Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ H 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 40 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kế toán 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 13h ngày 11/4/2021 8 Ngày làm[.]
BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA-LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I II HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ THỊ H Giới tính: Nữ Tuổi: 40 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021 LÝ DO VÀO VIỆN TTYT quận L chuyển với chẩn đoán viêm dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác III BỆNH SỬ Trước nhập viện ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn, cầu phân vàng, khó thường rặn Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau cơn, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đau không giảm, bệnh nhân cầu phân đen kèm lẫn máu bầm lần, nơn máu bầm kèm thức ăn, không rõ lượng, buổi sáng đến khám TTYT quận L sau chuyển viện bệnh viện Đ Ghi nhận TTYT L (ngày chuyển) BN nôn máu bầm, cầu phân đen lẫn máu bầm Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm Sinh hiệu: Mạch 120l/p Huyết áp 110/70mmHg(SpO2 giảm dấu hiệu tiền choáng Thở oxy.) Nhịp thở 20l/p Nhiệt độ 37oC Làm xét nghiệm sau: CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 g/l; PLT 167 g/l X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật khơng sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-) Chẩn đoán TTYT L: loét viêm dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác Điều trị: Sau điều trị thấy BN khơng đỡ, HA cịn 80/60mmHg TTYT quận Liên Chiểu chuyển BV Đà Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa Thở Oxi 5l/p NaCl 0,9% 500ml x chai Tiêm TM Chai 1: chảy tự Cammic 250mg x ống tiêm TM, nexium 40mg x ống tiêm TM Chuyển BV Đ: tình trạng lúc nhập viện: (ngày giờ) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 65 l/p Huyết áp: 120/60mmHg Đã ổn Nhịp thở 20l/p Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình Tim , phổi khơng ran Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang Chẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng/XHTH, thiếu máu Nội Tiêu Hóa IV V TIỀN SỬ Tiền thân Chưa có tiền sử viêm loét dày tá tràng trước đây, chưa nội soi dày, có đau lâm râm thượng vị Chưa ghi nhận tiền sử nôn máu cầu phân đen trước Khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên Không sử dụng rượu bia, hút thuốc Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố bệnh viện Ung Bướu Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress công việc Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính Chưa ghi nhận tiền dị ứng Tiền gia đình : ba mẹ, chị em, không ghi nhận bệnh đường tiêu hóa, bệnh lý viêm loét dày tá tràng THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021): Lược qua quan: Tim mạch, hô hấp: khơng đau ngực, khơng ho, khơng khó thở Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nơn hay cầu lại, bụng mềm không đề kháng a b c d Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng Cơ xương khớp: lại bình thường, khơng phù Thần kinh: khơng yếu liệt Chuyển hóa: không sốt Tổng quát: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch 70 l/p HA 110/70 mmHg Nhịp thở 20 l/p Nhiệt độ 37oC BMI=19,9 : thể trạng trung bình Da niêm mạc nhạt, tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không lớn Không phù, không xuất huyết da Khơng tuần hồn bàng hệ Các quan: Tiêu hóa Khơng sẹo mổ cũ, không u cục Bụng mềm không đề kháng, cân đối, di động theo nhịp thở Ấn đau vùng thượng vị, Murphy (-), Mc Burney (-) Gan lách không sờ thấy Tức vùng hậu môn ngồi, khó đi, cịn phân đen Hậu môn- trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại; trương lực vịng cịn tốt; có búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu Hô hấp Thở đều, không ho, không khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng u sẹo, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng mạch phổi thơng khí tốt, rung bên Không nghe rale bệnh lý Tuần hồn Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer (-), dấu nảy trước ngực (-) Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Không nghe âm thổi bệnh lý Mạch ngoại vi bắt rõ bên Thận tiết niệu Không tiểu buốt, tiểu đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-) Các điểm đau niệu quản (-) e Các quan khác: chưa phát bất thường VI TĨM TẮT- BIỆN LN-CHẨN ĐỐN Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện cầu phân đen kèm lẫn máu bầm(2 lần), nôn máu bầm kèm thức ăn Qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: Hội chứng xuất huyết tiêu hóa Nơn lần máu bầm kèm thức ăn Đi cầu phân đen kèm máu bầm lần vào viện Hiện sau ngày cầu phân đen Hội chứng thiếu máu cấp mức độ nặng Da niêm mạc nhạt Mạch nhanh(120lần/phút), huyết áp tụt(110/70mmHg) Huyết áp thấp ghi nhận 80/60mmHg Giảm Hb 73g/l Dấu chứng loét dày tá tràng: Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, tư giảm đau, sau ăn đỡ đau Sau ngày đau tăng lên, đau cơn, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đau khơng giảm Hiện tai cịn đau âm ỉ, ấn đau thượng vị Các dấu chứng có giá trị khác: Khám hậu môn trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại Có búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau, rút găng không máu X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật khơng sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; không sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-) VII BIỆN LUÂN Xuất huyết tiêu hóa Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì: Nơn lần máu bầm kèm thức ăn; Đi cầu phân đen kèm máu bầm lần; Hội chứng thiếu máu cấp mức độ nặng(Da niêm mạc nhạt Mạch nhanh(120lần/phút), huyết áp tụt(110/70mmHg), huyết áp thấp ghi nhận 80/60mmHg Giảm Hb 73g/l) Nên nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, đề nghị nọi soi dày tá tràng để xác định chẩn đốn tìm điểm xuất huyết Chẩn đốn phân biệt với: Khơng thể loại trừ trường hợp xuất huyết tiêu hóa kết hợp với XHTH nên đề nghị chụp MRI loại trừ xuất huyết tiêu hóa chảy máu BN nôn máu bầm kèm thức ăn nên em nghĩ đến trường hợp chảy máu cam(máu đỏ tươi), ho máu(máu đỏ tươi, bọt, khơng có thức ăn) BN cầu phân đen kèm máu bầm nên em nghĩ đến tiêu phân đen thuốc(bismuth, sắt, than hoạt) nên em hướng tới trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Mặt khác BN đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đỡ đau Sau ngày đau tăng lên, đau cơn, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đau không giảm Nên em nghĩ nhiều đến loét dày tá tràng gây xuất huyết Đề nghị nội soi nọi soi dày tá tràng a Nguyên nhân Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, nhân viên kế toán(thương xuyên bị stress), tiền sử ăn uống thất thường, gần phải thức đêm để chăm người thân BV Vào viện xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng kèm BN đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đỡ đau Sau ngày đau tăng lên, đau cơn, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đau không giảm Nên em nghĩ nhiều đến loét dày tá tràng gây xuất huyết nghĩ nhiều HP/ stress Không nghĩ đến nguyên nhân loét thuốc khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID trước Đề nghị nội soi nọi soi dày tá tràng để xác định chẩn đoán tìm kháng thể kháng HP máu Chẩn đốn phân biệt với: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản : BN ko có tiền sử mắc viêm gan B, viêm gan C, chưa xuất huyêt tiêu hóa trước đây, BN khơng có hội chứng suy tế bào gan (xuất huyết da,sao mạch, vàng da, phù) hội chứng tăng áp lực TM cửa (báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to) Nên nghĩ đến Đề nghị nội soi dày thực quản Viêm trợt dày xuất huyết:khơng nghĩ nhiều viêm trợt khơng gây chảy máu nghiêm trọng Đề nghị nội soi dày tá tràng để làm rõ chẩn đoán HC Mallory – Weiss: không nghĩ nhiều bệnh nhân không nôn khan nhiều trước đó, 90% xuất huyết tự cầm Ung thư dày : Không loại trừ bệnh nhân 40 tuổi chưa nội soi dày kiểm tra trước đây, có tình trạng xuất huyết tiêu hóa nghi loét dày tá tràng Mặc dù thể trạng bệnh nhân trung bình chưa ghi nhận sụt cân em đề nghĩ làm Xét nghiệm marker CA72-4 nội soi dày tá tràng sinh thiết để tầm soát cho bệnh nhân Dị dạng mạch, chảy máu đường mật, polyp thực quản dày chảy máu nghĩ đề nghị nội soi dày thực quản để kiểm tra b Đánh gia nguy chảy máu lại Thang điểm Rockall lâm sang điểm Thang điểm Blatchford 17 điểm Đau thượng vị Nghĩ bệnh cảnh đau loét dày tá tràng (đã biện luận trên) Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân khơng có đau ngực kiểu mạch vành, tiền sử khơng có yếu tố nguy (hút thuốc lá, uống rượu bia, tiền sử khỏe), thể trạng trung bình ( khơng thừa cân , béo phì) nhiên không loại từ trường hợp nhồi máu tim thành dưới, đề nghị làm thêm ECG, Troponin Ths Viêm tụy cấp: bệnh nhân đau vùng thượng vị, có nơn khơng nhiều, khơng sốt, đau âm ỉ, khơng lan sau lưng nên nghĩ đến trường hợp viêm tụy cấp bệnh cảnh lâm sàng Mặc dù cần làm thêm Amylase để loại trừ nguyên nhân Trào ngược dày thực quản: triệu chứng đau bỏng rát sau xương ức, nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng nên khơng nghĩ đến đau thượng vị trào ngược dày thực quản Viêm gan cấp: bệnh nhân không sốt, vàng da, tiền sử khơng có viêm gan siêu vi B, C nhiên loại trừ đau thượng vị viêm gan nên em đề nghị làm xét nghiệm men gan, bilirubin (TT,GT), định lượng HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, HCV-RNA Cơn đau quặn mật: bệnh nhân có đau thượng vị, lâm sàng không sốt, không vàng da, khám Murphy (-), nên không nghĩ đến nguyên nhân Để không bỏ sót chẩn đốn em đề nghị xét nghiệm Bilirubin huyết Trĩ Bệnh nhân có tức vùng hậu mơn ngồi, khó Thăm khám hậu môn trực tràng không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại, phát búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu nghĩ nhiều đến trĩ nội bệnh nhân Tuy nhiên, khơng ghi nhận máu đỏ tươi kèm theo, táo bón trước Nên em đề nghị nội soi hậu mơn trực tràng để làm rõ chẩn đoán Thăm khám bệnh nhân cịn tình trạng cầu phân đen nên khơng loại trừ ngun nhân có XHTH hay không, thăm khám hậu môn trực tràng có búi trĩ nên em đề nghị nội soi đại-trực tràng để khảo sát xem có polyp, u đại tràng kèm theo hay không VIII IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng thường qui: Công thức máu, nhóm máu, tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực thẳng, ECG, glucose máu, AST, ALT, sinh hóa máu, điện giải đồ, BUN-Creatinin, bilirubin (TT,GT) Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dày tá tràng, Nội soi hậu môn trực tràng, nội soi đại trực tràng, test kháng thể kháng Hp máu, siêu âm ổ bụng, định lượng HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HCV-RNA, Định lượng sắt huyết , định lượng ferritin huyết , định lượng transferrin huyết thanh, amylase máu, Troponin Ths, marker ung thư CA724 CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG Bệnh chính: Viêm loét dày tá tràng nghi Hp/stress Bệnh kèm: TD Trĩ nội Biến chứng: XHTH mức độ nặng, Thiếu máu mức độ nặng X a NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Nguyên tắc điều trị: Phục hồi lại thề tích máu hồi sức Cầm máu Điều trị ổ loét Điều trị nội khoa trĩ nội Mục tiêu điều trị: Hồi sức cho bệnh nhân ổn định Kiểm soát ổ chảy máu Điều trị nguyên nhân gây loét Giảm căng giãn ứ trệ mạch máu vùng hậu môn Điều trị cụ thể: Phục hồi lại thể tích máu hồi sức: Lập đường truyền kim lớn 18G hơn, dịch truyền tốt dung dịch đẳng trương NaCl 0,9% lactated ringer Không dùng glucose 30% thuốc co mạch đề nâng huyết áp aramin, noradrenalin thể tích tuần hồn chưa khơi phục Truyền máu: trì Hb từ 80-90( cố bệnh tim mạch từ 90-110) Đặt ống thông dày để theo dõi chảy máu.(có thể dụng) Nằm đầu thấp Thở oxy SpO2 thấp 90% Làm xét nghiệm huyết học b Cầm máu Dùng thuốc chống loét đường tiêm: esomeprazole pantoprazole, bolus 80mg lọ/ngày tiêm tĩnh mạch chậm trì Hb vịng 72h, trì 80mg lọ/ngày(8 mg/h) vòng 7-14 ngày Điều trị qua nội soi: Forrest Ia- IIb : can thiệp cầm máu Forrest IIB : can thiêp(nếu có đủ điều kiện vật tư y tế) không Tiêm cầm máu adrenalin 1/10.000 Tiêm polidocanol Kẹp cầm máu kim loại Chiếu laser Sau đó, dùng thuốc theo phác đồ điều trị triệu chứng chống tái phát Nếu điều trị nội khoa khơng có kết can thiệp ngoại khoa Can thiệp ngoại khoa khi: Nọi soi lần, điều trị nội khoa tích cực, có can thiệp nội soi BN tiếp tục xuất huyết Lt có hẹp mơn vị Lt có huyết thống c Điều trị nguyên nhân Nếu có Hp, điều trị sau xuất huyết tiêu hóa ổn định Phác đồ thuốc: có Bismuth: Tetracilin+Metronidozol/Imidazol+Bismuth(đi cầu phân đen)+PPIKo thành côngPhác đồ thuốc có lebo: Lepo+amoxyllin+Bismuth+PPIDùng ripamicil XI a b TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG: Tiên lượng: Tiên lượng gần: Tốt Hiện bệnh nhân khơng nơn, cịn cầu phân đen huyết động bệnh nhân ổn mạch 70l/p, huyết áp 110/70 mmHg Toàn trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tiểu 1.5 -2l/ngày Nghĩ tình trạng xuất huyết ổn định Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân 40 tuổi, chưa tiền sử viêm loét dày tá tràng trước khơng có bệnh kèm thiếu máu tim, suy tim, suy gan, suy thận kèm theo, thang điểm rockall lâm sàng điểm => Nguy chảy máu tái phát tỉ lệ tử vong thấp Tuy nhiên bệnh nhận thường ngồi làm việc lâu nhiều, hay stress công việc, ăn uống thất thường cần thay đổi thói quen sinh hoạt Dự phịng: Nội soi lại sau tuần Điều trị tốt nguyên nhân Tránh căng thẳng thần kinh, kiêng rượu thuốc (nếu có) Tránh lạm dụng thuốc giảm đau chống viêm Thay đổi chế độ ăn khơng ăn chất kích thích chua cay Ăn nhiều rau tươi Uống nhiều nước Tránh lao động thường xuyên tư tế ngồi hay đứng lâu ... marker ung thư CA724 CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG Bệnh chính: Viêm loét dày tá tràng nghi Hp/stress Bệnh kèm: TD Trĩ nội Biến chứng: XHTH mức độ nặng, Thiếu máu mức độ nặng X a ... huyết áp tụt(110/70mmHg), huyết áp thấp ghi nhận 80/60mmHg Giảm Hb 73g/l) Nên nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, đề nghị nọi soi dày tá tràng để xác định chẩn đốn tìm điểm xuất huyết. .. hợp xuất huyết tiêu hóa kết hợp với XHTH nên đề nghị chụp MRI loại trừ xuất huyết tiêu hóa chảy máu BN nôn máu bầm kèm thức ăn nên em nghĩ đến trường hợp chảy máu cam (máu đỏ tươi), ho máu( máu