI ĐỒ 13/05 15/05 Na+ 133 134 Mmol/l 135-145 K+ 2.5 3.2 Mmol/l 3.5-5.0 Chloride 93 98 Mmol/l 97-111 ĐỊNH LƯỢNG GLUCOSE (14/05/2019) 6.4 mmol/l KẾT QUẢ DỊCH CHÂN ỐNG (13/05/2019) Tính chất dịch : Dịch Tế bào : 02 TB/ mm3 SINH HÓA MÁU (15/05/2019) Định lượng CRP HCO3- 20.5 mg/L 0-8 27.6 Mmol/l 22-30 KẾT QUẢ DỊCH THẨM PHÂN (17/05/2019) Tính chất dịch : Dịch Tế bào : 02 TB/ mm3 KẾT QUẢ CẤY DỊCH CHÂN ỐNG (19/05/2019) Vi trùng : Staphylococcus aureus MRSA Kháng sinh (Augmentin) (Tazocin) Cefoxitine Ceftriazone Imipenem Keropenem Vancomycin Gentamycin Erythromycin Clindamycin Chloramphenicol Tetracyclin Ciprofloxacin Co-trimoxazoll Dương tính Nhạy Trung gian Kháng R R R R R R S R R R S R R S Gmm giường: đơn vị mmol/l Gmm 6h 11h 18h 15/5 10.8 11 5.4 16/5 10 10 TSNT Glu (+++) S.G 1.015 Ery (++) p.H 6.0 Pro (+++) Bili (-) 11 Đốt nước tiểu : Đục 17/5 13.5 14.5 12.8 18/5 14.7 16.3 11.4 Keto (-) Uro (-) Leuco (-) 19/5 14.2 9.2 13.5 20/5 13.7 13.1 Nitrit (-) VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 47 tuổi, có tiền sử đái tháo đường type cách 12 năm có điều trị thường xuyên( điều trị với phác đồ mũi insulin nhanh 9-9-9 UI/ ngày trước bữa ăn chính), bệnh lý võng mạc đái tháo đường cách năm có tái khám điều trị thuốc tiêm lần/ tháng, bệnh thận đái tháo đường tăng huyết áp cách tháng, định lọc màng bụng cách tháng Nay vào viện đau vùng chân ống catheter kèm sưng tấy nhẹ, có rỉ dịch màu hồng lẫn mủ, hôi Qua thăm khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, chúng em rút hội chứng dấu chứng sau: a.Hội chứng nhiễm trùng tiêu điểm chân ống catheter lọc màng bụng: - Mệt mỏi, chán ăn Đau, sưng, đỏ vùng chân ống, có rỉ dịch màu hồng lẫn mủ vàng đục, mùi hôi CTM: WBC: 11,62 K/uL CRP: 20,5 mg/L Cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ kết MRSA(+) b Hội chứng tăng ure máu - Chán ăn,đầy bụng CLS : Ure: 16mmol/L Creatinine: 358umol/L  MLCT: CKD-EPI: 16,45mL/ phút/1.73m2 c Dấu chứng phù toàn, mức độ nặng - Phù mắt, mặt, tay, chân Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, nặng lên vào sáng sớm, giảm vào chiều tối, ăn nhạt Tăng 10kg (19%) d Hội chứng tăng huyết áp -Tiên sử phát tăng huyết áp cách tháng -Huyết áp lúc vào viện 150/80 mmHg, lúc thăm khám 150/80mmHg -Đang điều trị thường xuyên bệnh phòng với Coveram 10mg/10mg, Furosemid 20mg/2ml e Hội chứng tăng glucose máu - Tiền sử phát đái tháo đường type cách 12 năm , điều trị với Insulin nhanh Aspart mũi / ngày trước bữa ăn Glucose mao mạch trước ăn dao động từ 10mmol/L – 16 mmol/L f Hội chứng nước tiểu: - Tiểu ít, lượng # 200ml/24h - Nhiều bọt 10TSNT: Glucose +++, Ery ++, Pro +++ Đốt nước tiểu : đục g Dấu chứng lọc màng bụng: - Bắt đầu lọc màng bụng cách tháng Đặt Catheter trước bắt đầu lọc tuần Được tập huấn cách tự thao tác thay dịch ngày trước thực nhà Bệnh nhân có phịng riêng để thực thay dịch lọc Có rửa tay, sát trùng , đeo trang trước thực Lọc lần/ ngày, lần khoảng 45 phút vào thời điểm 4h30, 10h, 17h, 22h Trước dùng túi dịch thẩm phân phúc mạc , bịch 2l 2,5% ban ngày, bịch 2l 1,5% vào buổi tối Ghi nhận tình trạng cải thiện sau lọc: dễ chịu, ăn uống ngon hơn, giảm phù so với trước h Dấu chứng tổn thương mạch máu, thần kinh tự động: + cách năm bệnh nhân chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường + cách tháng chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường + Cảm giác tê rần, châm chích bàn chân, giảm phản xạ gân gót,da đầu ngón chân khơ, móng dễ gãy Tuy nhiên cảm giác nơng, sâu bình thường +Hồi hộp đánh trống ngực, hạ huyết áp tư thế: lúc nằm: 150/80 mmHg, lúc đứng dậy phút 120/80 mmHg, sau phút: 130/80 mmHg +Rối loạn tiêu hóa: đợt tiêu chảy, táo bón xen kẽ Chẩn đốn sơ : Nhiễm trùng chân ống catheter lọc màng bụng/ Đái tháo đường type Biến chứng: Bệnh thận đái tháo đường/Tăng huyết áp/ Bệnh võng mạc đái tháo đường Biện luận a Chẩn đoán xác định - Về chẩn đoán đái tháo đường Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường type cách 12 năm lần tình cờ khám, bệnh nhân định điều trị thuốc uống năm nay, sau chuyển sang thuốc tiêm insulin năm nên chẩn đoán đái tháo đường type rõ - Về chẩn đốn suy thận Bệnh nhân có hội chứng tăng ure máu với mệt mỏi, ăn ngon , đầy bụng, tăng huyết áp, Ure máu = 16mmol/l, Creatinin =358umol/l, MLCT: CKD-EPI: 16,45mL/ phút/1.73m2; kèm theo dấu chứng phù, phù mắt, mặt, tay, chân, phù trắng mềm ấn lõm, không đau, nghỉ ngơi không hết phù nên hướng đến nguyên nhân phù thận Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn vào tháng 10/2018, định điều trị nội khoa không rõ Sau tái khám cách tháng chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối định lọc màng bụng Nên chẩn đoán xác định suy thận mạn giai đoạn cuối bệnh nhân Về nguyên nhân suy thận, bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type 12 năm, phụ thuộc insulin, chẩn đoán bệnh lý võng mạc đái tháo đường năm nên suy thận bệnh nhân 95% bệnh thận đái tháo đường mà khơng cần sinh thiết thận để khẳng định chẩn đốn.Nên hướng đến suy thận mạn giai đoạn cuối bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường - Về tình trạng nhiễm trùng chân ống :Hiện suy thận bệnh nhân điều trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú, bệnh nhân xuất đau bụng khu vực quanh chân ống kèm chảy dịch hồng lẫn mủ vàng, hôi, sưng đỏ vùng chân ống Các triệu chứng kéo dài ngày, hội chứng nhiễm trùng khơng rầm rộ, khơng sốt, khơng đau lan tồn bụng, khơng có rối loạn tiêu hóa, khơng nơn, ăn uống Bệnh nhân theo dõi dịch thẩm phân nhà khơng ghi nhận dịch đục hay bất thường Vào viện không ghi nhận phản ứng thành bụng (+), xét nghiệm bệnh phòng dịch thẩm phân trong, 02 tế bào/ mm3 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ” Cẩm nang lọc màng bụng 2015 Bộ Y tế” có tiêu chuẩn sau : + Dịch lọc đục + Đau bụng + Bạch cầu dịch lọc >100 /mm3 bạch cầu đa nhân trung tính lớn 50% + Có vi khuẩn dịch lọc nhuộm gram cấy Trên bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đốn Do tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân nghĩ nhiều tới nhiễm khuẩn chân ống catheter Bệnh nhân có địa tháo đường dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo tự lọc màng bụng nhà địi hỏi thao tác vơ khuẩn cao Hơn nữa, tháng bệnh nhân tự lọc nhà nên yếu tố góp phần gây nên biễn chứng nhiễm khuẩn chân ống bệnh nhân Tuy nhiên phải dự phòng biến chứng viêm phúc mạc bệnh nhân cách điều trị kháng sinh mạnh sớm b.Về biến chứng khác đái tháo đường: + Biến chứng võng mạc: bệnh nhân phát bệnh lý võng mạc đái tháo đừịng năm có điều trị thuốc tiêm tháng/ lần tái khám thường xuyên Hiện triệu chứng nhìn mờ bệnh nhân đựơc cải thiện Vì tiếp tục theo dõi điều trị thường xuyên + Biến chứng hệ thần kinh tự động : bênh nhân có triệu chứng quan tim mạch hồi hộp đánh trống ngực, hạ huyết áp tư đứng từ 150/80mmHg lúc nằm; lúc đứng phút 120/80 mmHg, sau 3p 130/80 mmHg, tiêu hóa rối loạn đại tiện, đợt táo bón tiêu chảy xen kẽ + Biến chứng bàn chân đái tháo đường : tê rần bàn chân, giảm phản xạ gân gót Tuy nhiên cảm giác nơng sâu bình thường.Do cần theo dõi, đánh giá tồn diện biến chứng bàn chân lần/năm để phát sớm + Biến chứng mạch máu ngoại vi: bệnh nhân khơng có lặc cách hồi, mạch mu chân, chày sau khó khảo sát, da đầu ngón chân khơ ,móng dễ gãy ,tuy nhiên chi ấm Bệnh nhân tình trạng phù chi nặng nên mạch khó khảo sát phù Em chưa loại trừ biến chứng tổn thương mạch máu thời gian mắc đái tháo đường dài có nhiều biến chứng khác nên em đề nghị siêu âm Doppler động mạch chi để đánh giá + Biến chứng bệnh mạch vành: bệnh nhân chưa có tiền sử đau thắt ngực nhiên em đề nghị đo ECG,siêu âm tim để kiểm tra theo dõi c Về tăng huyết áp: + Chẩn đoán xác định :Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vào 10/2018 điều trị thường xuyên 1v/ngày Coveram 5/5mg Huyết áp ghi nhận lúc vào viện 150/90 mmHg, lúc thăm khám 150/80 mmHg nên chẩn đoán xác định THA + Về phân độ THA : thuộc THA độ theo Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam 2018 + Về phân tầng nguy : bệnh nhân có yếu tố nguy tim mạch giới nam, hút thuốc 13 gói.năm; yếu tố tổn thương quan đích đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn cuối nên phân tầng nguy cao + Về nguyên nhân : bệnh nhân phát THA lúc với suy thận, thời điểm suy thận giai đoạn nên em hướng tới THA bệnh thận Tuy nhiên việc phân biệt suy thận dẫn đến THA hay ngược lại khơng cịn quan trọng việc tích cực kiểm sốt tốt HA (vì Kiểm sốt tốt huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn quan trọng ,trên đối tượng bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường chí cịn quan trọng hơn) điều trị suy thận e Về điều trị Về nhiễm trùng : bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng chân ống nhiên địa ĐTĐ, suy thận mạn có đặt ống thơng phúc mạc, có nguy nhiễm khuẩn phúc mạc cao cần sử dụng kháng sinh mạnh từ đầu để đề phòng trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tụ cầu vàng đề kháng Methicillin, nên sử dụng Vancomycin vào viện hợp lý Sau có kháng sinh đồ cho kết MRSA dương tính, nhạy cảm với Vancomycin, tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân cải thiện nên tiếp tục điều trị với Vancomycin đủ phác đồ 7-10 ngày Đến thời điểm bệnh nhân sử dụng Vancomycin đủ 10 ngày, lâm sàng ghi nhận tình trang cải thiện, khu vực chân ống khô, không chảy dịch , ấn chân ống không đau nên định ngưng thuốc Về lọc màng bụng : bệnh nhân lúc vào viện sử dụng bịch dịch ưu trương 2,5 % bịch đẳng trương, nhiên q trình theo dõi bệnh phịng trình phù giảm chậm nên tăng số lượng bịch ưu trương lên từ từ đến bịch ưu trương 2,5%/ ngày Từ ngày 20/05 bệnh nhân sử dụng bịch ưu trương 2,5 % bịch ưu trương 4,25% cách nhật Tình trang phù bệnh nhân kiểm sốt thơng qua theo dõi chặt chẽ lượng nước, muối vào qua ăn uống, kết hợp thay đổi dịch thẩm phân với nồng độ glucose cao Việc kiểm sốt phù thơng qua tăng lượng dịch ưu trương dễ dàng hơn, nhiên điều dẫn tới tăng hấp thu glucose từ dịch thâm phân Thêm vào khai thác thấy bệnh nhân không hướng dẫn sử dụng bịch ưu trương vào thời điểm ngày dẫn tới thường sử dụng bịch ưu trương cao lưu qua đêm Những điều góp phần làm tăng đường máu, lâu dài làm giảm hiệu lọc hậu xấu từ việc tăng glucose máu Vì vậy, điều trị hợp lí bệnh nhân phụ thuộc vào tình trang tiến triển phù để chọn loại dịch lọc phù hợp, hạn chế sử dụng loại dịch lọc ưu trương qua đêm, đồng thời phải giảm lượng muối nước vào Trên bệnh nhân kết hợp thêm furosemide để kiểm soát triệu chứng Về tăng huyết áp : bệnh nhân phân tầng nguy cao, trẻ tuổi kèm theo bệnh thận mạn ĐTĐ nên mục tiêu kiểm soát THA bệnh nhân < 130/80mmHg Khuyến cáo sử dụng kết hợp loại thuốc ƯCMC / CTTA chẹn canxi, thuốc lựa chọn Coveram 10mg/10mg Về đái tháo đường: bệnh nhân suy thận, việc kiểm soát đường huyết insulin khó khăn so với người bị đái tháo đường đơn Vì suy thận có tượng đề kháng insulin, làm giảm tác dụng insulin từ làm giảm hiệu điều trị, địi hỏi phải tăng liều Tuy nhiên với mức lọc cầu thận giảm có nguy giảm đào thải, tích luỹ liều insulin gây hạ đường huyết Trên bệnh nhân này, sử dụng tiêm insulin mũi nhanh trước bữa ăn, khơng tiêm insulin vào bữa tối Insulin nhanh tiêm vào ban ngày, tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, giảm nguy tích luỹ liều, dễ nhận biết xử trí kịp thời triệu chứng hạ đường huyết Insulin thời gian bán huỷ dài, kết hợp tích luỹ liều lại sử dụng vào ban đêm nên dễ gây hạ đường huyết, nguy hiểm Trước vào viện, bệnh nhân dùng insulin nhanh tiêm da vùng cánh tay liều 9-9-9 UI/ ngày, ghi nhận lúc vào viện có Gm = 1,3 mmol/l, nhiên kết khơng xác lâm sàng khơng tương ứng nên có đề nghị làm lại xét nghiệm Cũng không loại trừ khả hạ G máu bệnh nhân có ăn uống kém, tiết thực nhiều vào viện, bệnh phịng ngưng sử dụng insulin ngày đầu Sau làm lại Gm = 6,4 mmol/l nên bệnh nhân điều trị insulin tiếp với liều 5-5-5 UI/ngày Qua thời gian điều trị bệnh phòng, ghi nhận Gmm trước ăn cao, dao động khoảng 10-16 mmol/l nên tăng liều dần để kiểm soát đường huyết Hiện bệnh nhân điều trị với liều 8-8-8UI/ngày Việc đánh giá kiểm soát đường huyết bệnh nhân thường thông qua HbA1c, nhiên bệnh nhân suy thận, kết thường không phản ánh cách xác Mặc dù vậy, người ta nhận thấy giá trị HbA1c nằm khoảng từ 6-7% tin tưởng được, >7,5% thường tăng cao khơng xác bệnh nhân suy thận Một phương pháp giúp đánh giá thơng qua Glycate Albumin (GA), nhiên GA có giá trị phản ánh Glucose máu vòng 7-14 ngày trước đó, bệnh nhân có Protein niệu, lọc màng bụng nên số khơng cịn giá trị để đánh giá Vì vậy, định chọn số HbA1c để theo dõi đánh giá bệnh nhân - Về hạ kali máu: : Bệnh nhân lúc nhập viện có điện giải đồ Kali 2.5 mmol/l nhiên khơng có triệu chứng lâm sàng : chuột rút , đau cơ, liệt ruột, rối loạn nhịp tim , … Bệnh phịng xử trí 0,6g x viên /ngày Mà theo nguyên tắc K ≤ 2.5 mmol/l khơng có triệu chứng điều trị : uống KCl 1-1.5g truyền tĩnh mạch KCl 10mmol/h bệnh nhân có tình trạng suy thận giai đoạn cuối nên phải giảm liều , điều trị theo bệnh phịng hợp lí Đề nghị làm lại Điện giải đồ để đánh giá lại Kali có tiếp tục điều trị hay khơng Về vấn đề điều trị statin: Bệnh nhân ĐTĐ 47 tuổi chưa phát yếu tố nguy bệnh lí xơ vữa động mạch, nên đề nghị sử dụng statin cương độ trung bình, kết hợp thay đổi lối sống Về tiết thực, thay đổi lối sống: Bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm soát lượng cacbohydrate đưa vào thể Hiện bệnh nhân nhận cacbohydrate từ nguồn là: lượng thức ăn đưa vào lượng đường có dịch lọc thẩm phân Hơn bệnh nhân khơng kiểm sốt lượng đường insulin nên cần kiểm soát nghiêm ngặt lượng thức ăn đưa vào góp phần kiểm sốt đường huyết Bệnh nhân lọc với dịch ưu trương 2,5%, 2l/ bịch x bịch/ ngày ( 2,5%= 2,5g/100ml dextrose => 150g đường/ 6l/ ngày) Có khoảng 2/3 lượng đường từ dịch thẩm phân bị hấp thu qua phúc mạc vào thể nên nhận khoảng 100gđường/ ngày từ nguồn này.Bình thường ngày bệnh nhân cần khoảng 250-300g đường, lượng thức ăn đưa vào cần khoảng 150-200g  3-4 chén cơm/ ngày Có thể tăng giảm 1-2 chén cơm/ngày phụ thuộc vào lượng dịch ưu trương đưa vào Bên cạnh bệnh nhân cần hoạt động thể lực đặn, vừa phải để tiêu thụ bớt lượng đường dang lượng, làm giảm lượng đường máu, giảm tích tụ mỡ Về protid: BN lọc màng bụng có lượng protid Albumin máu khuyếch tán dịch thẩm phân => BN khoảng 6-10 g protid ngày Do cần bù protid từ thức ăn thuốc BN điều trị với nhóm thuốc Kidmin 200ml, Ketovital 600mg, đồng thời BN cần phải bổ sung từ thức ăn thịt, cá,… Về Lipid: Ưu tiên dầu thực vật Về muối: lượng muối đưa vào hạn chế,