Bệnh án thiếu máu mạn bệnh thận mạn do đái tháo đường type 2, theo dõi suy thận cấp do thuốc tăng huyết áp, rối loạn lipid máu tai biến mạch máu não cũ

BỆNH ÁN NỘI KHOA THẬN I HÀNH CHÍNH Bệnh nhân: Trần Hữu Th Địa chỉ: Nam 54 tuổi Nghề nghiệp: bảo vệ (đã nghỉ năm) Nhập viện lúc: 11h30’ ngày 29/03/2016 Khoa Thận – Nội tiết Giường 24 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Da xanh xao III BỆNH SỬ (bệnh tháng – bệnh nhân khai bệnh) - - - - Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường type (25 năm), tăng huyết áp bệnh thận mạn độ (4 năm), rối loạn lipid máu (2 tháng) điều trị thường xuyên bệnh viện quận với Insuline chích, Imidapril 5mg, Fenofibrat 200mg, Atorvastatin 20mg Creatinnine 1,32 mg% (15/1/2016) (eGFR = 51,71 ml/phút/1,73m2 da – Cockcroft Gault) Cách nhập viện tháng, bệnh nhân thấy da xanh xao Bệnh nhân thấy mệt leo lầu khơng khó thở, sinh hoạt ngày khơng bị giới hạn Bệnh nhân ăn uống bình thường, thấy nhạt miệng Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám định kì bệnh viện quận 1, làm cơng thức máu có kết RBC 2,4 T/L, Hb 7,4 mg%, Hct 22,8%, MCV 95 fL, MCHC 325 g/L, WBC 4,31 G/L PLT 244 G/L, chẩn đoán thiếu máu  chuyển bệnh viện NDGĐ Trong trình bệnh, bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đánh trống ngực, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng đau bụng, không nôn máu, không tiêu phân đen, không xuất huyết da, cảm thấy sụt cân (không cân) Bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khn, tiểu vàng khoảng L/ngày, nước tiểu không bọt Diễn tiến sau nhập viện: - Bệnh nhân không ho, không sốt, tiểu L/ngày, tiêu phân vàng đóng khn IV TIỀN CĂN Bản thân: a Bệnh lý: - - Cách nhập viện 25 năm, bệnh nhân tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân, phát đái tháo đường type II bệnh viện quận 1, không điều trị Cách nhập viện 10 năm (sau mua bảo hiểm), bệnh nhân tái khám điều trị thường xuyên với thuốc uống Cách nhập viện năm bệnh nhân chuyển sang dùng insuline chích 15 đơn vị sáng, 10 đơn vị tối/ngày Đường huyết đói 90-140 mg% Cách nhập viện năm, bệnh nhân khám định kì phát tăng huyết áp bệnh thận mạn độ Điều trị thường xuyên với Imidapril 5mg Huyết áp tâm thu ổn định 120-140 mmHg Cách nhập viện năm, bệnh nhân thường xuyên tiểu đêm 3-4 lần/đêm Lượng nước tiểu trung bình ngày khoảng 1,5-2L, nước nhập hàng ngày khoảng 2L Cách nhập viện năm bệnh nhân thấy mắt mờ nhiều, đeo kính khơng cải thiện - - Cách nhập viện 1,5 năm, bệnh nhân nhập viện yếu nửa người trái, chẩn đốn nhồi máu bán cầu não phải, điều trị 15 ngày Cách nhập viện năm, bệnh nhân nhập bệnh viện quận hạ đường huyết, điều trị ngày Cách nhập viện tháng, bệnh nhân thấy mặt tròn hơn, không giảm Không phù tay chân, không báng bụng Cách nhập viện tháng, bệnh nhân khám định kì phát rối loạn lipid máu (xét nghiệm cholesterol 6,87 mmol/L, HDL 1,11 mmol/L, LDL 3,76 mmol/L, tryglyceride 4,40 mmol/L), điều trị thường xuyên với Fenofibrat 200mg Atorvastatin 20mg Cách nhập viện tháng, bệnh nhân thấy tiểu giảm so với lúc trước, giảm số lần tiểu đêm (1-2 lần/đêm), số lượng nước tiểu cịn ½), lượng nước tiểu trung bình khoảng L/ngày Chưa ghi nhận tiền loét dày tá tràng, sốt rét, tán huyết, kích thích, run vẫy, tê bì tay chân, chuột rút, dùng corticoid, truyền máu bệnh nhân b Thói quen: - Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu bia, không ăn mặn, khơng ăn cá sống, ăn rau sống, khơng xổ giun định kì Khơng nghi nhận tiền tiếp xúc với chì c Di ứng: - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Cha ruột mắc đái tháo đường type II Chưa ghi nhận tiền bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn người thân gia đình V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN - Tim mạch : không đau ngực, không đánh trống ngực Hơ hấp : khơng ho, khơng khó thở Tiêu hố : khơng đau bụng, khơng tiêu phân đen Thận niệu : tiểu vàng, không gắt buốt, 1L/ngày Thần kinh : khơng đau đầu, khơng chóng mặt VI KHÁM LÂM SÀNG (19h30’ ngày 30/03/2016 – ngày sau nhập viện): Tình trạng lúc nhập viện: - - Sinh hiệu: + Mạch: 70 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp 110/60 mmHg Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da xanh xao Tim rõ Phổi không rale Bụng mềm, gan lách không sờ chạm Chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Tổng quát a Sinh hiệu : - Mạch : 61 lần/phút, mạch nhẹ Huyết áp : 120/80 mmHg - Nhiệt độ : 37oC Nhịp thở : 16 lần/phút b Tổng trạng : - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Phù mặt ít, phù mềm, khơng ấn lõm Da xanh xao, không vàng da, không xuất huyết da, dấu véo da nhanh Chiều cao 150cm, cân nặng 46kg, BMI 20,4 kg/m2  thể trạng trung bình Đầu mặt cổ - Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng Lưỡi sạch, không gai Tuyến giáp không to Hạch đầu mặt cổ không sờ chạm Lồng ngực a Tổng quát - Lồng ngực cân đối Không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ Di động theo nhịp thở b Tim - Mỏm tim nằm khoảng liên sườn giao đường trung đòn trái, diện đập x 1cm Không ổ đập, không dấu nảy trước ngực, không dấu Harzer Nhịp đều, tần số 60 lần/phút T1, T2 rõ Không âm thổi c Phổi - Rung khắp phế trường Gõ Rì rào phế nang êm dịu Không rale Bụng - Bụng phẳng Nhu động ruột : lần/phút Gõ khắp bụng Bụng mềm Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan cm theo phương pháp gõ Tiết niệu - Rung thận, chạm thận âm tính Khơng có cầu bàng quang Thần kinh - Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Liệt thần kinh VII trung ương trái 8 Cơ xương khớp - Móng bóng Tứ chi khơng biến dạng, không teo Không run vẫy Sức tứ chi 5/5 VII TÓM TẮT BỆNH ÁN : - - Bệnh nhân nam, 54 tuổi, nhập viện da xanh xao, bệnh tháng Qua thăm khám ngày sau nhập viện ghi nhận : TCCN : + Da xanh xao tháng + Mệt mỏi TCTT : + Phù mặt + Da xanh xao + Niêm nhạt + Không vàng da Tiền : đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn (creatinine 1,32 mg%), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tai biến mạch máu não cũ điều trị thường xuyên VIII ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thiếu máu mạn Đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền tai biến mạch máu não IX CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG: Chẩn đốn sơ : - ∆sb : Thiếu máu mạn/ bệnh thận mạn đái tháo đường type giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ Chẩn đoán phân biệt : - ∆pb : thiếu máu tán huyết/ bệnh thận mạn đái tháo đường type giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ ∆pb : xuất huyết tiêu hoá K dày/ bệnh thận mạn đái tháo đường type giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tai biến mạch máu não cũ X, BIỆN LUẬN Hội chứng thiếu máu - Bệnh nhân có tình trạng da xanh kéo dài tháng, chán ăn, mệt mỏi, Hb 7,4 mg%, khám thấy niêm nhạt, sinh hiệu ổn nghĩ nhiều bệnh nhân có thiếu máu mạn - Trên bệnh nhân có bệnh thận mạn, thiếu máu mạn nguyên nhân sau : a Giảm tạo : - - Nguyên nhân trung ương ức chế tuỷ : nghĩ nhiều bệnh nhân có tình trạng suy thận mạn gây giảm erythropoetin kèm với đái tháo đường type nên thiếu máu mạn xuất giai đoạn sớm bệnh thận mạn (GFR 30-50 ml/phút/1,73m da) Thiếu máu thường đẳng sắc đẳng bào, hồng cầu lưới giảm, kèm bạch cầu tiểu cầu giảm Đề nghị làm công thức máu, phết máu ngoại biên để xác định chẩn đoán Thiếu nguyên liệu : nghĩ bệnh nhân khơng có tình trạng ăn uống kém, giảm hấp thu Tuy nhiên không loại trừ chẩn đoán, đề nghị sắt huyết thanh, ferritine b Tán huyết : - Ít nghĩ bệnh nhân khơng vàng da, khám khơng thấy lách to, khơng có tiền truyền máu, sốt rét Tuy nhiên bệnh cảnh bệnh thận mạn gây tăng urế máu gây kiềm máu làm giảm đời sống hồng cầu, đề nghị làm urê máu, bilirubin máu, Coombs test để kiểm tra c Xuất huyết : - Trên bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, khám thấy sinh hiệu ổn, khơng có tình trạng thiếu dịch nên loại trừ máu cấp Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mạn xuất huyết : + Xuất huyết rỉ rả K dày dạng lt khơng phát lâm sàng Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, triệu chứng thiếu máu kéo dài, kèm chán ăn nên không loại trừ Đề nghị làm nội soi dày, tìm máu ẩn phân để xác định chẩn đốn + Nhiễm giun móc, giun lươn : nghĩ Đề nghị soi phân để kiểm tra Bệnh thận mạn a Phân giai đoạn tìm nguyên nhân - - Bệnh nhân có creatinine 1,32 mg%, eGFR (Cockcroft Gault) = 51,71 ml/phút/ 1,73m da  bệnh thận mạn giai đoạn 3a Bệnh nhân có triệu chứng tiểu đêm, phù mặt phù hợp với bệnh cảnh bệnh thận mạn Đề nghị làm lại BUN/creatinine máu Nguyên nhân bệnh thận mạn nghĩ nhiều đái tháo đường b Biến chứng bệnh thận mạn - - - Bệnh lý tim mạch : Bệnh nhân khơng khó thở, khơng đau ngực, không đánh trống ngực, lâm sàng khám tim chưa phát bất thường cần tầm soát biến chứng thiếu máu, suy tim hậu bệnh thận mạn, tăng huyết áp rối loạn lipid Đề nghị làm ECG, siêu âm tim Rối loạn chuyển hố : trọng bệnh thận mạn, có tình trạng rối loạn điện giải, Ca P, đạm Bệnh nhân có tình trạng phù mặt khơng giảm vịng tháng nghi ngờ có tình trạng giảm đạm máu Đề nghị làm ion đồ máu, Ca, P máu, đạm máu, đạm niệu để theo dõi Bệnh lý thần kinh : chưa ghi nhận tiền bứt rứt, kích thích, co giật, hội chứng urê huyết cao nên không nghĩ 3 Đái tháo đường - Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường type cách 25 năm, điều trị insulin chích cách năm Đường huyết đói 90-140 mg% Biến chứng : nghĩ nhiều có biến chứng võng mạc (mắt nhìn mờ) bệnh thận mạn Rối loạn lipid máu - - Kết xét nghiệm tháng trước bệnh nhân : cholesterol 6,87 mmol/L (265 mg%), HDL 1,11 mmol/L (42,86 mg%), LDL 3,76 mmol/L (145,17 mg%), tryglyceride 4,40 mmol/L (385 mg%) TG > 200 mg%  Non HDL 222,14 mg% Bệnh nhân có phân tầng nguy cao, có tăng huyết áp, 45 tuổi  bệnh nhân có rối loạn lipid máu tăng non-HDL LDL Bệnh nhân điều trị, đề nghị làm lại bilan lipid máu để đánh giá kết điều trị XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG : Cận lâm sàng chẩn đốn : cơng thức máu, phết máu ngoại biên, Coombs test, sắt, ferritine huyết thanh, ion đồ máu, BUN/creatinine, billan lipid, bilirubin, protein máu, albumin máu, đường huyết đói, tổng phân tích nước tiểu, ECG, siêu âm tim, soi đáy mắt, nội soi dày, tìm máu ẩn phân Cận lâm sàng thường quy : X quang ngực thẳng, siêu âm bụng XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG : Công thức máu (15h ngày 29/03/2016 – ngày nhập viện) Xét nghiệm Kết WBC 4,27 K/µL %NEU 70,9 % %LYM 17,4 % %MONO 5,1 % %EOS 2,9 % %BASO 0,8 % %LUC 2,9 % NEU 3,02 K/µL LYM 0,74 K/µL MONO 0,22 K/µL EOS 0,12 K/µL BASO 0,04 K/µL LUC 0,12 K/µL - Kết kuận: + Bạch cầu, tiểu cầu giới hạn bình thường Xét nghiệm RBC HGB HCT MCV MCH CHCM MCHC RDW PLT MPV Kết 2,38 T/L 68 g/L 23,1 % 97,4 fL 28,8 pg 305 g/L 296 g/L 15,2 % 230 G/L 7,8 fL + Thiếu máu nhược sắc đẳng bào Nghĩ có kèm thêm tình trạng giảm sắt Mức độ thiếu máu nặng Sinh hoá máu (15h ngày 29/03/2016 – ngày nhập viện) Xét nghiệm Kết Xét nghiệm Kết + Glucose 236,3 mg% Na 138,9 mmol/L HbA1c 6,4% ,K+ 4,47 mmol/L Ure 132 mg% Cl 111,1 mmol/L Creatinine 5,41 mg% ASL 191,0 U/L Bilirubin TP (31/3) 0,38 mg% ALT 116,8U/L - Kết luận: + Glucose máu tăng, nhiên HbA1c ổn định, nghĩ bệnh nhân bỏ thuốc làm xét nghiệm Đề nghị làm lại đường huyết mao mạch 16h, 4h sau dùng insulin + Urê tăng cao Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có hội chứng urê huyết cao  tình trạng tăng azote máu + Ion đồ giới hạn bình thường + Men gan tăng, đề nghị làm thêm HbsAG, anti-HCV để tìm nguyên nhân viêm gan + Bilirubin không cao  loại trừ nguyên nhân tán huyết + Creatinine 5,41 mg%  eGFR (Cockcroft – Gault) = 12,69 ml/phút/1,73m2 da  nghĩ có tình trạng suy thận cấp kèm theo Nguyên nhân suy thận cấp đợt này:  Trước thận: khơng nghĩ bệnh nhân khơng có tình trạnh dịch, máu cấp, không sử dụng NSAIDs, dùng ức chế men chuyển liều thấp  Sau thận: khơng nghĩ bệnh nhân khơng có tình trạng tắc nghẽn đường tiểu, khơng thiểu niệu  Tại thận: nghĩ nhiều bệnh nhân có sử dụng Fenofibrate điều trị rối loạn lipid Đề nghị đổi sang Gemfibrozil làm lại BUN/creatinine Tổng phân tích nước tiểu (8h22 ngày 30/03/2016 – ngày sau nhập viện) Xét nghiệm Kết Xét nghiệm Kết Ery 80 /µL Glucose (-) Urobilinogen 3,2 µmol/L pH 6.5 Bilirubin (-) S.G 1.011 Nitrite (-) Bạch cầu (-) Ketones (-) Màu sắc Vàng Protein 1.0 g/L Độ Trong - Kết luận: + Bệnh nhân có tiểu đạm g/L  đề nghị làm thêm albumin niệu, creatinine niệu + Bệnh nhân có tiểu máu vi thể tổn thương màng lọc cầu thận Đề nghị làm thêm soi nước tiểu để tìm nguyên nhân tiểu máu ECG - Nhịp xoang, đều, tần số 67 lần/phút Trục trung gian Sóng P, khoảng PQ, QRS khơng dãn ST không chênh lên, T không cao nhọn đối xứng Không có sóng Q hoại tử - SV1 + RV5 = 23mm < 35mm không lớn thất trái RV1 + SV5 = 7mm < 11mm không lớn thất phải Siêu âm tim (29/03/2016 – lúc nhập viện) - Các buồng tìm khơng lớn Khơng tràn dịch màng ngồi tim Khơng rối loạn vận động vùng Hở van ¼, Áp lực động mạch phổi không tăng (PAPs = 27 mmHg) Chức tâm thu thất trái bảo tồn EF 70% CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: ∆: Thiếu máu mạn/ bệnh thận mạn đái tháo đường type 2, theo dõi suy thận cấp thuốc/ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ XIV.ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị - Bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 3a, cần tầm soát biến chứng, điều trị bệnh nguyên (đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu), ngăn ngừa suy thận cấp tiến triển suy thận mạn a Thiếu máu mạn - Tạo máu Hb mục tiêu 11-12g%, Hct mục tiêu 33-36% b Suy thận cấp: Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận sấp thận c Đái tháo đường - Kiểm sốt đường huyết insuline chích HbA1c < 7% d Tăng huyết áp - Huyết áp mục tiêu 130/80 mmHg Ngưng ức chế men chuyển e Rối loạn lipid - LDL 100mg% Non LDL 130mg% f Nhồi máu não cũ - Dự phòng kháng kết tập tiểu cầu Điều trị cụ thể; - Eprex 2000UI x 2-3 lần/tuần TDD Humuline R 70/30 15 đơn vị sáng, 10 đơn vị chiều TDD - Amlodipine 5mg, viên uống sáng Lipitor 20mg, viên uống sáng Lipoid 300mg, viên uống sáng Aspirin 81mg viên uống sáng sau ăn no XV TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần : bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, kèm theo bệnh thận mạn, đáo tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu  tiên lượng trung bình Tiên lượng xa : bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 3a, kèm tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu dễ xảy biến chứng tim mạch  tiên lượng trung bình-nặng  ... đoán sơ : - ∆sb : Thiếu máu mạn/ bệnh thận mạn đái tháo đường type giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ Chẩn đoán phân biệt : - ∆pb : thiếu máu tán huyết/ bệnh. .. bệnh thận mạn đái tháo đường type giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ ∆pb : xuất huyết tiêu hoá K dày/ bệnh thận mạn đái tháo đường type giai đoạn 3a, tăng huyết. .. mạch máu não cũ điều trị thường xuyên VIII ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thiếu máu mạn Đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền tai biến mạch máu não IX CHẨN ĐOÁN LÂM