Bệnh án tụ máu nmc bình

1 BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I Hành chính 1 Họ tên LA CẨM TIÊN Giới Nữ Tuổi 36 2 Nghề nghiệp Nội trợ 3 Địa chỉ Thị trấn Châu Thành, huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 4 Tay thuận tay Phải 5 Vào viện 00h 06[.]

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I Hành Họ tên: LA CẨM TIÊN Giới: Nữ Tuổi: 36 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Thị trấn Châu Thành, huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng Tay thuận: tay Phải Vào viện: 00h 06 phút, ngày 31/5/2022 II Chuyên môn Lý vào viện Đau đầu sau TNGT Bệnh sử Cách nhập viện giờ, bệnh nhân xe máy va chạm với xe máy khác (không rõ chế đặc điểm) Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, người dân gần đưa vào BV đa khoa Sóc Trăng Tại bệnh nhân tỉnh lại, than đau đầu nhiều vùng chẩm, thái dương bên, buồn nôn, chuyển đến BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, GCS 13đ (E3M5V5) - Than đau đầu nhiều vùng chẩm, thái dương bên - Sưng nề vùng chẩm ( T) - Xây sát vai (T), bàn chân (T), nhiều vị trí - Vết bầm sau tai (T) - Đồng tử bên mm, PXAS (+) - Nơn ói lần, nơn máu bầm lẫn thức ăn, lần khoảng 100-150ml - DHST : Mạch 85l/phút HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ : 370C SPO2 99% (khí phịng) * Xử trí lúc vào viện: - Haemostop 250mg 04 ống (TMC) Tình trạng - Đau đầu khơng tăng thêm - Nơn ói thêm lần, nơn thức ăn không lẫn máu - Không yếu chi - Tiểu bình thường, chưa tiêu Tiền sử - Bản thân: Nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý Sản phụ khoa: PARA 1001 - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý III Thăm khám lâm sàng: thứ 15 sau tai nạn, ngày thứ sau nhập viện Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm (GCS 14đ: E3V5M6) - Da niêm hồng - Xây sát da nhiều vị trí - DHST: Mạch: 75 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C - Thể trạng trung bình (BMI: 21,46 kg/m2 , chiều cao: 160cm, cân nặng: 55kg) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám quan 2.1 Thần kinh - Tri giác: Glasgow 14 điểm - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) - Đồng tử bên 02mm, PXAS (+) bên - Khám chức cao cấp vỏ não: định hướng thân, không gian, thời gian, quên việc, tai nạn xảy nhận biết người thân, không rối loạn ngôn ngữ - Khám đầu mặt: + Sưng nề vùng thái dương – chẩm (T), khơng có vết thương + Bầm tím sau tai (T), không rỉ dịch mủ - Vận động:  Không ghi nhận teo cơ, không rung giật  Phối hợp vận động tốt  Sức : Tay trái 5/5 chân trái 5/5 Tay phải 5/5 chân phải 5/5  Trương lực bên  Phản xạ gân gối, gân gót bên (+), phản xạ da bụng trên, da bụng bình thường  Phản xạ tháp: Babinski bên (-) - Cảm giác: nông sâu tốt, bên - Thần kinh sọ:  Dây I: bệnh nhân nhận biết mùi đồ vật  Dây III, IV, VI: đồng tử kích thước 2mm, trịn bên, phản xạ ánh sáng (+), không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu, vận nhãn bên  Dây VII: nếp nhăn trán còn, mắt nhắm kín, rãnh mũi má bên đều, nhân trung khơng lệch  Các dây cịn lại: chưa ghi nhận bất thường - Dấu màng não: cổ mềm, Kernig(-), Brudzinski(-) 2.2 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 2.3 Khám tim - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Harzer (-), Rung miu (-) - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 90 lần/phút 2.4 Khám bụng - Thành bụng khơng vết xây xát, khơng vết bầm tím - Nhu động ruột lần/phút - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 2.7 Cơ quan khác Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án BN nữ 36 tuổi vào viện lí đau đầu sau TNGT Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám ghi nhận - BN tỉnh, tiếp xúc chậm, Glassgow: 14đ, quên việc, tai nạn xảy - Triệu chứng tăng áp lực nội sọ: Nôn ói lần, đau đầu - Sưng bầm tím sau tai (T) - Sưng bầm vùng thái dương – chẩm (T) - Triệu chứng tiêu hóa: nơn máu lẫn thức ăn lần (# 100 - 150ml/lần) V Chẩn đoán biện luận Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ nguy tổn thương nội sọ trung bình thứ 15 sau TNGT - TD vỡ sàn sọ Chẩn đoán phân biệt: Xuất huyết tiêu hóa trên/Chấn động não sau TNGT Biện luận: Nghĩ chấn thương sọ não kín bệnh nhân sau tai nạn giao thơng có sưng nề vùng thái dương – chẩm (P), có triệu chứng tăng áp lực nội sọ nơn ói đau đầu Mức độ nhẹ GCS 14 điểm Nghĩ bệnh nhân có nguy tổn thương nội sọ trung bình có bất tỉnh sau chấn thương, rối loạn trí nhớ, nơn ói, vỡ sàn sọ Theo dõi vỡ sàn sọ bệnh nhân có bầm tím sau tai (T) Tuy nhiên bệnh nhân chưa phát tình trạng chảy máu tay, rò dịch não tủy, hay tổn thương dây thần kinh sọ Cần phân biệt triệu chứng ói máu tình trạng xuất huyết tiêu hóa ói máu bầm cục có lẫn thức ăn Đề nghị soi dày để hỗ trợ chẩn đoán Bệnh nhân quên việc tai nạn xảy sau TNGT nghĩ stress sau sang chấn hay chấn động não VI Cận lâm sàng Yêu cầu xét nghiệm - CTscan sọ não - Soi đáy mắt - Soi dày – thực quản - Xét nghiệm bản: CTM, sinh hóa máu Kết CTscan sọ não không tiêm thuốc cản quang: - Cửa sổ xương: Nứt sọ thái dương (T) - Cửa sổ nhu mô: + Tầng lều: ▪ Tụ máu màng cứng thái dương (T) ▪ Dập não trán bên ▪ Ép não thất bên (T) ▪ Tụ khí nội sọ + Tầng lều: ▪ Chưa phát bất thường hình dáng đậm độ nhu mơ hành não, cầu não, cuống não, bán cầu tiểu não bên ▪ Hình dáng não thất IV bể não giới hạn bình thường - Thể tích khối máu tụ: V= 𝑎𝑥𝑏𝑥𝑐 = 38,25 𝑐𝑚3 a = 1.5 cm b = 6.8 cm c = 7,5 cm (5 mm x 15 lát) ❖Kết luận: Nứt sọ thái dương (T), Vỡ sàn sọ Tụ máu màng cứng thái dương(T) Dập não trán bên Ép não thất bên (T) Công thức máu: HC: 4.58.1012/L BC: 21.18.109 /l(Neu: 88.2%) Hb: 12.2 g/l MCV: 82fl MCH: 28 pg TC: 214.109 /l MCHC: 32.4 g/l Hct: 37.5%  Tăng bạch cầu phản ứng Sinh hóa máu: Ure: 5.1 mmol/L ALT: 60U/L Glucose : 6.1 mmol/L AST: 52 U/L Creatinin: 68mmol/L eGFR: 90.26 mL/phút/1.73m3 VII Chẩn đoán xác định Tụ máu màng cứng thái dương (T) + Dập não thùy trán + Vỡ sàn sọ sau TNGT VIII Điều trị Hướng điều trị - Chống phù não, điều trị tăng áp lực nội sọ Nếu có tình trạng tăng ALNS tiến triển, định phẫu thuật lấy máu tụ cầm máu - Chống động kinh - Giảm đau - Cầm máu Điều trị cụ thể - Nằm đầu cao 30o- 45o - Pracetamol 1g/100ml 01 chai x 03 truyền tĩnh mạch XXX g/ph - NaCl 0,9% 500ml 01 chai truyền tĩnh mạch XXX g/ph - Manitol 1g/kg ngày đầu - Tranexamic 250mg 02 ống x 02 tiêm mạch chậm - Valproat 200mg 01 viên x 02 lần uống - Theo dõi tri giác, sinh hiệu nhât lần/ngày người nhà báo dấu hiệu bất thường như: kích thích, giãy giụa, nơn ói, theo dõi điện giải sau sử dụng manitol - Theo dõi dấu hiệu cấp cứu : GCS giảm > điểm, tăng ALNS, dấu thần kinh mới, co giật, suy hô hấp - Chụp CT scan sọ não kiểm tra vòng 24 đầu - Dinh dưỡng: đường miệng IX Tiên lượng + Gần: trung bình: khả chảy máu tiếp diễn vòng 48 – 72h tới, lâm sàng bệnh nhân hết nơn ói, đau đầu khơng tăng, khơng gia tăng triệu chứng TALNS nên khả chảy máu tiếp diễn xảy Sau ngày có khả phù não xuất + Xa: xuất động kinh sau chấn thương sọ não, máu tụ NMC nhiều có dập não thùy trán Hơn nữa, bán cầu tổn thương bán cầu ưu nên tình trạng bệnh nặng nề X Dự phịng + Theo dõi sát triệu chứng tăng ALNS phù não xảy + Hướng dẫn cho người nhà tình trạng: đau đầu, nơn vọt, li bì báo cho nhân viên y tế + Dự phòng động kinh, tái khám sau xuất viện ... xuất + Xa: xuất động kinh sau chấn thương sọ não, máu tụ NMC nhiều có dập não thùy trán Hơn nữa, bán cầu tổn thương bán cầu ưu nên tình trạng bệnh nặng nề X Dự phòng + Theo dõi sát triệu chứng... thất bên (T) ▪ Tụ khí nội sọ + Tầng lều: ▪ Chưa phát bất thường hình dáng đậm độ nhu mơ hành não, cầu não, cuống não, bán cầu tiểu não bên ▪ Hình dáng não thất IV bể não giới hạn bình thường -... Thể tích khối máu tụ: V=