Bệnh án nhiễm trùng đường tiểu đtđ khả năng type 2 biến chứng nhiễm toan ketone(dka) hiện tại bệnh ổn định copy

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: N V H Giới : Nam Tuổi: 60 Nghề nghiệp: Thợ nề Địa chỉ: Dân tộc: Kinh Ngày vào cấp cứu: 19h00 ngày 24/1/2018 Ngày vào viện: 21h00 ngày 24/1/2018 Ngày làm bệnh án: 10h00 ngày 30/1/2018 II BỆNH SỬ Lý vào viện: mệt mỏi, khát nước Quá trình bệnh lý: Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi nhiều, khát nước nhiều, uống nước nhiều ( lượng khoảng 3L so với bình thường uống khoảng 1,5L ), tiểu nhiều, tiểu rát, tiểu buốt, nước tiểu vàng Đến tối ngày, triệu chứng mệt mỏi, khát nước, tiểu nhiều nặng nên vào bệnh viện Đ *Ghi nhận lúc vào cấp cứu: Bệnh tỉnh, người mệt Thở nhanh, nông Mạch: 131 lần/phút Huyết áp: 150/80 mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút Nhiệt độ : 38,6oC Dấu nước dương tính Khát nước nhiều Phổi không rales Không đau ngực Tim rõ Glucose mao mạch: 25mmol/L SpO2: 96% Các XN đề nghị: Gtm, ure, creatinin, KMĐM, 10TSNT, CTM, CRP, ĐGĐ, HCO3-, ECG, Gmm, Xquang phổi, SA bụng Chẩn đoán: tăng glucose máu cấp/ TD hôn mê tăng áp lực thẩm thấu/ ĐTĐ type II/ Tăng huyết áp Xử trí: Insulin nhanh 10UI NaCl 0,9% 500ml x 01 chai TTM XX giọt/p Paracetamol 0,5g x 01 viên Kiểm tra glucose mm sau 15p Đến 20h: Gmm: 19,6mmol/L Kết xét nghiệm: BC: 7,12 G/L NEU%: 85% K+ : 4,3 mmol/L Na+ : 123 mmol/L HCO3- : 8,3mmol/L pH máu : 7,39 CRP: 206,7 mg/dL ALTT: 265 mOsm/L Chẩn đoán: TD nhiễm trùng đường tiểu/ TD DKA/ ĐTĐ type 2/ THA Chuyển nội tổng hợp nội tiết Ghi nhận lúc vào khoa: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Mạch : 100 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ 37oC Da sạm, nước dương tính Tim rõ Khơng ho, phổi thơng khí tạm, khơng nghe rales Bụng mềm, khơng đau Nước tiểu vàng trong, tiểu buốt rát XN định thêm: ĐGĐ, SGOT, SGPT, biland lipid, HbA1C, test Dengue Thuốc: Ceftrime 1g x 02 lọ TMC Chẩn đoán bệnh phòng: tăng glucose máu cấp/ ĐTĐ type 2/ THA/ TD nhiễm trùng đường tiểu * Theo dõi bệnh phòng: • Ngày 25 – 27: bệnh tỉnh táo, dấu nước âm tính sốt dao động 38 – 39,5oC huyết động ổn nước tiểu: 1l/ 24h Xét nghiệm: 10TSNT, TBVT, cấy nước tiểu, cấy máu * Theo dõi bệnh phòng: Thuốc: Ngày 25/1 26/1 27/1 2 NaCl 0.9% x chai CTM XXX giot/phut 3 HumalinR TDD trước ăn 30p Sáng Trưa Tối Ceftrime 1g x ống TMC 8h -16h : :6 8 8