Bệnh án tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến biến chứng bí tiểu cấp đã đặt sonde tiểu, nhiễm trùng niệu, tiểu máu

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên :ĐK Tuổi : 82 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Làm nông Địa : Ngày vào viện : 6h30 ngày tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 9h45 ngày 10 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Bí tiểu cấp Quá trình bệnh sử: Cách năm nhập viện bệnh nhân tiểu nhiều lần ngày, lần cách 2-3 giờ, , tiểu đêm (3-4 lần/đêm),mỗi lần tiểu cảm giác không hết, tia tiểu ngắt quãng, tiểu có tướng ướt chân, khơng tiểu buốt khơng máu, khơng mủ, bệnh nhân khơng điều trị Cách nhập viện tuần, bệnh nhân đột ngột có cảm giác muốn tiểu không tiểu được, cảm thấy căng tức vùng bụng dưới, không đau, không lan, không liên quan tư thế, không yếu tố tăng giảm Không kèm sốt, không tiểu buốt BN không tiểu được, vùng bụng tiếp tục căng to, đau tức ngày nhiều nên bệnh nhân nhập viện BV Q, chẩn đoán Tăng sinh tiền liệt tuyến, đặt sonde tiểu điều trị thuốc không rõ loại, nằm viện theo dõi ngày, bệnh nhân rút sonde tiểu cho nhà Trước nhập viện ngày, lại xuất tình trạng khơng tiểu được, căng tức vùng bụng Người nhà lo lắng cho bệnh nhân nhập viện Bệnh viên Đ *Diễn tiến lúc nhập viện: o BN tỉnh, tiếp xúc tốt o Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ \ o Sinh hiệu: Mạch 100 lần/phút Nhiệt độ: 37’C Huyết áp: 120/90 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút, Cân nặng: 50kg, CC: 160cm o Nhịp tim không đều, lồng ngực cân đối o Khơng ho, khơng khó thở o Tức bụng vùng hạ vị, không tiểu o Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng o Cầu bàng quang (+) *Tại bệnh nhân đặt sonde tiểu thấy nước tiểu vàng trong, #500ml BN thấy bớt đau tức vùng hạ vị, vùng hạ vị xẹp dần Chẩn đốn cấp cứu: Bệnh chính: Tăng sinh tuyến tiền liệt Bệnh kèm: Ngoại tâm thu thất nhịp đơi Biến chứng: Bí đái * Diễn biến bệnh phịng (5/10-9/10): Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Khơng phù, không xuất huyết da Nước tiểu vàng Hiện đặt Sonde tiểu III TIỀN SỬ Bản thân: -Cụt chân trái chiến tranh -Tăng huyết áp năm, điều trị thuốc viên/ngày (không rõ loại) - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại nội khoa khác Gia đình: Chưa phát bênh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10/10/2022) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 100 lần/phút + Nhiệt độ: 370C + Huyết áp: 110/90 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Thể trạng bình thường - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a) Tiết niệu - Hiện đặt Sonde tiểu, nước tiểu vàng - hông cân đối, khơng sưng, khơng nóng đỏ - Ấn điểm niệu quản không đau - Chạm thận bên (-), bập bềnh thận (-) - Không nghe thấy tiếng thổi bên động mạch thận b) Tuần hoàn - Khơng hồi hộp, đánh trống ngực - Khơng có ổ đập bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung địn (T) - Nhịp tim khơng đều, T1 T2 nghe rõ+ c) Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ- Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu phế trường Khơng có ran bệnh lí d) Tiêu hóa - Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn, trung đại tiện bình thường - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Bụng mềm, Khơng có điểm đau khu trú Gan lách khơng sờ chạm e) Thần kinh: - Khơng đau đầu chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú g) Thăm khám hậu mơn trực tràng: - Cơ vịng hậu mơn siết tốt - Lịng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, khơng có u cục Khơng điểm đau - Tuyết tiền liệt: to, bề mặt trơn láng, mật độ Ấn đau tức nhẹ - Khi rút găng không thấy máu, nhầy h) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Xét nghiệm WBC NEU% NEU RBC HGB HCT PLT Kết 18.8 90 16.9 3.95 118 36.5 227 Đơn vị G/L % G/L T/L G/L % G/L Sinh hóa máu: Xét nghiệm Glucose Ure Creatinin ASL ALT ClK+ Kết 7.43 8.2 86 25.3 16.6 96.1 3.46 Giá trị tham chiếu mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L mmol/L umol/L Na+ 131.2 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu: Xét nghiệm Color S.G (tỷ trọng) Leukocytes Protein Urobilinogen Bilirubin Ery Kết Nâu 1.010 500 68 17 250 Đơn vị Leu/uL g/L umol/L umol/L Ery/uL Chụp Xquang ngực thẳng Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng - THẬN: Thận P không sỏi, không ứ nước, có nang d# 36mm Thận T khơng sỏi, khơng ứ nước, có vài nang dmax# 16mm - BÀNG QUANG : Thành khơng dày, có cặn lắng, khơng sỏi - TIỀN LIỆT TUYẾN: d#58x53x55mm, Vol#89ml >>P=89mg Kết luận: Nang thận bên Phì đại tiền liệt tuyến Cặn lắng bàng quang VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện tình trạng bí tiểu cấp Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút được: *Hội chứng kích thích bàng quang: - Tiểu gấp -Tiểu nhiều lần -Tiểu đêm *Hội chứng tắc nghẽn -Đi tiểu khó - Tiểu khơng hết - Bí tiểu *Các dấu chứng có giá trị: -Qua thăm khám hậu mơn trực tràng thấy tiền liệt tuyến to, bề mặt láng, mật độ chắc,có giới hạn rõ ràng - Siêu âm: Phì đại tiền liệt tuyến: : d#58x53x55mm, Vol#89ml >>P=89mg Nang thận bên - CTM: WBC: 18.8 G/L, NEU%: 90% -CTNT:Nước tiểu: nâu, Leukocytes: 500, Nitrite (+), Ery: 250 * Chuẩn đốn sơ bộ: -Bệnh chính: TD TSTLT -Bệnh kèm: Nang thận (P)/ Tăng huyết áp -Biến chứng: Bí tiếp cấp/Nhiễm trùng niệu/Tiểu máu Biện luận Bệnh nhân nam, 82 tuổi ghi nhận: -Yếu tố nguy cơ: nam, lớn tuổi -Dấu chứng: + Hội chứng tắc nghẽn: tiểu khó, phải rặn tiểu, tia tiểu yếu; có cảm giác chưa tiểu, tiểu ướt chân + Hội chứng kích thích bàng quang: tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm + Khám hậu môn – trực tràng: tiền liệt tuyến to, bề mặt láng, mật độ chắc,có giới hạn rõ ràng -Cận lâm sàng: + Siêu âm tiền liệt tuyến: 58x53x55mm,V=89ml >>P=89mg Do em nghĩ nhiều đến tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến bệnh nhân Đề nghị làm thêm xét nghiệm PSA để xác đinh chẩn đốn Thang điểm đánh giá IPSS Câu hỏi Khơng