Bệnh án hậu phẫu ngày 7 sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gối phải và khâu sừng sau sụn chêm trong gối phải

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ & tên: N V H Giới: Nam Tuổi: 23 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Sinh Viên Địa chỉ: Ngày vào viện: 20h ngày 24/2/2022 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 3/3/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau hạn chế vận động khớp gối P Quá trình bệnh lý: Tháng 11/2020 bệnh nhân chơi cầu lông trượt chân phải trước tư khuỵu gối, gối xoay ngồi, cẳng chân xoay vào trong, sau bệnh nhân cảm thấy đau nhói đau liên tục, giữ nguyên tư chấn thương phút đứng dậy lại, thấy khớp gối phải đau nhiều hơn, nên bệnh nhân đưa đến cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Đ Tại đây, ghi nhận khớp gối sưng to, nóng, đỏ, định chụp X- Quang khớp gối P chẩn đoán : Chấn thương khớp gối phải xử trí nẹp cố định khớp gối Phải vòng tuần, kết hợp với thuốc giảm đau (không rõ loại) ngày Sau điều trị bệnh nhân hết đau, lại vận động bình thường Trong thời gian này, bệnh nhân không chơi thể thao Đến tháng năm 2021, bệnh nhân chơi thể thao trở lại, cảm thấy đau chạy nhanh, đau âm ỉ, khu trú khớp gối, giảm nghỉ ngơi, tình trạng tiếp diễn liên tục, nên đến khám bệnh viện Đa Khoa Q, chụp MRI khớp gối phải chẩn đoán: đứt dây chằng chéo trước bên phải, tổn thương sụn chêm sụn chêm bên P a g e | 14 phải, kê thuốc giảm đau celecoxib vòng ngày, sau điều trị tình trạng đau bệnh nhân khơng cải thiện Bệnh nhân tiếp tục tham gia hoạt động thể dục thể thao Ngày 7/2/2022 chơi bóng chuyền, bệnh nhân nghe tiếng rắc khớp gối phải, cảm thấy đau âm ỉ, sau bệnh nhân khám phòng khám tư nhân, chẩn đoán định mổ Ngày 24/2/2020 bệnh nhân đến khám nhập viện bệnh viện M  Ghi nhận phòng khám BV M: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/ phút To: 36,5 Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Bệnh ngoại khoa:  Chân trái không hạn chế vận động  Chân phải: đau hạn chế vận động gối phải, không sưng nề, không tấy đỏ, Ngăn kéo trước (+), Ngăn kéo sau (-), Lachman (+), Mac Murray (+), há (-), há (-)  Chu vi đùi phải 44cm, đùi trái 45cm - Các quan:  Tuần hồn: khơng đau ngực, khơng khó thở, mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý  Hô hấp: không ho, không khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RRPN nghe rõ, phổi không nghe rales P a g e | 14  Tiêu hóa: ăn uống bình thường, bụng cân đối, khơng chướng, phản ứng thành bụng (-)  Thận tiết niệu - sinh dục: không tiểu buốt, tiểu gắt, cầu bàng quang (-)  Thần kinh; khơng có dấy hiệu thần kinh khu trú  Các quan khác: chưa phát bất thường Chỉ định CLS: - Các xét nghiệm thường quy (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, tổng phân tích nước tiểu, sinh hóa máu, Corona Virus, điện tim, ) - Chẩn đốn hình ảnh: Xquang khớp gối Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: Đứt dây chằng chéo trước gối phải, rách sụn chêm gối phải Bệnh kèm: Không Biến chứng: chưa  Diễn tiến khoa Ngoại I: (24- 25/02): - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu ổn - Đau gối (P), đau tăng vận động Xử trí khoa:  Ngày 25/02/2022 bệnh nhân tiêm lọ Medocef 1g trước mổ 30 phút chuyển mổ lúc 10h - Phương pháp mổ: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng gối P – khâu sừng sau sụn chêm gối phải  Diễn tiến sau mổ - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn - Da niêm mạc hồng - Tim đều, rõ - Hai chân tê Điều trị: - Glucose 10% / 500ml truyền TM LX giọt/phút - Sodium Chloride Injection 4.5g/500ml truyền LX giọt /phủt - Ringer Lactat 500ml truyền TM LX giọt/phút P a g e | 14 - α-Chymotrypsin 5000IU tiêm bắp 12h15- 20h - Gentamycin Kabi 40mg/ml tiêm bắp 12h15 - Acupan 0.9%/100ml hòa ống 0.9% truyền TM XXX giọt/ phút - Cammic 250mg/ 5ml tiêm TMC - Paracetamol G.E.S 10mg/ml truyền LX giọt/ puhts  Diễn tiến phòng hậu phẫu: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn - Vết mổ khô - Dẫn lưu vết mổ thông dịch tốt Đến 17h bệnh nhân chuyển khoa Ngoại I để theo dõi tiếp  Diễn tiến khoa ngày 25/02/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn - Đau nhiều vùng mổ, dẫn lưu dịch đỏ thẫm  Diễn tiến bệnh phòng ngày 26 /02/2022: Diễn tiến ]biến26/02/2 -Bệnh tỉnh, 022 tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn -Đau nhức gối phải, vận động hạn chế -Mạch mu chân bắt -Cử động bàn ngón chân -Rút dẫn lưu dịch hồng khoàng 20ml Y lệnh - Medocef: lọ tiêm tĩnh mạch chậm sáng chiều - Paracetamol Kabi 1g truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút (Sáng 1chai, chiều chai) - Diclofenac75mg ống tiêm bắp buổi tối - Agi – calci 1250mg + 200IU: viên buổi sáng sau ăn - Statripsine 4,2 mg: viên (sáng viên, chiều viên) sau ăn - Seduxen 5mg: viên buổi tối 21h trước ngủ P a g e | 14 - Morphin 30 mg viên buổi tối trước ngủ Chườm mát vùng gối lần/ngày lần 20 phút - Medocef: lọ tiêm tĩnh mạch chậm sáng chiều - Paracetamol Kabi 1g truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút (Sáng 1chai, chiều chai) - Diclofenac75mg ống tiêm bắp buổi tối - Agi – calci 1250mg + 200IU: viên buổi sáng sau ăn - Statripsine 4,2 mg: viên (sáng viên, chiều viên) sau ăn - Seduxen 5mg: viên buổi tối trước ngủ - Metronidazole 250 mg viên buổi tối Theo dõi vết mổ, thay băng 27/02/2022 28/02/2022 -Bệnh nhân tỉnh, không sốt, huyết động ổn -Vết mổ đau, gối phải sưng nề, đau vừa - Medocef: lọ tiêm tĩnh mạch chậm sáng chiều - Paracetamol Kabi 1g truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút (Sáng 1chai, chiều chai) - Diclofenac75mg P a g e | 14 - vận động - 01/03/2022 02/03/2022 -Bệnh nhân tỉnh, không sốt, huyết động ổn -Vết mổ đau , gối phải sưng nề, đau vừa vận động, chưa cắt -ROM gối phải hạn chế -Yếu tứ đầu đùi phải ống tiêm bắp buổi tối Agi – calci 1250mg + 200IU: viên buổi sáng sau ăn Statripsine 4,2 mg: viên (sáng viên, chiều viên) sau ăn Seduxen 5mg: viên buổi tối trước ngủ Metronidazole 250 mg viên: sáng viên, chiều viên - Agi – calci 1250mg + 200IU: viên buổi sáng sau ăn - Statripsine 4,2 mg: viên (sáng viên, chiều viên) sau ăn - Mecloxicam 7,5mg viên (8h 15h) - Bocalex C 1g viên buổi sáng - Neutrifore 250mg + 250mg + 1000meg: viên buổi sáng - Mypara 500mg viên (8h 15h) - Tập vận động có kháng trở 30 phút gối phải - Agi – calci 1250mg + 200IU: viên buổi sáng sau ăn - Statripsine 4,2 mg: P a g e | 14 viên (sáng viên, chiều viên) sau ăn - Mecloxicam 7,5mg viên (sáng- ) chiều - Bocalex C 1g viên buổi sáng - Neutrifore 250mg + 250mg + 1000meg: viên buổi sáng III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: không tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dày tá tràng, b Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật xương khớp c Lối sống: không hút thuốc, rượu bia d Dị ứng: Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 26/2/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu:  Mạch: 74 lần /phút  To: 37  Huyết áp: 120/70 mmHg     Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 69kg Chiều cao 179 cm BMI: 21.5 kg/m2 - Da niêm mạc hồng hào - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Thăm khám ngoại khoa  Khám chân phải: - Đau nhẹ vết mổ, VAS 2/10 P a g e | 14 - Hạn chế vận động khớp gối P Sưng nhẹ gối P, không biến đổi màu sắc da Chân thẳng, không lệch trục Có vết mồ #1cm vị trí khớp gối vết mổ #2cm vị trí gần lồi cầu ngồi xương đùi - Vết mổ khơ, khơng đỏ, không rỉ dịch - Mạch khoeo, mạch mu chân bắt - Chu vi vòng đùi phải 44.5cm - Các khớp ngón chân, cổ chân cử động giới hạn hình thường - Hạn chế vận động: gấp chủ động 80o - Cảm giác nơng sâu tốt, khơng tê bì, không dị cảm  Khám chân Trái, chi : - Không đau, không teo cứng khớp, không hạn chế vận động - Mạch quay hai bên, mạch khoeo, mạch mu chân T bắt rõ - Chu vi đùi trái 45.5 cm - Cảm giác nông, sâu tốt - Chưa phát cử động bất thường khác Các quan khác a Tuần hồn - Khơng hồi hộp, không đau ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V đường trung đòn trái - Mạch tứ chi bắt rõ - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ - Không nghe âm thổi bệnh lý b Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales c Tiêu hóa - Không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Phản ứng thành bụng (-) d Thận- tiết niệu P a g e | 14 - Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) e Thần kinh - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa thấy dấu hiệu bất thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (25/2/2022) WBC: 9.10^3/uL HGB: 14,5 g/dL NEU: 5.10^3/uL Hct: 44,2% RBC: 5.10^6/uL Điện giải đồ: giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: số giới hạn bình thường Sinh hóa máu: số giới hạn bình thường X – quang khớp gối thẳng nghiêng (24/2/2022) Kết quả: Khớp gối (P): - Cấu trúc xương: mật độ xương đều, khơng thấy hình ảnh khuyết xương, đặc xương - Tình trạng của: + Ổ khớp: bình thường + Đầu xương đùi: bình thường + Đầu xương cẳng chân: bt + Xương bánh chè: bt Kết luận: chưa thấy tổn thương phim Xq ngực thẳng (24/2/2022): Chưa thấy hình ảnh tổn thương phim MRI khớp gối P (chụp BV đa khoa QN) ( 26/2/2021) Kết quả: P a g e | 14 - Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước - Rách sụn chêm sừng sau sụn chêm - Tràn dịch khớp gối lượng Siêu âm ổ bụng (15/2/2022) Chưa phát hình ảnh bất thường X – quang khớp gối phải: (01/03/2022) Khớp gối (P) - Cấu trúc xương: phương tiện kết dây chằng gối phải - Tình trạng của:  ổ khớp: bình thường  Đầu xương đùi: bình thường  Đầu xương cẳng chân: bình thường  Xương bánh chè: bình thường - Ghi nhận khác: khơng Kết luận: cịn phương tiện kết dây chằng gối phải VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện đau hạn chế vận động gối phải Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: a Trước mổ - Dấu chứng tổn thương dây chằng chéo trước gối Phải:  Đau, sưng kèm hạn chế vận động vùng gối phải sau chấn thương thể thao  Lachman gối P (+), Ngăn kéo trước (+)  MRI khớp gối P: đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước - Dấu chứng tổn thương sụn chêm gối phải  Đau hạn chế cử động vùng gối phải  Mc Murray (+)  Chu vi đùi phải 43cm, đùi trái 45cm  MRI cho hình ảnh rách sụn chêm ngồi sừng sau sụn chêm P a g e 10 | 14    Dấu chứng có giá trị khác: Dấu ngăn kéo sau (-) Dấu há (-), há (-) X- quang khớp gối thẳng nghiêng: cho thấy tổn thương xương bất thường khác b Phương pháp mổ: Nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khâu sừng sau sụn chêm gối phải c Sau mổ ngày thứ - Vết khô, đau nhẹ vết mổ, xung quanh không đau - Sưng nhẹ vùng gối phải - Vận động chủ động gối phải: gấp 80o duỗi 0o - Dấu hiệu teo cơ: chu vi vòng đùi phải 44.5cm, đùi trái 45.5cm - Mạch khoeo, mạch mu chân bắt - Cảm giác nơng sâu tốt CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khâu nối sừng sau sụn chêm gối phải Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Biện luận a) Trước mổ: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện đau hạn chế vận ‘động gối P - Lâm sàng không ghi nhận tình trạng liên tục vùng gối phải kèm X-quang khớp gối cho hình ảnh cấu trúc xương bình thường bệnh nhân bị chấn thương cách gần 15 tháng nên khơng nghĩ có tổn thương xương vùng gối - Thăm khám lâm sàng có dấu hiệu ngăn kéo sau (-) nên loại trừ tổn thương dây chằng chéo sau khớp gối phải bệnh nhân P a g e 11 | 14 - Thăm khám lâm sàng có há (-), há ngồi (-) nên loại trừ tổn thương dây chằng bên gối phải bệnh nhân - Bệnh nhân có dấu ngăn kéo trước(+), Lachman (+) kèm theo MRI Bệnh viện Đa Khoa Q cho hình ảnh đứt hồn tồn dây chằng chéo trước bệnh nhân nên hướng đến đứt dây chằng chéo trước bệnh nhân Về phân độ, MRI cho hình ảnh đứt hồn tồn dây chằng chéo trước nên phân độ bệnh nhân - Bệnh nhân có dấu Mc Murray (+) kèm dấu hiệu teo (chu vi đùi phải 43cm, đùi trái 45cm) MRI có hình ảnh rách sụn chêm ngồi sừng sau sụn chêm nên hướng đến có tổn thương sụn chêm khớp gối phải có biến chứng teo bệnh nhân b) Phương pháp mổ: - Bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước gối phải kèm theo tổn thương sụn chêm sụn chêm ngồi, X – quang khơng cho thấy hính ảnh thối hóa khớp nên phù hợp với định phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân khơng có chống định phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng nên phương pháp phù hợp cho bệnh nhân - Bệnh nhân có tổn thương sụn chêm ngồi vùng máu ni tốt nên ưu tiên điều trị bảo tồn - Bệnh nhân có tổn thương sừng sau sụn chêm trong, bệnh nhân tổn thương lâu kèm theo bệnh nhân có nhu cầu chơi thể thao lại, 23 tuổi vùng có máu ni nên định khâu nối sừng sau cho bệnh nhân hợp lý c) Sau mổ Thăm khám bệnh nhân có P a g e 12 | 14 - Vết mổ khô, không rỉ dịch, ấn vào vùng mổ đau, xung quanh vết mổ khơng đau kèm theo tồn trạng bệnh nhân không sốt nên không nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân - Mạch mu chân, mạch khoeo bắt được, cảm giác nông – sâu tốt nên không nghĩ đến biến chứng tổn thương mạch máu – thần kinh bệnh nhân - Dấu hiệu teo (chu vi đùi phải 44.5cm nhỏ so với chu vi đùi trái 45.5cm) bệnh nhân có tổn thương sụn chêm thời gian dài nên gây biến chứng teo - Giới hạn vận động khớp gối: gấp 80o duỗi 0o nhiên bệnh nhân vừa thực phẫu thuật ngày thứ nên không nghĩ đến biến chứng hạn chế tầm vận động khớp gối phải Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: hậu phẫu ngày sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gối phải khâu sừng sau sụn chêm gối phải - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG Điều trị - Hiện bệnh nhân không xuất biến chứng phẫu thuật gây ra, kèm theo phương pháp phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật nội soi nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để quay trở lại sinh hoạt thường ngày - Bệnh nhân hậu phẫu nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gối phải chưa xuẩt biến chứng, lâm sàng sưng nề vùng gối, đau nhẹ vết mổ có tổn thương rách sụn chêm điều trị bảo tồn, nên mục tiêu điều trị cho bệnh nhân: P a g e 13 | 14     Giảm đau Chống phù nề NSAIDs Bổ sung chất dinh dưỡng vitamin C,B,  Tập vận động sớm để cải thiện tình trạng teo Tiên lượng - Tiên lượng gần: Vừa Bệnh nhân điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối khâu sừng sau sụn chêm trong, bệnh nhân khơng có biến chứng tập phục hồi chức Bệnh nhân cần tuân thủ theo kế hoạch tập luyện để sinh hoạt trở lại hoạt động thể thao - Tiên lượng xa: Tốt: Phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân tập vận động sớm, hạn chế teo kèm theo bệnh nhân tuân theo điều trị tập phục hồi chức nên sớm trở lại sinh hoạt ngày Dự phòng - Theo dõi sinh hiệu, vết mổ - Tập vật lý trị liệu P a g e 14 | 14