Bệnh án hậu phẫu thủng dạ dày tá tràng đoạn d1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên :NPT Giới tính : Nam Tuổi : 11 Nghề nghiệp : Học sinh Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 13h05p ngày 23/10/2022 Ngày, làm bệnh án : 20h00 ngày 24/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: đau bụng Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhi có triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau thoáng qua, tần suất khơng đều, bệnh nhi có cảm giác chán ăn, ăn không ngon miệng, ợ chua sau bữa ăn Sáng ngày nhập viện bệnh nhi đau bụng dội, bụng chướng sờ đau tồn bụng, nơn tất thức ăn vừa ăn, bệnh nhi khó thở kèm theo sốt nhẹ; người nhà đưa bệnh nhi đến khám trung tâm Y tế huyện H, bệnh nhi định dùng hạ sốt Paracetamol không rõ liều lượng sau bệnh nhi chuyển tuyến đưa đến cấp cứu bệnh viện Phụ Sản Nhi lúc 13h ngày 23/10/2022 *Ghi nhận lúc nhập viện: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc - Sinh hiệu ổn: + Mạch : 100 lần/phút + Nhiệt độ : 38oC + Nhịp thở : 25 lần/phút - Đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn hố chậu phải - Mac Burney + - Blumberg + - Phản ứng thành bụng + *Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: TD viêm ruột thừa - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa *Xử trí cấp cứu - Glucolyte -2 - Nhịn ăn * Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật - Chẩn đoán: + Trước phẫu thuật : Viêm ruột thừa cấp + Sau phẫu thuật : Thủng dà tá tràng - Phương pháp phẫu thuật : phẫu thuật nội soi khâu thủng dày - Phương pháp vơ cảm : gây mê nội khí quản - Trình tự phẫu thuật + Vào bụng troca, quan sát thấy ổ bụng nhiều giả mạc, dịch đục + Kiểm tra ruột thừa không viêm, kiểm tra thấy thủng tá tràng đoạn D1 + Tiến hành lấy giả mạc ni cấy định danh vi khuẩn + Gỡ dính, cắt bờ lỗ thủng làm chẩn đốn mơ bệnh học nhuộm HE + khâu lỗ thủng 3.0 + Kiểm tra khơng thấy xì dị + Súc ổ bụng + Đặt dẫn lưu túi + đóng lỗ troca *Diễn biến khoa (24/10/2022) - Bệnh tỉnh - Da niêm mạc hồng - Khơng khó thở - Khơng sốt - Khơng nơn - Bụng mềm, chướng - Dẫn lưu dịch hồng loãng - Đau vết mổ * định khoa: TICARLINAT III TIỀN SỬ: Bản thân: - Sản khoa: PARA: 1001, sinh thường, cân nặng lúc sinh: kg phân su 24h đầu - Tiền sử bệnh: chưa ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa, nội khoa mạn tính trước - Phát triển tâm thần, vận động bình thường - Tiêm chủng: trẻ tiêm chủng đầy đủ theo chương trình Tiêm chủng mở rộng - Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng - Tiền sử dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu cho trẻ ăn dặm sau tháng lời khuyên bác sĩ - Thói quen ăn uống: ăn nhiều đồ ăn cay, đồ ăn nhiều dầu mỡ Gia đình: - Mẹ có tiền sử lt dày - Bà nội có tiền sử trào ngược dày IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Trẻ, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch 120 lần / phút + Nhiệt độ : 38o C + Nhịp thở : 23 lần / phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Cơ quan: a Tiêu hóa: - Khơng buồn nơn, khơng nơn - Chưa đại tiện sau mổ - Bụng chướng nhẹ - Dấu rắn bị (-), quai ruột khơng - lỗ troca mổ nội soi, không rỉ dịch, không sưng tấy - Dẫn lưu dịch ổ bụng màu hồng nhạt - Đau vùng vết mổ - Gan lách không sờ thấy - Hậu môn trơn láng, không chảy máu, không nứt kẽ, thắt hậu môn co thắt tốt - Thăm trực tràng niêm mạc trơn láng khơng có u cục bất thường, khơng có máu theo găng b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d Thận-tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) e Thần kinh – xương khớp: - Khơng đau đầu, chóng mặt - Khơng phát dấu thần kinh khu trú - Không sưng đau khớp f Các quan khác: - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (23/10/2022) WBC 13.3 109/L NEU% 80.5 NEU 10.71 109/L 1012/L RBC 4.1 HGB 111.4 MCV 81 fL MCH 27.2 pg PLT 369 109/L g/L X quang tim phổi: bình thường Mơ bệnh học: - Mẫu sinh thiết với hình ảnh lớp niêm mạc tuyến để lớp trơ lớp niêm mạc thấm nhập nhiều lympho bào, tương bào, tăng sản sợi xơ hóa Khơng thấy hình ảnh ác tính mẫu sinh thiết VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhi nam, 11 tuổi vào viện đau bụng, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng: + Sốt 380C + WBC 13.3 tăng NEU 10.71 tăng - Dấu chứng có giá trị: + Thói quen ăn uống: ăn nhiều đồ ăn cay, đồ ăn nhiều dầu mỡ + Mẹ có tiền sử loét dày + Bà nội có tiền sử trào ngược dày + Mẫu sinh thiết với hình ảnh lớp niêm mạc tuyến để lớp trơ lớp niêm mạc thấm nhập nhiều lympho bào, tương bào, tăng sản sợi xơ hóa Khơng thấy hình ảnh ác tính mẫu sinh thiết + Vào bụng troca, quan sát thấy ổ bụng nhiều giả mạc, dịch đục + Kiểm tra ruột thừa không viêm, kiểm tra thấy thủng tá tràng đoạn D1 *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Thủng dày tá tràng đoạn D1 Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: * Về bệnh chính: bệnh nhi nam 11 tuổi vào viện đau bụng dội vùng quanh rốn hạ vị bên Phải, bước đầu thăm khám lâm sàng bác sixtaij khoa cấp cứu ghi nhận dấu Macburney dương tính, có phản ứng thành bụng nên định mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên trình mổ nội soi khơng ghi nhận tình trạng ruột thừa viêm, kiểm tra phát thủng dày tá tràng đoạn D1, có nhiều dịch khoang phúc mạc, dịch đục nên chẩn đoán thủng dày đoạn D1 rõ - Về nguyên nhân: có nhiều nguyên nhân gây thủng dày, việc hình thành ổ lt đóng vai trị quan trọng Về ngun nhân ác tính, qua kết sinh thiết khơng ghi nhận tình trạng ác tính Về tiền sử gia đình có mẹ bà nội mắc bệnh liên quán đến loét dày, kèm theo chế độ ăn uống nhiều dầu mỡ, chất cay có hại cho niêm mạc dày bệnh nhi Vì em nghĩ nguyên nhân gây loét dẫn tới thủng dày bệnh nhi có phần liên quan tới yếu tố di truyền, bệnh lý nhiễm khuẩn đường ruột kèm theo chế độ ăn uống không lành mạnh, ăn nhiều đồ ăn có hại cho dày cộng theo việc chủ quan phụ huynh khơng đưa trẻ khám trẻ có dấu hiệu bệnh lý dày * Về biến chứng: - Hiện bệnh nhân sốt, mệt mỏi nhiều, dẫn lưu dịch ổ bụng dịch nên cần theo dõi thêm biến chứng nhiễm trùng huyết bệnh nhi Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Hậu phẫu thủng dày tá tràng đoạn D1 - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: TD nhiễm trùng huyết VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG: Điều trị: a Hướng điều trị: Nội khoa - Hạ sốt - Kháng sinh - Giảm đau - Giảm tiết dịch dày - Bù dịch b Điều trị cụ thể: - TICALINAT 3.2g x3 lọ ngày lần - Paracol x3 chai ngày lần - Esogas lọ - Glucolyte - x2 chai truyền tĩnh mạch Tiên lượng: Gần: - Hiện bệnh nhi khơng cịn đau bụng vùng quanh rốn hạ vị, nhiên bệnh nhi sốt, đau bùng vết mổ cần theo dõi để đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết mổ nhiễm trùng huyết bệnh nhi Xa: dè dặt - Bệnh nhi 11 tuổi, độ tuổi học sinh khó tuân thủ vấn đề sinh dưỡng, khó tránh khỏi bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hóa Dự phịng: - Tuân thủ điều trị - Chế độ ăn uống cân đối hợp lý - Tránh chất kích thích, đồ ăn nóng cay, thiêu khơng hợp vệ sinh - Đưa trẻ đến khám có dấu hiệu bệnh lý dày