I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N X T Giới tính : Nam Tuổi : 49 tuổi Nghề nghiệp : Hải quân Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 10 26, ngày tháng 11 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: giờ, ngày tháng 11 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sưng đau gối (P) Quá trình bệnh lý: * Bệnh khởi phát khoảng tháng trước với tình trạng sưng khớp gối (P), khơng nóng, khơng đỏ, đau âm ỉ, khơng hạn chế vận động Bệnh nhân có khám đơn vị qn y nơi đóng qn chẩn đốn nồng độ acid uric máu cao, viêm khớp, tràn dịch, thối hóa khớp gối (P); cho thuốc (không rõ loại) dùng vịng tuần tình trạng sưng đau có thuyên giảm Cách nhập viện ngày, bệnh nhân phát khớp gối (P) sưng to, nóng, khơng đỏ, đau nhiều, ngày tăng, đặc biệt sờ ấn hạn chế vận động Trước đó, bệnh nhân có ăn tiệc, có sử dụng bia rượu Ngồi ra, bệnh nhân khơng sốt, khơng đau đầu, khơng khó thở, khơng đau bụng, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân đến khám nhập viện Bệnh Viện Đ ● Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 130/ 70 mmHg Cân nặng: 54 kg Chiều cao: 160 cm - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách: khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Sưng đau kèm hạn chế cử động gối phải, mạch mu chân bắt rõ - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú ● Chỉ định cận lâm sàng: Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng chếch ● Chẩn đoán vào Viện: - Bệnh chính: Viêm khớp gối phải - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa ● Xử trí: Chuyển vào điều trị khoa Nội Cơ Xương Khớp ● Ghi nhận Khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 80 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồng bàng hệ - Khơng hồi hộp, không đau tức ngực - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Khơng ho, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, khơng rales - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Không đau quặn thận, không tiểu buốt rát, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, dấu màng não âm tính, khơng có dấu hiệu thần kinh khú trú - Khớp gối phải sưng đau, nóng, khơng đỏ ● Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Bệnh Gút cấp - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa ● Diễn biến bệnh phòng: – 7/11 Diễn biến - Bệnh tỉnh, không sốt, tiếp xúc tốt - Không đau ngực, tim đều, tần số 80 l/p, huyết áp 120/70 mmHg - Phổi thơng khí rõ, bụng mềm, thượng vị không đau - Khớp gối phải đỡ sưng đau Chỉ định - Điện giải đồ, ure máu, CTM, acid uric máu, ALT AST máu, creatinin máu, calci ion hóa Điều trị - Creao Inj (40 mg) x lọ - Colchicin (1 mg) x viên - Partamol tab (500 mg) x viên - Sadapron 300 (300 mg) x viên 8/11 - Bệnh nhân đau - Khớp gối phải sưng nhiều - Bập bềnh xương bánh chè (+) bên (P) - Chọc hút dịch khớp gối # 40 ml dịch máu - Sau hút bệnh nhân huyết động ổn - Siêu âm khớp - Định lượng protein, xét nghiệm tế bào, định danh nuôi cấy vi khuẩn dịch chọc dò - Xpert khớp gối III TIỀN SỬ Bản thân: 1.1 Nội khoa: Chấn thương khớp gối (P) 10 năm trước không rõ phương pháp điều trị (bó theo lời khai bệnh nhân) 1.2 Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý 1.3 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn 1.4 Vaccine COVID – 19: Đã tiêm mũi Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: 2.1 Cơ – xương – khớp: - Cịn sưng đau âm ỉ khớp gối (P) - Còn hạn chế vận động khớp gối (P) - Khơng nóng khơng đỏ khớp gối (P) - Khơng có dấu hiệu “phá rỉ khớp” - Khơng có hạt tophi - Ấn đau nhẹ khớp gối (P) - Bập bềnh xương bánh chè (-) bên - Chưa ghi nhận bất thường khớp khác - Cột sống không gù, không vẹo, không đau - Không teo cơ, lực tứ chi 5/5 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ 2.3 Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường - Chưa nghe rales 2.4 Tiêu hóa: - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Ăn uống được, đại tiện phân vàng thành khuôn - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy - Phản ứng thành bụng (-) 2.5 Thận – tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.6 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Dấu màng não (-) - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: WBC : 11,01 G/L HCT : 38,9 % NEU% : 87,3 % MCV : 65 fL NEU : 9,61 G/L MCH : 20 pg RBC : 5,98 T/L PLT : 191 G/L HGB : 119 g/L Sinh hóa máu (10/ 10/ 2022): Ure : 6,7 mmol/L Natri ion : 135,6 mmol/L Creatinine : 79 μmol/L.mol/L Kali ion AST : 29,8 U/L Calci ion : 1,25 mmol/L ALT : 34,8 U/L Chloride : 101,0 mmol/L Uric acid : 360 μmol/L.mol/L : 3,94 mmol/L Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng chếch: Thối hóa khớp gối (P) Siêm âm khớp gối: Khớp gối (P): - Dịch khớp gối # 19 mm, dịch có hồi âm khơng đồng - Hình ảnh gai xương diện khớp - Sụn chêm chưa thấy bất thường - Chưa thấy bất thường sụn khớp ròng rọc - Gân tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày – bên mác chưa thấy bất thường - Vùng khoeo chân (P) chưa thấy bất thường - Hình ảnh đường đơi → Kết luận: Tràn dịch khớp gối (P) lượng nhiều Hình ảnh thối hóa khớp gối (P) Sinh hóa dịch chọc hút: - Dịch hút nhiều máu - Số lượng hồng cầu: ++++ - Số lượng bạch cầu: Ít, chủ yếu bạch cầu lympho, tỷ lệ N:L = 4:6 VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nam 49 tuổi vào viện sưng đau gối (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Dấu chứng tổn thương khớp: - Sưng to khớp gối (P) - Khớp gối (P) đau nhiều, ngày tăng, đặc biệt sờ ấn - Hạn chế vận động khớp gối (P) - Bập bềnh xương bánh chè (+) bên (P) - Xquang: Hình ảnh thối hóa khớp gối (P) - Siêu âm: Tràn dịch khớp gối (P) lượng nhiều, hình ảnh thối hóa khớp gối (P) ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử: Chấn thương khớp gối (P) 10 năm trước khơng rõ phương pháp điều trị (bó theo lời khai bệnh nhân) - đợt sưng đau khớp gối (P) cách tháng trước, khám chẩn đoán nồng độ acid uric máu cao, viêm khớp, tràn dịch, thối hóa khớp gối (P); cho thuốc điều trị tuần có thuyên giảm - Trước đợt bệnh bệnh nhân có ăn tiệc có sử dụng bia rượu - Khơng có hạt tophi - Khơng có dấu hiệu “phá rỉ khớp” - Siêu âm khớp gối (P): Hình ảnh đường đơi - Nồng độ acid uric máu: 360 mmol/L - Chọc hút dịch khớp gối # 40 ml dịch máu - Xét nghiệm dịch khớp: Nhiều máu, hồng cầu (++++) * Chẩn đoán sơ bộ: ● Bệnh chính: Chấn thương khớp gối (P)/ Cơn Gout cấp/ Thối hóa khớp gối (P) ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Tràn dịch khớp gối (P) Biện luận: * Về bệnh chính: ● Bệnh nhân nam 49 tuổi vào viện sưng đau khớp gối (P), ghi nhận: - Dấu chứng tổn thương khớp gối (P) - đợt sưng đau khớp gối (P) cách tháng trước, khám ghi nhận nồng độ acid uric máu cao - Trước đợt bệnh bệnh nhân có ăn tiệc có sử dụng bia rượu - Nồng độ acid uric máu (đợt bệnh này): 360 mmol/L → Em nghĩ nhiều đến tình trạng bệnh lý gout bệnh nhân * Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2015 ghi nhận: Các bước chẩn đoán Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Bước 3: Nếu không phát tinh thể urat * Lâm sàng Đặc điểm viêm hay vài khớp Tính chất đợt viêm cấp - Đỏ khớp - Không chịu lực ép sờ vào khớp viêm - Khó khăn lại hay vận động khớp Đặc điểm thời gian (≥ đợt đau cấp, không sử dụng thuốc kháng viêm): - Thời gian đau tối đa ≤ 24 - Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày - Khỏi hoàn toàn đợt cấp Hạt tophi Tiêu chuẩn ≥ đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch Phát tinh thể urat khớp có triệu chứng hay bao hoạt dịch hạt tophi Điểm Có + Khớp cổ chân hay bàn chân (ngoại trừ khớp bàn ngón chân cái) + Khớp bàn ngón chân + tính chất + tính chất + tính chất đợt điển hình Nhiều đợt tái phát điển hình Khơng Khơng Có * Cận lâm sàng Xét nghiệm acid uric máu Xét nghiệm dịch khớp Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: Dấu hiệu đường đôi - DECT: Bắt màu urat đặc biệt Xquang: Hình ảnh bào mịn xương bàn tay bàn chân + < 240 mmol/L + 240 - < 360 mmol/L + 360 - < 480 mmol/L + 480 - < 600 mmol/L + ≥ 600 mmol/L Khơng phát tinh thể urat Có chứng Hiện diện Tổng điểm → Với tổng điểm ≥ theo ACR/EULAR 2015 đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Gout bệnh nhân ● Nguyên nhân: Tiền sử bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý gây tăng sản xuất hay giảm đào thải acid uric suy thận, bệnh bạch cầu cấp,…đồng thời lâm sàng cận lâm sàng chưa ghi nhận dấu hiệu có liên quan; không sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống lao,…và chưa ghi nhận bệnh lý di truyền liên quan đến bệnh Gout Mặt khác, Gout nguyên phát chiếm tỷ lệ cao, 95% nam giới, thường gặp độ tuổi 30 – 60 tuổi; phù hợp với bệnh cảnh bệnh nhân → Nên chẩn đoán bệnh Gout nguyên phát bệnh nhân ● Thể bệnh: Bệnh nhân nhập viện phát khớp gối (P) đột ngột sưng to, nóng, khơng đỏ, đau nhiều, ngày tăng, đặc biệt sờ ấn hạn chế vận động Có yếu tố nguy trước bệnh nhân có ăn tiệc, có sử dụng bia rượu → Nên nghĩ nhiều đến Gout cấp tình trạng bệnh nhân Hiện chưa nghĩ đến giai đoạn Gout mạn tính bệnh khởi phát tháng trước, chưa xuất hạt tophi Xquang chưa ghi nhận tình trạng hẹp khe khớp, khuyết xương hay hình hốc đầu xương ● Khớp gối (P) bệnh nhân sưng đau nóng, khơng đỏ; thăm khám có dấu bập bềnh xương bánh chè; siêu âm ghi nhận tràn dịch khớp gối lượng nhiều → nghĩ nhiều đến nguyên nhân Gout gây nên Nhưng điều trị bệnh phòng với corticoid colchicin tình trạng sưng đau khớp gối (P) có thun giảm khơng nhiều Nên nghĩ đến việc có ngun nhân khác kết hợp gây nên tình trạng tràn dịch, sưng đau khớp gối (P) bệnh nhân - Nhiễm trùng khớp gối: Trong trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt; khớp sưng đau nóng, khơng đỏ; số bạch cầu/ CTM giới hạn bình thường; xét nghiệm dịch khớp lượng bạch cầu, tỷ lệ N:L = 4:6 → nên nghĩ đến nguyên nhân - Chấn thương khớp gối: Chọc hút dịch khớp gối (P), lượng dịch # 40 ml nhiều máu, xét nghiệm hồng cầu (++++); kết hợp với tình sử bệnh nhân chấn thương khớp gối (P) 10 năm trước khơng rõ phương pháp điều trị (bó theo lời khai bệnh nhân) yếu tố nguy nghề nghiệp bệnh nhân hải quân phải thường xuyên chịu nhiều áp lực lên chân để chống lại chao đảo tàu thuyền → nên nghĩ nhiều đến ngun nhân - Thối hóa khớp: Trên Xquang siêu âm cho hình ảnh thối hóa khớp gối (P) Khơng loại trừ trường hợp thối hóa khớp gối nguyên nhân gây nên tình trạng tràn dịch khớp gối, sưng đau bệnh nhân Về nguyên nhân, nghĩ đến bệnh Gout nguyên nhân gây tình trạng Gout bệnh nhân chưa phải mạn tính thời điểm phát Gout cấp cho là thời điểm phát thoái hóa khớp gối (P); khơng loại trừ trường hợp bệnh Gout kết hợp với chấn thương khớp gối 10 năm trước không điều trị hợp lý gây nên thối hóa khớp * Về bệnh kèm: Khai thác tiền sử chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa hay nội khoa khác, thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường có liên quan nên chẩn đốn bệnh nhân khơng có bệnh kèm * Biến chứng: ● Hẹp khe khớp, khuyết xương: Hiện giai đoạn bệnh Gout chưa phải mạn tính; hình ảnh Xquang chưa ghi nhận hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương → nên chưa nghĩ đến biến chứng ● Biến chứng thận: Bệnh nhân tiểu thường, nước tiểu vàng trong; lâm sàng chưa ghi nhận bất thường thận – tiết niệu; ure, creatinin máu giới hạn bình thường → nên em chưa ghi nhận biến chứng thận bệnh nhân Đề nghị làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng để tầm sốt biến chứng ● Tràn dịch khớp gối: Khớp gối (P) bệnh nhân sưng đau nóng, khơng đỏ; thăm khám có dấu bập bềnh xương bánh chè; siêu âm ghi nhận tràn dịch khớp gối lượng nhiều Nguyên nhân chấn thương khớp gối, bệnh Gout thối hóa khớp gối gây nên Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Chấn thương khớp gối (P)/ Cơn Gout cấp/ Thối hóa khớp gối (P) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Tràn dịch khớp gối (P) VII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: - Điều trị triệu chứng: Giảm đau - Điều trị Gout cấp - Dự phòng tăng acid uric máu - Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, hợp lý - Giáo dục sức khỏe, tập vật lý trị liệu phục hồi chức - Khảo sát lại tình trạng tổn thương khớp gối (P) sau tháng qua MRI 2 Điều trị cụ thể: - Partamol tab 500 mg x viên/ ngày - Voltaren 50 mg x viên/ ngày - Colchicin 1mg x viên/ ngày - Sadapron 300 mg x viên/ ngày VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Khá ● Sau chọc hút dịch khớp gối (P), tình trạng sưng đau thuyên giảm nhiều Tình trạng bệnh nhân ổn định Chưa ghi nhận dấu hiệu bệnh Gout mạn tính Xa: Dè dặt ● Các Gout cấp tái phát diễn tiến thành bệnh Gout mạn tính khơng dự phịng tốt Hiện bệnh nhân cịn có tình trạng chấn thương thối hóa khớp gối (P) Nghề nghiệp có khả tiếp tục tàn phá khớp gối IX DỰ PHỊNG - Tránh chất có nhiều purin tạng động vật, thịt, cá, tơm, cua… ăn trứng, hóa Ăn thịt khơng q 150 g/ 24 - Không uống rượu, tập luyện thể dục thường xuyên với cường độ hợp lý - Uống nhiều nước, – lít/ ngày, đặc biệt nước khoáng - Tránh thuốc làm tăng acid uric máu, tránh yếu tố làm khởi phát stress, chấn thương,…