BỆNH ÁN NHI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân Giới Tuổi Địa Họ tên mẹ Ngày vào viện Ngày làm bệnh án : N T N : Nữ : tuổi : : N T P : 09h08’ ngày 20/06/2022 : 20h00’ ngày 21/06/2022 II BỆNH SỬ: 1.Lý vào viện: Đau bụng thượng vị + ợ chua 2.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách nhập viện tháng với đau quặn quanh rốn thượng vị cơn, khơng lan, đau khởi phát đói, kèm ợ ợ chua, sau ăn trẻ đỡ đau Trẻ đau tái phát đợt 2-3 tuần, trẻ không thăm khám điều trị Tối trước ngày nhập viện trẻ đau quặn thượng vị nhiều kèm ợ hơi, ợ chua, buồn nôn không nôn nên gia đình cho trẻ thăm khám nhập viện Phụ Sản Nhi Đ lúc 09h08’ ngày 20/06/2022 Trong suốt trình bệnh, trẻ tỉnh, không sốt, không sụt cân, đại tiện phân thường �Cho vào điều trị khoa Nhi Tiêu hoá lúc10h29’ ngày 20/06/2022 ● Chẩn đoán vào khoa Nhi Tiêu hố: - Bệnh chính: Theo dõi Viêm dày tá tràng - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa - Xét nghiệm: Công thức máu, xét nghiệm đông máu, X-quang ngực thẳng, Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng có sinh thiết III TIỀN SỬ: Bản thân: - Trẻ thứ 2, sinh thường, đủ tháng + Cân nặng lúc sinh: 3.0 kg + Sinh khóc ngay, khơng suy hơ hấp sau sinh + Q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý - Phát triển tinh thần vận động bình thường - Tiêm chủng: đầy đủ - Chưa ghi nhận tiền sử nội - ngoại khoa trước - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Mẹ phát viêm dày tá tràng HP (+) #2 năm chưa điều trị - Anh trai viêm dày tá tràng HP (+) điều trị #1 năm IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14h ngày 21/06) Toàn thân: - Sinh hiệu: + Mạch: 105 lần/phút + Nhiệt: 37 độ C + Nhịp thở: 25 lần/phút + Cân nặng 25kg + Chiều cao 128cm => Trẻ không suy dinh dưỡng - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Khám phận: a)Tiêu hóa: - Ợ hơi, ợ chua - Đau bụng quanh rốn, thượng vị - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Khơng có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực, miệng - Đại tiện phân vàng đóng khn - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Khơng có u cục vùng bụng, bẹn - Âm sắc ruột khơng tăng, nhu động ruột cịn - Không nghe âm thổi bất thường - Bụng mềm, không chướng - Ấn tức nhẹ thượng vị - Ấn điểm đau khác (-) - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách sờ khơng chạm b)Tuần hồn: - Lồng ngực không gồ, di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập đường gian sườn đường trung đòn trái - Tim rõ, chưa nghe âm bệnh lý c) Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ hai bên, chưa nghe rales d)Thận-tiết niệu: - Tiểu thường 3-4 lần/ngày, không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận, bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau e) Tai mũi họng: - Tai không đau, không sưng, không rỉ dịch bất thường - Mũi không chảy dịch - Họng không đỏ, không đau, lưỡi gà amidan không sưng, không đỏ f) Thần kinh- xương khớp: - Dấu màng não (-) - Không dấu thần kinh khu trú - Vận động giới hạn bình thường g) Cơ quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: Tên xét nghiệmm 14/06/2022 Bình thườngng Đơn vịn vị WBC 7.3 4-10 x109/L NEU% 50.9 50-75 % NEU 3.72 1.7-7.5 x109/L RBC 4.42 4-5.5 x1012/L HGB 127.8 120-160 g/L HCT 37.9 35-52 % MCV 85.7 85-95 fL MCH 28.9 28-32 pg MCHC 337 320-360 g/L PLT 356 150-450 x109/L Xét nghiệm đông máu: Giá trị Tham chiếu Thời gian Prothrombin (PT) Giây 13.5 INR 1.05 % 93 Sec > 70 % Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT) Giây 32.6 25.6 – 38.4 Sec Bệnh/chứng 1.09 0.8 – 1.3 Xquang ngực: - Chưa ghi nhận bất thường Nội soi thực quản - dày - tá tràng có sinh thiết: Soi đến D2 tá tràng: - Thực quản: Niêm mạc trơn láng, đường Z cách cung #28cm - Dạ dày: Dịch Niêm mạc vùng hang vị viêm sung huyết, viêm nốt rải rác Lỗ mơn vị trịn, phù nề sung huyết - Tá tràng: Hành tá tràng viêm nốt sần dày đặc, không thấy ổ loét - Lấy mẫu sinh thiết dày làm giải phẫu bệnh CLOTEST - CLOTEST (+) KẾT LUẬN: Viêm dày tá tràng VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Trẻ nữ, tuổi, vào viện đau bụng thượng vị kèm ợ hơi, ợ chua Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng dày tá tràng: + Tiền sử đau thượng vị, quanh rốn #6 tháng + Đau bụng quanh rốn, thượng vị cơn, đau liên quan ăn uống, đau khởi phát đói + Ợ hơi, ợ chua + Buồn nôn + Ấn tức thượng vị, quanh rốn - Dấu chứng tổn thương dày nội soi: + hang vị viêm sung huyết, viêm nốt rải rác; hành tá tràng viêm nốt sần dày đặc; lỗ môn vị tròn, phù nề sung huyết - Dấu chứng nhiễm Helicobacter Pylori: + CLOTEST (+) - Dấu chứng có giá trị: + Mẹ anh trai bị viêm dày tá tràng HP (+) + Hiện không dùng thuốc ảnh hưởng dày + Khơng có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực, miệng ● Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Viêm dày tá tràng nghi Helicobacter Pylori - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: a Bệnh chính: - Trẻ nữ tuổi, khởi phát với đau bụng quanh rốn thượng vị kèm ợ hơi, ợ chua tháng nay, đau thành đợt 2-3 tuần, vào viện ghi nhận đau bụng mạn tính dấu chứng dày tá tràng nên em nghĩ nhiều tới viêm dày tá tràng Thêm vào nội soi thấy tổn thương sung huyết viêm nốt vùng hang vị hành tá tràng, CLOTEST (+) nên nghĩ đến chẩn đoán viêm dày tá tràng trẻ để củng cố cho chẩn đốn cần có chứng giải phẫu bệnh b Chẩn đoán phân biệt: - Trào ngược dày thực quản: trẻ vào viện có đau bụng mạn vùng thượng vị quanh rốn kèm ợ em nghĩ đến trào ngược dày thực quản trẻ khơng có cảm giác nóng rát thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực miệng nội soi ghi nhận hình ảnh niêm mạc thực quản trơn láng Tuy nhiên có trường hợp trẻ bị trào ngược dày thực quản khơng có tổn thương niêm mạc thực quản kèm theo, nên để củng cố chẩn đoán em xin đề nghị đo kháng trở thực quản đo pH thực quản 24h - Bệnh lý đường mật gan gây đau bụng cấp: nghĩ trẻ khơng có biểu vàng da tắc mật, khám không thấy điểm đau khu trú vùng túi mật gan, khơng có rối loạn phân nên em nghĩ tới bệnh lý đường mật gan, để củng cố chẩn đoán em xin đề nghị siêu âm gan mật làm xét nghiệm men gan để đánh giá thêm - Viêm tụy cấp: trẻ vào viện với đau bụng quanh rốn không lan kèm ợ ợ chua, buồn nôn không nôn, đại tiện phân thường không phù hợp với đau bụng kiểu tụy nên nghĩ tới viêm tụy, để loại trừ chẩn đoán em xin đề nghị làm thêm xét nghiệm định lượng amylase máu c Nguyên nhân: - Trẻ có mẹ anh trai bị viêm dày tá tràng Helicobacter Pylori (+), trẻ nội soi làm CLOTEST (+) nên em nghĩ nhiều viêm dày tá tràng Helicobacter Pylori, nhiên để đủ tiêu chuẩn chẩn đốn với trẻ chưa có tiền sử nhiễm Helicobacter Pylori cần phải có chứng mơ học - Hiện trẻ tuổi, độ tuổi đến trường, có khả căng thẳng, lo lắng q trình học tập gây nên stress làm tăng khả viêm dày tá tràng trẻ - Trẻ nữ tuổi tiền sử khỏe mạnh, không sử dụng thuốc ảnh hưởng dày nên không nghĩ viêm dày tá tràng thuốc d Biến chứng: - Xuất huyết tiêu hóa trên: Hiện trẻ cầu phân vàng đóng khuôn, chưa ghi nhận nôn máu, sinh hiệu ổn, da niêm mạc hồng, công thức máu chưa ghi nhận thiếu máu, nội soi không thấy tiêu điểm xuất huyết vùng dày-tá tràng nên chưa ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu hóa trẻ - Thủng dị ổ lt: Hiện khám bụng mềm, khơng chướng, khơng điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng âm tính, nội soi chưa ghi nhận dấu hiệu loét dày tá tràng nên chưa nghĩ tới biến chứng thủng dị ổ lt - Hẹp mơn vị: Trẻ có đau bụng quanh rốn thượng vị, nhiên trẻ khơng nơn, khơng có cảm giác chướng bụng sau ăn nên em chưa nghĩ tới hẹp môn vị trẻ, nhiên nội soi ghi nhận môn vị lỗ môn vị tròn, phù nề sung huyết, nên cần theo dõi thêm - Suy dinh dưỡng thiếu máu: Trẻ cân nặng, chiều cao đạt chuẩn, ăn uống tạm, không thấy biểu thiếu máu lâm sàng cận lâm sàng nên em chưa nghĩ tới biến chứng suy dinh dưỡng thiếu máu trẻ Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Viêm dày tá tràng nghi Helicobacter Pylori - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Làm lành vết viêm, ngừa loét biến chứng - Điều trị nguyên nhân viêm dày có định tiệt trừ HP Điều trị cụ thể: - Trẻ nữ tuổi, nội soi lần đầu có viêm sung huyết viêm nốt rải rác hang vị hành tá tràng, CLOTEST (+), lúc chờ đợi kết giải phẫu bệnh điều trị PPI 1-3 tuần Sau có kết giải phẫu bệnh có kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh phù với kiểu đề kháng kháng sinh Điều trị thuốc: - Esomeprasol uống sáng 30mg, tối 30mg VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG: Tiên lượng: - Tiên lượng gần: Khá Trẻ nữ tuổi, trẻ viêm dày tá tràng chưa có biến chứng loét, xuất huyết tiêu hóa có khả cao HP (+), tổng trạng trẻ ổn, đau bụng quanh rốn thượng vị nên tiên lượng bệnh nhân Tiên lượng xa: Trẻ tuổi, khả tuân thủ điều trị không tốt, phải điều trị thời gian dài, với nhiều loại thuốc - thời gian dài dễ gây thất bại điều trị Trẻ có mẹ anh trai bị viêm dày tá tràng HP(+) chưa điều trị thuốc nên dễ lây nhiễm chéo thành viên Vì lý nêu nên trẻ có khả tái nhiễm cao sau điều trị Dự phòng: Hướng dẫn cha mẹ, người chăm sóc trẻ thực cho trẻ uống thuốc đầy đủ Ăn chín uống sơi, giữ gìn vệ sinh an toàn thực phẩm Sử dụng vật dụng cá nhân riêng thành viên gia đình Căn dặn trẻ người nhà trẻ điều nên không nên làm: + Những điều nên làm: Đảm bảo chế độ ăn phải đầy đủ chất dinh dưỡng, nên ăn nhiều bữa ăn nhỏ, ăn giờ, khơng để q đói q no, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, dùng thuốc đầy đủ theo hướng dẫn bác sĩ, nghỉ ngơi hợp lý, tránh căng thẳng, lo âu, tái khám theo hẹn + Những điều nên tránh: Không ăn bữa cuối ngày gần giấc ngủ (nên ăn cách ngủ> giờ), không ăn thức ăn chua, cay, nóng, nhiều gia vị , tránh cho trẻ uống cafe, trà, nước có ga, nước tăng lực , tránh thuốc ảnh hưởng đến dày (báo bác sĩ trước sử dụng thuốc khác uống kèm), không tự ngưng điều trị trẻ cảm thấy giảm bệnh nhiều