Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân LÊ THỊ NG E Giới tính Nữ Tuổi 75 2 Dân tộc Kinh 3 Nghề nghiệp Cán bộ (về hưu) 4 Địa chỉ 5 Người thân liê.
Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh I/ PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ NG E Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Cán (về hưu) Địa chỉ: Người thân liên hệ: Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020 Ngày làm bệnh án : 04/06/2020 Giới tính: Nữ Tuổi: 75 II/ BỆNH SỬ LÝ DO VÀO VIỆN: Bất tỉnh /TNGT QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ a Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân quét dọn trước hẽm nhà bị xe máy va chạm bất ngờ vào chân phải bệnh nhân (không rõ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt đường ngất xỉu Người nhà khai có lay gọi bệnh nhân bệnh nhân không đáp ứng Bệnh nhân khơng sơ cứu hay can thiệp lúc Bệnh nhân người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa TP C b Tình trạng lúc nhập viện: Sau nhập viện bệnh nhân tỉnh, than đau đầu dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nơn, sưng nề vùng chẩm 4x4cm, khơng có vết thương khác thể Glasgow 14đ (E3V5M6) DHST: Mạch: 86 l/ph, Nhiệt độ: 37o C, Huyết áp:150/80 mmHg Nhịp thở: 20l/ph Các quan khác chưa phát bất thường c Diễn tiến bệnh phòng: Ngày & 2: Bệnh nhân đau đầu nhiều vùng chẩm, bên thái dương, nhức đầu liên tục, nhiều đêm, chóng mặt nhiều thay đổi tư đột ngột, ù tai, buồn nơn, có nơn sau ăn cháo uống sữa Tiêu tiểu bình thường Ngày 3: Bệnh nhân cịn nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn khơng cịn nơn sau ăn d Tình trạng tại: Bệnh nhân cịn đau đầu giảm hơn, đau vùng chẩm bên thái dương, cịn chóng mặt, ù tai, hết buồn nơn, ho có khạc đàm, ho nhiều đêm, lại phải có người dìu đỡ III/ TIỀN SỬ: a Bản thân: Nội khoa : Tăng huyết áp cách năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu 130mmHg Bệnh nhân có tái khám định kì uống thuốc theo toa( không rõ loại) Không mắc bệnh lý nội khoa : ĐTĐ Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc Khơng có tiền sử: rối loạn tiền đình, đột qụy, … Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV KHÁM LÂM SÀNG: (04/06/2020) Khám toàn trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15đ, sưng nề vùng chẩm 4*4 cm, ấn mềm, đau DHST: Mạch: 74l/ph Nhiệt độ: 37oC HA: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 l/ph BMI=17.7, thể trạng gầy Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không lớn Khám quan a Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 Bệnh nhân hết nôn , đau đầu vùng chẩm bên thái dương, cịn chóng mặt ù tai Khơng ghi nhận chảy dịch , máu mũi , tai Dấu kính râm (-), dấu Battle (-) - Đồng tử bên # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp - Babiskin(-), Hoffman(-), dấu màng não (-) - Rối loạn trịn : chưa ghi nhận •Cảm giác: Cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác nông, sâu tứ chi cịn • Vận động: - Cơ lực: Cơ lực tứ chi 5/5 - Trương lực tứ chi : bình thường - Phản xạ gân xương: + Phản xa gân xương chi trên: nhị đầu, tam đầu, trâm quay tay (P) (T) bình thường + Phản xạ gân xương chi dưới: Phản xạ gân tứ đầu, phản xạ gân gót chi bình thường. + Phản xạ da bụng : + Phản xạ babinski: không đáp ứng MSCT 16 sọ não không cản quang: Cửa sổ nhu mô: - Tăng đậm độ rãnh não vùng trán hai bên bán cầu não Hệ thống não thất giới hạn bình thường. Cấu trúc đường cân đối VI/Tóm tắt-Biện luận-Chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA # năm điều trị theo toa (không rõ loại ), vào viện bất tỉnh/TNGT, qua hỏi bệnh, khám lâm sàng kết cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng chấn thương sọ não -Cách nhập viện 30p, bn bị xe máy va chạm bất ngờ (không rõ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt đường bất tỉnh - Sau nhập viện , bệnh nhân tỉnh , GCS : 14đ -Đau đầu dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nơn nhiều thay đổi tư thế, nặng lên đêm -Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau -CT sọ não không cản quang: tăng đậm độ rãnh não vùng trán hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy lệch đường ... có lay gọi bệnh nhân bệnh nhân không đáp ứng Bệnh nhân không sơ cứu hay can thiệp lúc Bệnh nhân người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa TP C b Tình trạng lúc nhập viện: Sau nhập viện bệnh nhân... tên bệnh nhân: LÊ THỊ NG E Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Cán (về hưu) Địa chỉ: Người thân liên hệ: Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020 Ngày làm bệnh án : 04/06/2020 Giới tính: Nữ Tuổi: 75 II/ BỆNH... gầy Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không lớn 2 Khám quan a Khám thần kinh - Bệnh