Bệnh án chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ biến chứng tụ máu ngoài màng cứng bán cầu não p, tụ máu dưới màng cứng thái dương t

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I.HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: H M Giới tính : Nam Tuổi : 68 Nghề nghiệp: người già Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 18h10, ngày 3/10/2022 Ngày làm bệnh án: 19h, ngày 3/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: đau đầu sau té ngã Qúa trình bệnh lý : Chiều ngày nhập viện ( cách nhập viện giờ), bệnh nhân bị tai nạn ngã từ độ cao 3m, va đập vùng đầu bên phải vai xuống đất, sau va đập bệnh nhân tỉnh, đau đầu, chảy máu vùng đỉnh đầu bên phải, người nhà đưa cấp cứu bệnh viện phúc hưng, bệnh nhân may, băng bó vết thương, chụp CT sọ não, X-quang ngực, chẩn đoán chấn thương sọ não Sau chuyển vào bệnh viện Đ * Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - GCS 15 điểm (E4V5M6)) - Sinh hiệu : Mạch : 80l/p Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở: 20l/p - Phản xạ ánh sáng (T) (+), đồng tử bên (T) 2mm - Da niêm hồng, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Vết thương đầu khâu - Đau đầu, buồn nôn, không nôn - Đau ngực vùng phải, ấn đau, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không cầu bàng quang - Đau vùng vai phải, mạch quay bên phải bắt - Chưa phát yếu liệt - Các quan khác : Chưa phát bất thường Chẩn đoán vào viện: Bệnh : Đa tổn thương/ chấn thương sọ não: tụ máu màng cứng, tụ máu màng cứng Bệnh kèm : gãy xương sườn 1,2 (P)/Xẹp L3 Biến chứng : chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: Hư mắt phải lâu Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa trước Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân: · Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm ( E: 4, V: 5, M: 6) · Đồng tử 2mm (T), phản xạ ánh sáng (+) (T) Sinh hiệu: · Mạch : 90 l/p · · Huyết áp : 120/70 mmHg · Nhiệt độ : 37oC · Nhịp thở : 20 l/p Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng · Gan, lách khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Vết thương vùng đỉnh thái dương P, d#7cm khâu, vết thương khô, không rỉ máu Cơ quan a Thần kinh - xương khớp: · Bệnh nhân van đau lan tỏa vùng đầu, đau nhiều vùng đỉnh thái dương P · Khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng nơn · Khơng có dấu thần kinh khu trú · Khám vận động: + Cơ lực chi trên: 5/5 + Cơ lực chi dưới: 5/5 ● Trương lực cơ: ( độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi ) · Chi trên: bình thường · Chi dưới: bình thường ● Khám phản xạ gân xương: · Chi trên: bình thường · Chi dưới: bình thường ● Các nghiệm pháp: · Barre (-) · Kernig (-) · Babinski (-) · Dấu cứng cổ (-) ● Khám cảm giác: · Cảm giác nông : bình thường · Cảm giác sâu: bình thường Cơ- xương khớp: · Đau vùng đòn P, hạn chế vận động khớp vai; sưng nề nhẹ quanh vùng ⅓ trong xương địn, da liền; Xương địn P khơng liên tục, khơng có điểm đau chói; Ấn đau vùng ⅓ trong đòn P, cánh tay, cẳng tay hoạt động bình thường, khơng dị cảm Mạch quay bắt Hiện đeo đai số Đau vùng thắt lưng, ấn đau cột sống vị trí L3, hạn chế vận động · chi vận động, cảm giác bình thường b c Tuần hồn: · Không đau tức ngực · Không hồi hộp, không đánh trống ngực · T1 T2 rõ · Chưa nghe âm thổi bệnh lý Hô hấp: · Không ho, khơng khó thở · Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở d e g · Rung bên · Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran Tiêu hóa: · Ăn uống , đại tiện tự chủ · Bụng mềm, không chướng,ấn không đau · Gan lách không sờ chạm Tiết niệu: · Nước tiểu vàng · Khơng có cầu bàng quang · Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Phân tích tế bào máu ngoại vi (27/09) · WBC : 11.36.10^9/L NEU% : 88.7% · RBC HGB Hct · PLT : 4,88.10^12/L : 107 g/l : 34.1 % : 176.10^9/L Siêu âm bụng: - Các quan chưa phát bất thường - Dịch ổ bụng(-) X quang ngực: - Gãy xương sườn 1,2 bên P - Xẹp đốt sống L3 - Bóng tim khơng lớn - Không TDMP, TKMP CT SCAN não: - Tổn thương đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy thái dương (T) - Máu tụ NMC bán cầu não (P) Dmax 23mm ( máu chảy), - Máu tụ DMC thùy thái dương (T) Dmax 6mm - Máu tụ dọc liềm đại não - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Khơng thấy tổn thương xương sọ - Ít dịch xoang hàm trái - Tổn thương phần mềm đỉnh phải VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện đau đầu sau té ngã Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng chấn thương sọ não: - Đau đầu - Vết thương vùng đầu P - CT scan: + Tụ máu NMC thái dương (P) Dmax 23mm + Hình ảnh đụng dập xuất huyết nhu mơ não thùy thái dương (T) + Máu tụ dọc liềm đại não b Dấu chứng tổn thương cột sống thắt lưng: - bệnh nhân van đau lưng - ấn đau cột sống vị trí L3 - X-quang cột sống thắt lưng: xẹp đốt sống L3 c Dấu chứng tổn thương xương sườn: - Đau vùng đòn (P), ấn đau ⅓ trong vùng đòn (P) - X-quang ngực gãy xương sườn 1,2 d Dấu chứng có giá trị khác - GCS: 15đ, sinh hiệu bệnh nhân ổn định - Siêu âm bụng bình thường - Bệnh nhân khơng khó thở, Xquang ngực: không TD,TKMP - Vận động, cảm giác chi bệnh nhân chưa phát bất thường - Phản xạ ánh sáng(+), đồng tử 2mm ➤ Chẩn đoán sơ bộ: Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Chấn thương sọ não kín thứ Bệnh kèm: Chấn thương ngực kín gãy xương sườn 1,2 / Chấn thương cột sống thắt lưng gãy xẹp đốt sống L3 Biến chứng: Tụ máu màng cứng bán cầu não P, tụ máu màng cứng thái dương T 2) Biện luận ❊Về bệnh chính:Về bệnh chính: Bệnh nhân Nam 68 tuổi vào viện đau đầu dội sau tai nạn sinh hoạt, té bệnh nhân có đập vùng đầu bên phải xuống Cơ chế chấn thương đầu chuyển động bị tác động trực tiếp đủ mạnh gây tổn thương Trên CT bệnh nhân có hình ảnh tụ máu màng cứng bán cầu não P chấn động trực tiếp gây ra; hình ảnh tụ máu màng cứng, đụng dập xuất huyết nhu mô não thuỳ thái dương bên trái nghi chế dội gây bên cạnh CT bệnh nhân khơng ghi nhận hình ảnh vỡ xương sọ, khơng ghi nhận tụ khí nội sọ nên em chẩn đốn bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín Về mức độ: Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện đau đầu sau tai nạn sinh hoạt Về lâm sàng sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo, nhớ lúc tai nạn, khơng có rối loạn tri giác, sinh hiệu bình thường, thang điểm Glasgow 15 điểm, bệnh nhân khơng có dấu thần kinh khu trú, phản xạ ánh sáng T (+), nên em chẩn đoán bệnh nhân bị chấn thương sọ não mức độ nhẹ Trên CT bệnh nhân thấy bể cầu não, đường bệnh nhân chưa lệch, có chèn ép não thất bên bên P, có Tụ máu ngồi màng cứng bán cầu não P, d#max 26 mm chiều dài 80mm, độ cao 70mm từ V máu tụ = 72,8 Cm3 ( ml) > 25 ml Nên em phân độ bệnh nhân mức độ DI VI theo phân loại Marshall ❊Về bệnh chính: Về bệnh kèm: Bệnh nhân va đập vùng vai xuống đất, đau vùng đòn (P), hạn chế vận động, sưng nề nhẹ, da liền, ấn đau ⅓ trong vùng đòn (P), nên nghĩ đến chấn thương ngực kín; khơng nghĩ đến tổn thương xương địn khám LS xương địn P khơng liên tục, khơng có điểm đau chói xương địn; Xquang có gãy xương sườn 1,2, gãy cung sau di lệch sang bên nên em chẩn đốn bệnh nhân gãy xương sườn Bên cạnh bệnh nhân khơng có dấu hiệu khó thở, khơng có tràn khí da, khơng tràn khí, tràn dịch màng phổi, khơng có vết thương xun thấu thành ngực, khơng có hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, nên em hướng đến tình trạng chấn thương ngực kín gãy xương sườn đơn bệnh nhân Bệnh nhân sau va đập van đau vùng thắt lưng, hạn chế vận động, khám thấy vùng lưng sưng nhẹ, da liền, ấn đau cột sống vị trí L3; , nên em nghĩ nhiều đến tổn thương cột sống thắt lưng; Xquang ghi nhận hình ảnh lệch trục cột sống L3, xẹp đốt sống toàn L3, khoảng cách đốt sống bình thường, nên nhận định có tổn thương cột trước cột theo thuyết ba trục Denis, phân loại gãy vững Bệnh nhân gãy xẹp thân đốt sống L3 vững nên có nguy chèn ép, gây tổn thương rễ dây thần kinh thắt lưng cùng, nhiên, lâm sàng khám chi cảm giác vận động bình thường, khơng có dị cảm, tê bì, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ nên chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương thần kinh bệnh nhân em đề nghị làm thêm CT cột sống thắt lưng để khảo sát chi tiết thương tổn xương để xác định tình trạng vững, mảnh xương rời có khả chèn ép ống tủy ❊Về bệnh chính: Về biến chứng: Bệnh nhân sinh hiệu ổn, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, glasgow 15 điểm, bệnh nhân khơng có tình trạng khó thở, khơng phát hình ảnh tràng khí, tràng máu màng phồi, bệnh nhân khơng có dấu hiệu chèn ép rễ dây thần kinh nên em chưa ghi nhận biến chứng bệnh nhân nhiên bệnh lý bệnh nhân xảy biến chứng thời điểm nên cần theo dõi thêm ➤ Chẩn đốn sơ bộ: Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh : Chấn thương sọ não kín, mức độ nhẹ Bệnh kèm: Chấn thương ngực kín gãy xương sườn 1,2 gãy cung sau di lệch sang bên nhẹ / Gãy xẹp đốt sống L3 Biến chứng: : Tụ máu màng cứng bán cầu não P, tụ máu màng cứng thái dương T VII ĐIỀU TRỊ: - Về Chấn thương sọ não: + Điều trị nội khoa: ○ Giảm đau paracetamol 500mg x 3v/ngày 8h ○ Bù dịch Natri Cloride 0.9% 500ml x chai ○ phòng ngừa động kinh: Natri Valproat 500mg (depakin) x 1v/24h x7 ngày ○ Theo dõi chặt chẽ tri giác thang điểm Glasgow ○ Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân ○ Nghỉ ngơi nằm đầu cao, hạn chế vận động + Điều trị ngoại khoa: Bệnh nhân có máu tụ ngồi màng cứng chảy mức độ nhiều 72 ml > 30 ml theo phác đồ y tế em đề nghị cho bệnh nhân phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ, cầm máu, đóng nắp sọ - chấn thương cột sống: ● Giảm đau ● bất động cột sống, tránh tổn thương thứ phát ● ngoại khoa: bệnh nhân có gãy xẹp đốt sống L3 vững nên có định phẫu thuật Bệnh nhân khơng có chèn ép tủy, khơng có tổn thương rễ tủy nên lựa chọn phương pháp cố định cột sống đơn - Về chấn thương ngực kín, gãy xương sườn 1,2 đơn di lệch chưa có biến chứng nên điều trị bảo tồn VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt - Bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng ổn định kết CT có tụ máu ngồi màng cứng màng cứng chảy máu bệnh nhân xảy tình trạng tiến triển xấu, cần theo dõi sát bệnh nhân đưa định cấp cứu kịp thời Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh nhân có di chứng nặng sau bệnh cảnh gây