BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Ngoại Tiêu hóa I HÀNH CHÍNH: Họ tên Giới tính Tuổi Dân tộc Địa Ngày vào viện 24/10/2022 Ngày làm bệnh án 25/10/2022 : P.T.L : Nữ : 68 tuổi : Kinh : : 10h15 ngày : ngày 18h00 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng vùng hạ sườn (P) Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng lâm râm vùng hạ sườn (P), đau khơng lan, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân đại tiện thường, phân vàng, nước tiểu vàng trong, không nôn hay buồn nôn, không sốt, không vàng da Sau tuần, bệnh nhân chưa xử trí gì, đến khám nhập viện bệnh viện Đ Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da niêm mạc hồng - Mạch: 90 - Đau vùng hạ sườn (P) lần/phút - Không tiểu buốt, tiểu rát, - Nhiệt độ: nước tiểu vàng 370C - Bụng mềm, gan lách - Nhịp thở: 22 không sờ thấy lần/ phút - Tim đều, phổi thơng khí rõ - Huyết áp: - Các quan khác chưa 100/60 phát bất thường mmHg Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: U nguyên bào gan - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: - Tiền sử phẫu thuật thoát vị đùi cách 10 năm - Khơng có tiền sử viêm gan B, C - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Khơng mắc bệnh lý nội, ngoại khoa khác Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Sinh hiệu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 85 - Da niêm mạc hồng, khơng lần/phút có tuần hồn bàng hệ - Nhiệt độ: - Không phù, tuyến giáp 370C không lớn, hạch ngoại biên - Nhịp thở: 24 không sờ chạm lần/ phút - Cân nặng: 55,5kg - Huyết áp: Cơ quan 110/80 mmHg a) Tiêu hóa: - Đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải - Bụng mềm, cân đối, không u cục - Phản ứng thành bụng (-) - Mayo-Robson (-), McBurney (-) - Gan, lách khơng sờ thấy b) Tuần hồn: - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V giao đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Mạch quay mạch mu chân bắt rõ c) Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ phế trường, không nghe rale d) Thận – tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản không đau - Chạm thận (-), cầu bàng quang (-) e) Thần kinh – Cơ xương khớp: - Không đau đầu, khơng chóng mặt thay đổi tư - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Chưa phát cử động khớp bất thường f) Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu: WBC 5.0 G/L NEU 2.5 G/L RBC 4.01 T/L HGB 127 g/l PLT 207 G/L Sinh hóa máu: Glucose 5.74 mmol/L Billirubin TP 10.3 µmol/L Billirubin TT 3.6 µmol/L Billirubin GT6.7 µmol/L AST 19.9 U/L ALT 12.1 U/L Miễn dịch: AFP 2.49 IU/mL CTscan bụng không chuẩn bị: Gan khơng lớn, bờ đều, gan trái có khối giảm tỷ trọng nhu mô gan kt #19x55mm, không rõ bờ, chưa rõ chất X quang ngực: Bóng tim lớn Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, vào viện đau bụng vùng hạ sườn phải Qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng u gan: - Đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải - CTScan bụng không chuẩn bị: khối giảm tỷ trọng nhu mô gan kt #19x55mm, không rõ bờ, chưa rõ chất Dấu chứng có giá trị: - AFP 2.49 IU/mL Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: U gan lành tính Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Biện luận: Bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, vào viện đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải tuần nay, bụng mềm, không chướng, ấn điểm đau ngoại khoa không đau, không nôn, không vàng da, chụp CT bụng không chuẩn bị thấy có khối giảm tỷ trọng nhu mơ gan nên nghĩ nhiều đến khối u gan bệnh nhân Trên lâm sàng bệnh nhân tổng trạng ổn, không xuất hội chứng cận u (sút cân, mệt mỏi, đa hồng cầu, ,), số AFP thấp (2.49 IU/mL) nên nghĩ đến trường hợp ác tính, nhiên chưa đủ sở chẩn đốn hình ảnh để loại trừ Khối u gan lành tính thường gặp nang gan, u máu, u tuyến tế bào gan (HA) tăng sản nốt khu trú (FNH) Hình ảnh CT khơng chuẩn bị có khối giảm tỷ trọng nhu mơ gan, khơng phù hợp với nang gan điển hình hình ảnh rỗng âm nên loại trừ trường hợp Đối với trường hợp cịn lại khó để phân biệt, em đề nghị chụp CT Scan bụng có tiêm thuốc cản quang MRI bụng có tương phản từ để phân biệt loại trừ trường hợp ác tính Biến chứng: Hiện bệnh tỉnh, không sốt, không vàng da nên chưa nghĩ đến biến chứng chèn ép gây ứ tắc mật Sinh hiệu bệnh nhân ổn định, bụng mềm, khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng nên chưa nghĩ đến biến chứng vỡ tự phát xuất huyết ổ bụng hoại tử khối u Kích thước khối u d# 19x55mm, chưa loại trừ khả khối u phát triển thêm gây chèn ép dẫn đến xuất huyết, vỡ tự phát chuyển biến ác tính nên cần phải tiếp tục theo dõi 3.Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: U gan lành tính Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ - Khối u gan lành tính phẫu thuật không can thiệp điều trị tùy vào loại u U máu thể tăng sản nốt khu trú khơng can thiệp khối u chưa có biến chứng U tuyến tế bào gan cần phẫu thuật để tránh biến chứng ác tính hóa - Bệnh nhân chưa có biến chứng đau bụng lâm râm vùng hạ sườn phải, CT có hình ảnh khối u >5cm (19x55mm) nên em định phẫu thuật cắt bỏ khối u sau có kết CT scan bụng có cản quang MRI có tương phản từ loại trừ ung thư gan, kèm theo xét nghiệm tiền phẫu - Cắt khối u gửi giải phẫu bệnh để xác định chắn thể bệnh bệnh nhân dự phòng u tái phát VIII TIÊN LƯỢNG: - Gần: Khá Bệnh nhân có đau bụng lâm râm hạ sườn phải, ngồi chưa có triệu chứng hay biến chứng khác, khối u lành tính đáp ứng tốt với điều trị - Xa: Dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi, cần theo dõi hậu phẫu toàn trạng, huyết động, chưa loại trừ khả khối u tái phát sau phẫu thuật nên cần phải tiếp tục theo dõi tháng lần để dự phòng