BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên : N V H 2.Tuổi : 58 Giới tính : Nam Nghề nghiệp: Nơng Địa : Ngày vào viện : 18h51 ngày 28/02/2023 Ngày làm bệnh án : 20h ngày 28/02/2023 II BỆNH SỬ: Lý vào viện : Đau đầu sau tai nạn sinh hoạt Quá trình bệnh lý : Bệnh nhân khai tầm T11/2022, bệnh nhân bị ngã sau uống rượu, không nhớ tư chấn thương Sau ngã, bệnh nhân đau đầu, tự nhà khơng điều trị Cách nhập viện tuần, bệnh nhân đau đầu, mệt mỏi nên đến khám bệnh viện T Tại đây, chẩn đoán CTSN/ tụ máu màng cứng mạn tính bán cấu não trái chuyển đến Bệnh viện Đ để tiếp tục theo dõi điều trị vào lúc 18h51 ngày 28/02/2023 Ghi nhận cấp cứu : • Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm, đồng tử bên mm, phản xạ ánh sáng (+) • Da niêm mạc hồng • Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bang hệ • Sinh hiệu : +) Mạch : 50 lần/phút +) Nhiệt độ : 37*C +) Huyết áp : 160/90 mmHg +) Nhịp thở : 20 lần/phút • Tuyền giáp khơng lớn, hệ thống long tóc móng bình thường • Nhịp tim rõ • Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở • Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales • Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy • Đau đầu, cứng cổ (-) • Chỉ định cận lâm sàng : Chụp X-quang ngực thẳng Chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc cản quang Điện tâm đồ Sinh hóa máu Chẩn đốn cấp cứu : Bệnh : Chấn thương sọ não Bệnh kèm : không Biến chứng : Chưa Sau bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại Thần Kinh để tiếp tục theo dõi điều trị III TIỀN SỬ Bản than: A, Ngoại khoa: Đã phẫu thuật CTSN cách 20 năm, sau phẫu thuật bệnh nhân sinh hoạt bình thường B, Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí tang huyết áp, tai biến mạch máu não, đái tháo đường C, Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h30 ngày 28/02/2023) Toàn thân Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng(+) Da niêm mạc hồng Không nôn, không buồn nôn Sinh hiệu : Mạch : 54 lần / phút Nhiệt độ : 37 ◦C Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần / phút Cân nặng : 50 kg , chiều cao : 165cm => BMI: 18,37 kg/m2 Khơng có vết thương, trầy xước da vùng đầu Khơng chảy máu dịch tai hai bên Không phù , không xuất huyết da , khơng tuần hồn bàng hệ Hạch ngoại vi không sờ thấy Hệ thống long tóc móng bình thường Cơ quan a Thần kinh – xương khớp: - Đau đầu âm ỉ, liên tục - Không buồn nôn, không nôn - Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường - Dấu thần kinh khu trú : • Đồng tử bên: đều, kích thước 2mm ,phản xạ ánh sáng (+) • Vận động : • Khám lực : chi 5/5, chi 5/5 • Khám trương lực : độ chắc, độ gấp duỗi , độ ve vẫy bình thường • Khám phản xạ : phản xạ gân gót, gân bánh chè, gân nhị đầu, tam đầu bình thường • Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông , sâu -Không phát dấu hiệu vỡ sọ dấu hiệu đeo kính râm, bầm tím sau tai -Nghiệm pháp gọng kìm (-) -Nghiêm pháp Barre chi (-) -Nghiệm pháp Hoffman (-) -Nghiệm pháp Babinski (-) b Hô hấp - Khơng ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở - Rung bên phổi - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường c Tuần hoàn - Không đau ngực , không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim , T1, T2 nghe rõ Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay bắt rõ hai bên, trùng với nhịp tim d.Thận – tiết niệu - Tiểu tự chủ Không tiểu đau , tiểu gắt - Nước tiểu vàng - Cầu bang quang(-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Tiêu hóa - Khơng buồn nôn, không nôn - Ăn uống - Bụng cân đối di động theo nhịp thở - Khơng có sẹo mổ cũ - Khơng tuần hồn bàng hệ - Gan lách không sờ thấy f Các quan khác : - Chưa phát bất thường khác V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: Natri ion: 135,8 mmol/l Kali ion: 4,29 mmol/l Choloride: 102,5 mmol/l Điện tâm đồ: Nhịp chậm xoang Xquang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường CT scan sọ não có tiêm thuốc cản quang: - Hình ảnh tổn thương hình liềm đồng giảm tỉ trọng so với nhu mô não vùng bán cầu não (T), bề dày #25mm - Hình ảnh tổn thương hình liềm đồng giảm tỉ trọng so với nhu mô não vùng trán đỉnh (P), bề dày #7mm - Đường bị đẩy lệch sang phải #10mm, đè đẩy chèn ép não thất bên trái - Có hình ảnh khơng liên tục xương sọ vùng thái dương (P) phẫu thuật chấn thương sọ não cách 20 năm - Khơng có hình ảnh tụ khí nội sọ KL: Tụ máu màng cứng mạn tính vùng bán cầu não T vùng trán đỉnh P/ Đẩy lệch đường giữa, chèn ép não thất VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 58 tuổi, vào viện đau đầu sai tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng tang áp lực nội sọ : + Đau đầu + Ct scan sọ não: Tụ máu DMC bán cầu nao (T), bề dày #25mm Tụ máu DMC vùng trán đỉnh (P), bề dày #7mm Đường bị đẩy lệch sang phải #10mm Đè đẩy, chèn ép não thất bên T - Dấu chứng có giá trị khác: + Glasgow 15 điểm + Khơng có dấu thần kinh trú + Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) + Khơng trí nhớ sau té ngã + Khơng có vết thương, trầy xước đầu + Khơng chảy máu, chảy dịch qua tai, khơng có dấu hiệu đeo kính râm, tụ máu sau tai + Có phâu thuật CTSN cách 20 năm + Uống rượu bia thường xuyên Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín tai nạn sinh hoạt/ Tụ máu DMC mạn tính bán cầu não (T), vùng trán đỉnh(P) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ Biện luận: A, Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 58 tuổi vào viện đau đầu sau tai nạn sinh hoạt, đau đầu âm ỉ, liên tục, không buồn nôn, không nôn Khám lâm sàng bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm, không ghi nhận dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng có vết thương hở vùng đầu, không chảy dịch não tủy qua mũi, tai, kết hợp CT scan có hình ảnh tụ máu mạn cứng bán cầu não (T), vùng trán đỉnh (P), khơng có hình ảnh vỡ xương sọ hay tụ máu nội sọ nên chẩn đốn CTSN kín bệnh nhân Bệnh nhân vào viện tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm Thăm khám bệnh nhân sinh hiệu ổn, Glasgow 15 điểm, khơng có dấu thần kinh khu trú, đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) nên chẩn đốn CTSN mức độ nhẹ Bệnh nhân nam có tiền sử té ngã trước >= tháng, vào viện đau đầu, CT scan sọ não ghi nhận hình ảnh tổn thương hình liềm đồng giảm tỉ trọng so với nhu mô não vùng bán cầu não (T) bề dày #25mm, vùng trán đỉnh (P) bề dày #7mm nên chẩn đoán máu tụ màng cứng mạn tính Ngồi ra, bệnh nhân nam có tiền sử phẫu thuật não CTSN trước nên dễ tổn thương va chạm vào đầu so với bệnh nhân khác kết hợp nghiện rượu, lớn tuổi mạch máu tĩnh mạch cầu nối trở nên yếu não teo nhỏ yếu tố nguy dẫn đến máu tụ màng cứng mạn tính b Biến chứng: Bệnh nhân có chấn thương sọ não, lâm sàng ghi nhận đau đầu, CT scan có hình ảnh khối máu tụ màng cứng bề dày #25mm, đẩy lệch đường sang (P) khoảng 10mm, đè đẩy chèn ép não thất bên T nên em hướng tới biến chứng tang áp lực nội sọ bệnh nhân Chẩn đoán xác định: Bệnh chính: Tụ máu màng cứng mạn tính bán cầu não (T) trán đỉnh (P) tai nạn sinh hoạt Bệnh kèm: Không Biến chứng: Tăng áp lực nội sọ VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG: Điều trị: Bệnh nhân nam vào viện đau đầu sau tai nạn sinh hoạt, Glasgow 15 điểm, nhiên CT scan sọ nao ghi nhận khối máu tụ màng cứng bề dày #25mm, đẩy lệch đường #10mm, đè đẩy chèn ép não thất bên T nên có định điều trị ngoại khoa Ngồi trước mổ cần làm xét nghiệm nhóm máu, chức đông máu, chức gan thận để chuẩn bị cho phẫu thuật tốt Tiên lượng: - Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân tụ máu màng cứng mạn tính, Glasgow 15 điểm, nhiên có hội chứng tang áp lực nội sọ nên cần theo dõi sát trieejuc hứng lâm sàng, sinh hiệu bệnh nhân chụp lại CT scan cần thiết - Tiên lượng xa: Dè dặt Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân dẫn tới biến chứng nhiễm trùng viêm màng não Dự phòng: - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Tránh té ngã, vận động mạnh