Bệnh án ngoại khoa Khoa ngoại lồng ngực BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Ngoại tiết niệu HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên VĨ T P 2 Tuổi 32 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp thợ điện nước 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa : Ngoại tiết niệu I HÀNH CHÍNH Họ tên : VĨ T P Tuổi : 32 Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : thợ điện nước Địa : Ngày vào viên : 17h46 ngày 12 – 04 – 2021 Ngày làm bệnh án : 21h ngày 12 – 04 – 2021 Lí vào viên : Khối bất thường tinh hồn (T) Q trình bệnh lí : Cách nhập viện năm BN phát khối cực tinh hồn (T), kích thước khoảng 1x1 cm, mật độ cứng không di động, kèm theo đau âm ỉ tinh hồn (T), khơng lan, đau tăng ấn tinh hồn hay có va chạm, khơng yếu tố giảm đau, da bìu khơng nóng đỏ BN đến khám bv Huyện chẩn đốn viêm mào tinh hồn (T), điều trị thuốc 10 ngày thấy khối có giảm kích thước, đỡ đau Vì khối u khơng đau nên bệnh nhân đến khám Bệnh viện đa khoa Q ngày 12-04-2021 Trong trình bệnh lý, khối u khơng tăng kích thước, khơng sốt, tiểu bình thường, khơng sụt cân, ăn uống Ghi nhận lúc vào viện (13h30 ngày 12/04/2020) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg - Cân nặng 61 kg, chiều cao 167 cm - Tinh hoàn (T) sưng to, sờ thấy khối bất thường tinh hoàn (T), ấn đau nhẹ tinh hoàn (T), tinh hồn (P) bình thường - Khơng ho, khơng khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales - Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bụng mềm, ấn không đau - Các quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: TD u tinh hồn (T) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: 1.Bản thân : -Nội khoa: + Viêm loét dày năm,hiện không điều trị + Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí tinh hồn -Ngoại khoa: chưa điều trị ngoại khoa -Thói quen, lối sống: khơng hút thuốc lá, có uống -Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn 2.Gia đình : -Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan rượu bia không rõ lượng IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 20h25 ngày 12-04-2021 ) Toàn thân: Tổng trạng: +Mạch: 80l/ph +HA: 100/60 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Nhịp thở: 20l/ph Cân nặng: 61kg; Chiều cao: 1m67; BMI: 21,8 kg/m2 • • • • • BN tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng Môi không khô, lưỡi không dơ, thở không Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ Hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan: a.Tiết niệu – Sinh dục - Hai hố thất lưng không đau, tiểu tiện bình thường,nước tiểu vàng trong, lượng 1500ml/ngày - Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng, đỏ, không sẹo mổ cũ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) * Khám vùng bẹn bìu – quan sinh dục: - Đau âm ỉ tinh hoàn T - Dương vật khơng sưng nóng đỏ, khơng chảy dịch đầu dương vật - Hai bên tinh hồn khơng cân đối, bên T to bên P, màu sắc da bình thường, khơng loét - Sờ thấy khối u bờ sau cực tinh hồn T, khơng nóng, kích thước 10x10 mm, mât độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau tức không lan - dấu hiệu Chévassu (-), dấu hiệu Sébilean (-) - Tinh hoàn P chưa ghi nhận bất thường b Tuần Hồn - Khơng đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút - T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Bắt động mạch quay, động mạch cảnh, động mạch bẹn rõ, c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ Rung bên, gõ phế trường - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales Siêu âm doppler bìu: - Tinh hồn – mào tinh hồn bên Phải khơng to - Tinh hồn mào tinh hồn bên Trái : Có cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước # 6mm cực dưới, tăng sinh mạch - Khơng tràn dịch tinh hồn hai bên -Vùng bẹn : Không phát di chuyển ruột xuống làm nghiệm pháp gắng sức -Hạch vùng bẹn : Chưa phát bất thường -Phần mềm xung quanh : Chưa phát bất thường => Kết luận : U cực tinh hồn T VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm Tắt: Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện khối u tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau: Dấu chứng u tinh hoàn (T): - Đau âm ỉ tinh hồn T, khơng lan - Khối u bờ sau cực tinh hoàn (T), khơng nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau, không lan, bề mặt da bìu bình thường - CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm cực dưới, tăng sinh mạch => U cực tinh hoàn (T) Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ: -HBG: 10,4 g/dl -MCV: 66.2 fl -MCH: 20.5 pg Dấu chứng có giá trị khác: - Bệnh nhân khơng sốt, khơng sụt cân - Hạch bẹn chưa sờ chạm - Tiểu tiện bình thường Khám bìu: da bìu khơng nóng đỏ - Siêu âm bìu: Khơng tràn dịch màng tinh hồn, vùng bẹn khơng phát di chuyển ruột xuống làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát bất thường - Công thức máu: RDW 18% - Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh lao,XQ phổi khơng phát bất thường Chẩn đốn sơ bộ: − Bệnh chính: U tinh hồn (T) − Bệnh kèm: Thiếu máu nghi viêm loét dày − Biến chứng: Chưa BIỆN LUẬN: 2.1 Về bệnh chính: Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện khối tinh hoàn (T),thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng u tinh hồn với hình ảnh siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm cực tinh hồn (T), tăng sinh mạch em chẩn đốn u tinh hồn T bệnh nhân Về chất khối u: Theo số liệu thống kê tỉ lệ u ác tính chiếm 90% u tinh hoàn Nhưng trường hợp bệnh nhân em nghĩ đến khả u lành tính vì: thời gian phát đến năm mà khối u khơng thay đổi kích thước, bệnh nhân khơng sụt cân, tiền sử gia đình chưa ghi nhận ung thư tinh hồn, siêu âm doppler bìu thấy khối có ranh giới rõ, chưa xâm lấn mơ mềm xung quanh Tuy nhiên để chẩn đoán chắn cần làm xét nghiệm cận lâm sàng phân biệt: chất điểm u gồm hCG, aFP, LDH để có hướng chẩn đoán giúp theo dõi diễn tiến tiên lượng bệnh; sinh thiết mở tinh hoàn làm giải phẫu bệnh khẳng định lại chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện khối tinh hồn (T) phát năm, kèm ấn đau nhẹ, nên em nghĩ đến bệnh cảnh sau: - Lao mào tinh hồn- tinh hồn: Có thể nghĩ đến, nhiên BN gia đình chưa ghi nhận tiền lao, khám thấy tinh hoàn BN khơng nóng đỏ, BN khơng sốt, XQ phổi khơng phát bất thường - Viêm mào tinh-tinh hồn: BN khơng có hội chứng nhiễm trùng, khơng tiểu gắt buốt, khơng đau rát tinh hồn Khám thấy bìu khơng nóng đỏ, sưng ít, đau nhẹ ấn vào khối u CTM chưa ghi nhận bất thường, siêu âm không phát viêm mào tinh hồn- tinh hồn Vì em loại trừ nguyên nhân Về biến chứng : Khối u tinh hồn xâm lấn phần mềm xung quanh, gây rối loạn nội tiết tố nam, di hạch, di xa chèn ép quan Hiện khám tiết niệu, hạch vùng, quan di xa phổi gan xương lâm sàng chưa phát dấu hiệu bất thường siêu âm không thấy hạch vùng bẹn, phần mềm xung quanh không bị xâm lấn, nên em chưa nghĩ đến có biến chứng bệnh nhân Để khảo sát tình trạng di khối u, em đề nghị làm CT Scan ngực, bụng, xạ hình xương, PET/CT, Bệnh kèm : Thăm khám lâm sàng không phát bệnh thiếu máu nhiên kết cận lâm sàng ghi nhận hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ Vì chẩn đốn thiếu máu bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: Thalassemia: Bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ, gan lách khơng lớn, thể trạng bình thường, gia đình khơng có tiền sử bệnh, RDW tăng nên khơng nghĩ đến Có thể làm điện di huyết sắc tố để chắn loại trừ Dinh dưỡng: Bệnh nhân trẻ ( 32 tuổi) ăn uống được, thể trạng bình thường ( BMI 21,6), nên nghĩ thiếu sắt suy giảm nguồn cung cấp Đề nghị làm bilan sắt: Ferritin, sắt huyết để làm rõ nguyên nhân Mất máu mạn: Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dày năm kèm thường xuyên uống rượu bia nên em nghĩ nhiều đến tình trạng chảy máu rỉ rả đường tiêu hóa gây máu, viêm loét dày làm giảm hấp thu sắt người bệnh Em đề nghị nội soi dày tá tràng để khảo sát chẩn đoán loại trừ Chẩn đoán xác định: Bệnh : U cực tinh hồn (T) Bệnh kèm: Thiếu máu mức độ nhẹ nghi viêm Biến chứng: Chưa loét dày tá tràng VII Hướng xử trí, điều trị: Bệnh - Hồn thành Cận lâm sàng: Xét nghiệm chất điểm u Sinh thiết khối u xác định chất lành tính hay ác tính Cận lâm sàng đánh giá di - Sau có kết sinh thiết khối u : U lành: Cắt bỏ tận gốc tinh hoàn, làm giải phẫu bệnh xác định tính chất khối u U ác: chẩn đốn giai đoạn ung thư lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Đối với bệnh kèm: - Thực xét nghiệm tìm nguyên nhân: + Bilan sắt : Ferritin, sắt huyết + Nội soi dày - Thực chế độ ăn cân đối giàu sắt, vitamin - Bổ sung chế phẩm sắt đường uống VIII Tiên lượng: Phụ thuộc vào kết giải phẫu bệnh ( chất khối u, giai đoạn bệnh, di ), kết chất điểm u, IX Theo dõi dự phòng: Theo dõi sau điều trị : Khám định kỳ tháng lần năm đầu Sau năm lần năm Dự phòng: + Hạn chế tiếp xúc với hóa chất độc hại, tránh va chạm chấn thương vùng bìu, + Thường xuyên tự kiểm tra phát dấu hiệu bất thường tinh hoàn ... lâm sàng ghi nhận hội chứng thi? ?u m? ?u hồng c? ?u nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ Vì chẩn đốn thi? ?u m? ?u bệnh nhân rõ Về nguyên nhân: Thalassemia: Bệnh nhân thi? ?u m? ?u mức độ nhẹ, gan lách khơng lớn, thể... Bệnh : U cực tinh hồn (T) Bệnh kèm: Thi? ?u m? ?u mức độ nhẹ nghi viêm Biến chứng: Chưa loét dày tá tràng VII Hướng xử trí, đi? ?u trị: ? ?Bệnh - Hồn thành Cận lâm sàng: Xét nghi? ??m chất điểm u Sinh... mặt da b? ?u bình thường - CLS: si? ?u âm doppler b? ?u: ghi nhận c? ?u trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm cực dưới, tăng sinh mạch => U cực tinh hoàn (T) D? ?u chứng thi? ?u m? ?u hồng c? ?u nhỏ, nhược