Đang tải... (xem toàn văn)
PowerPoint Presentation KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân PHAN V K Tuổi 71 Giới Nam Nghề nghiệp Hưu trí Địa chỉ Liên hệ khi cần con Phan T G , Sđt 0 Ngày v.............................................................
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: NGOẠI TIẾT NIỆU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : Tuổi : 71 Giới : Nam Nghề nghiệp : Địa : Liên hệ cần : con: Phan T G., Ngày vào viện : 2h53ph ngày 20/8/2019 Ngày làm bệnh án : 20h00ph ngày 23/8/2019 PHAN V K Hưu trí Sđt: 0*** II BỆNH SỬ Lý vào viện Quá trình bệnh lý : : tiểu khó Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày với triệu chứng tiểu khó, phải rặn 1-2 phút tiểu được, tia tiểu yếu, ngắt quãng, thời gian tiểu lâu, lần tiểu lượng (khoảng 100ml), nước tiểu vàng trong, khơng tiểu buốt, không kèm sốt, sau tiểu xong cảm giác tiểu không hết Tiểu ngày khoảng lần, ban đêm tiểu >10 lần Đến khoảng 2h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy dần căng tức vùng bụng dưới, không lan, không liên quan tư thế, không yếu tố tăng giảm Triệu chứng xuất với mức độ tăng dần nên bệnh nhân vào viện Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm - Sinh hiệu ổn - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tim rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, gan lách chưa sờ chạm - Tiểu khó, khơng có cầu bàng quang, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các quan khác chưa phát bất thường Bệnh nhân định xét nghiệm: • Công thức máu, Urê, Creatinine, điện giải đồ giới hạn bình thường • Glucose máu: 10,57 mmol/l • Xét nghiệm đường máu mao mạch giường: 11,4 mmol/l • Siêu âm bụng: thận T ứ nước độ I trào ngược Bàng quang căng tiểu Phì đại tiền liệt tuyến Chẩn đốn vào viện: Bệnh : Phì đại tuyến tiền liệt Bệnh kèm : Đái tháo đường type Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I Xử trí : Voltaren 75 mg x 01 ống tiêm bắp chuyển vào khoa Ngoại tiết niệu Diễn biến bệnh phòng: ( từ ngày 20/8 – 23/8 ) - 7h ngày 20/8, HA: 140/80 mmHg, đau tức hạ vị, cầu bàng quang (-), DRE: tiền liệt tuyến lớn, chắc, rãnh Bệnh nhân điều trị với Harnal Ocas 0,4 mg x viên uống 20h, Avodart 0.5 mg x viên uống 20h làm thêm xét nghiệm: PSA tồn phần, tổng phân tích nước tiểu, Glucose máu đói - Trong ngày điều trị, sinh hiệu bệnh nhân ổn định, cịn tiểu khó, tiểu rắt, khơng tiểu buốt, khơng tiểu máu, khơng có cầu bàng quang - Hiện tại: bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không đau tức hạ vị, tiểu nhiều lần, tiểu ngắt qng, khơng có cầu bàng quang III TIỀN SỬ: Bản thân : • Nội khoa : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt năm, khoảng 3-4 tháng phải nhập viện lần với triệu chứng tương tự, định điều trị nội khoa Lần nhập viện gần tháng 7/2019 Đái tháo đường type năm, khám điều trị thường xuyên với thuốc bệnh viện uống không rõ loại, đường huyết kiểm soát tốt qua xét nghiệm đường huyết định kì Cách nhập viện tuần, bệnh nhân khai có thay đổi chế độ ăn, ăn thêm kẹo sau bữa ăn III TIỀN SỬ: Bản thân : (tt) • Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền ngoại khoa • Thói quen: khơng hút thuốc, khơng uống rượu, tập thể dục, chế độ ăn: ăn ngày bữa, bữa ăn khoảng 1/3 chén cơm, rau, ngũ cốc • Khơng dị ứng thuốc, khơng có chống định với Metformin Gia đình : Hiện chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( lúc 20h ngày 23/08/2019) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm - Da, niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ thấy Cân nặng: 75 kg Chiều cao: 164 cm BMI : 27,9 kg/m 2 Khám quan a Thận – Tiết niệu: - Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu 1800 ml/24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Không nghe âm thổi động mạch thận bên Sinh hóa máu: (tt) ngày 21/8 Đường máu đói 9,74 (3,9-6,7) mmol/L Miễn dịch: (ngày 20/8) Total PSA 10,21 Nước Tiểu 10 thông số: (ngày 20/8) Glucose 6,0 mmol/L Các giá trị khác giới hạn bình thường ng/ml Siêu âm : (ngày 20/8) Thận T ứ nước độ I, khơng sỏi, chủ mơ bình thường Thận P khơng ứ nước, khơng sỏi, chủ mơ bình thường Bàng quang căng tiểu vách dày Tiền liệt tuyến V# 70 ml Kết luận: Thận T ứ nước độ I trào ngược bàng quang căng tiểu Phì đại tiền liệt tuyến Xquang niệu đạo bàng quang ngược dòng : ngày 20/8 Kết luận: Bàng quang thành không đều, TD hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 71 tuổi, vào viện tiểu khó, tiền sử tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt năm, đái tháo đường năm Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: (1) Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới: - Tiểu khó, phải rặn khoảng 1-2 phút tiểu - Tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng - Thời gian tiểu kéo dài ngày thường - Cảm giác tiểu không hết (2) Hội chứng kích thích bàng quang: - Tiểu nhiều lần ( tiểu ngày khoảng lần, tiểu đêm > 10 lần ) - Mót tiểu liên tục - Tiểu gấp, không nhịn được, tiểu nhỏ giọt tự động Các dấu chứng có giá trị khác: - IPSS : 27 điểm, QoL: điểm - Không sốt, không tiểu buốt, nước tiểu vàng - DRE: Tuyến tiền liệt to, cịn rãnh giữa, ấn tức nhẹ, kích thước 3x4 cm bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ - Total PSA: 10,21 ng/ml Các dấu chứng có giá trị khác: (tt) - Glucose máu (ngày 20/8) : - Đường máu mao mạch giường (ngày 20/8): - Đường máu đói ( ngày 21/8) : 10,57 mmol/l 11,4 mmol/l 9,74 mmol/l - Siêu âm: Thận T ứ nước độ I, khơng sỏi, chủ mơ bình thường Bàng quang căng tiểu vách dày Tiền liệt tuyến V# 70 ml - Xquang niệu đạo bàng quang ngược dòng: bàng quang thành không đều, TD hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhân nam, lớn tuổi (71 tuổi), vào viện tiểu khó Qua khai thác lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu hội chứng kích thích bàng quang, không sốt, không tiểu buốt, nước tiểu vàng Kèm tiền sử tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt năm, khoảng 3-4 tháng phải nhập viện điều trị với triệu chứng tương tự Qua kết hợp siêu âm có Tiền liệt tuyến V# 70 ml, Thận T ứ nước độ I trào ngược bàng quang căng tiểu Nên nghĩ đến tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt K tiền liệt tuyến Qua thăm khám hậu mơn trực tràng thấy tiền liệt tuyến to, cịn rãnh giữa, ấn tức nhẹ, kích thước 3x4 cm bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ nên em hướng đến chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt K tiền liệt tuyến Tuy nhiên, Total PSA 10,21 ng/ml nên chưa thể loại trừ K tiền liệt tuyến bệnh nhân nên em đề nghị sinh thiết tiền liệt tuyến để xác định chẩn đoán Về điều trị: qua thăm khám đánh giá bệnh nhân có IPSS 27 điểm (20-35 điểm) xếp mức độ nặng QoL điểm ( 5-6 điểm) ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống, nên định can thiệp ngoại khoa Bên cạnh đó, siêu âm đo thể tích tiền liệt tuyến khoảng 70 ml đương 70 gram (