Bài viết Ứng dụng theo dõi đường huyết liên tục trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc bệnh mạch vành trình bày các nội dung chính sau: Ca lâm sàng ứng dụng phương pháp theo dõi đường huyết liên tục trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc bệnh mạch vành; Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành; Kiểm soát đường huyết tốt hơn với phương pháp theo dõi đường huyết liên tục.
Bài viết tải từ website demacvn.com - Xin vui lịng giữ ngun chia sẻ trích dẫn nguồn sử dụng thông tin tập tin Ứng dụng theo dõi đường huyết liên tục bệnh nhân đái tháo đường type mắc bệnh mạch vành demacvn.com/ung-dung-theo-doi-duong-huyet-lien-tuc-tren-benh-nhan-dai-thao-duong-type-2-mac-benh-machvanh/ dacdien ỨNG DỤNG THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE MẮC BỆNH MẠCH VÀNH ThS.BS Tô Anh Tuấn, BS Võ Xuân Ánh Khoa Nội thận – Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam DOI: 10.47122/vjde.2022.57.3 TÓM TẮT Bệnh đái tháo đường xem bệnh tương đương với bệnh mạch vành Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch bệnh mạch vành Kiểm sốt đường huyết nghiêm ngặt khuyến khích bệnh ĐTĐ type lợi ích chứng minh bảo vệ mạch máu nhỏ, nhiên bảo vệ chống lại biến chứng mạch máu lớn ghi nhận bệnh ĐTĐ type1 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên người ĐTĐ type1 chứng minh sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (CGM) cải thiện A1C giảm đợt hạ đường huyết Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp theo dõi đường huyết liên tục thực hành lâm sàng, đặc biệt người lớn mắc ĐTĐ type Tác giả liên hệ: Tô Anh Tuấn Email: drtoanhtuan@gmail.com Ngày nhận bài: 01/9/2022 Ngày phản biện khoa học: 1/10/2022 1/11 Ngày duyệt bài: 28/10/2022 CA LÂM SÀNG ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE MẮC BỆNH MẠCH VÀNH Bệnh nhân Trần Thị Tuyến S, 63 tuổi vào viện ngày 19/06/2022, lý mệt mỏi, BMI: 22,3 kg/m2, vịng bụng: 83cm, thích ăn đồ ngọt, gần thời tiết nắng nóng nên thường xuyên uống thêm nước cam Đường máu tĩnh mạch: 26,7 mmol/l tiền sử hai lần đặt stent mạch vành (năm 2020), HbA1c (9/2/2022: 7%), đái tháo đường type năm, điều trị Metformin 2g/ngày, Glimepiride 4g/ngày, Dapagliflozin 10mg/ngày, khơng có tiền sử mắc bệnh suy thận mạn (ure 24/9/2021:4,8 mmol/l, creatinine 24/9/2021: 71 mmol/l), xét nghiệm khác: Theo dõi đường huyết mao mạch Với liều thuốc: Insulin 30/70 TDD trước ăn 30 phút 6h: 18 UI – 17h: 12UI, bệnh nhân theo dõi tổn thương thận cấp trước thận nghi nước (với số BUN/Cre = 20) tạm thời ngưng thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống Phân tầng nguy tim mạch: cao Đích điều trị mức LDL-C cần đạt < 1,8 mmol/l, bệnh nhân điều trị với Rosuvastatin 20mg Tiền sử đặt stent mạch vành lần: bệnh nhân cho dùng Aspirin 81mg/ngày Siêu âm tim: Dày đồng tâm thất trái, co bóp tim bảo tồn, chức tâm thu bình thường với EF 66%, tâm trương thất trái giảm Bệnh nhân tư vấn theo dõi đường huyết liên tục từ ngày 21/06/2022 đến ngày 05/07/2022 2/11 Bệnh nhân tư vấn chế độ ăn uống phù hợp, ghi nhật ký chế độ ăn điều chỉnh liều thuốc Insulin 30/70 TDD trước ăn 30 phút 6h: 22 UI – 17h: 14 UI Metformin 2g/ngày + Sitagliptin 100mg/ngày + Dapagliflozin 10mg/ngày (bệnh nhân điều trị tổn thương thận cấp ure, creatinine máu quay giá trị bình thường) Trong trình theo dõi đường huyết liên tục, bệnh nhân nhận thấy đường máu tăng cao, đặc biệt sau dùng nước cam, dùng đồ ngọt, bệnh nhân tự chủ động điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp Bệnh nhân tiếp tục điều chỉnh thói quen sống + điều chỉnh thuốc: Insulin 30/70 TDD trước ăn 30 phút 6h: 24 UI – 17h: 16 UI + trì thuốc uống 3/11 Bệnh nhân điều chỉnh thuốc:Insulin 30/70 TDD trước ăn 30 phút 6h: 20 UI – 17h: 10 UI + trì thuốc uống Đường máu bệnh nhân kiểm soát tốt với gần hầu hết thời gian ngày đường máu dao động mục tiêu (từ 4-10 mmol/l) hạ đường máu 4/11 5/11 2.MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH MẠCH VÀNH So với người không mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), người mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành (CHD) cao hơn, với mức độ thiếu máu mạch vành nặng có nhiều khả bị nhồi máu tim (NMCT) thiếu máu tim im lặng 2.1. Bệnh đái tháo đường bệnh tương đương với bệnh mạch vành Báo cáo Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ hướng dẫn từ Châu Âu coi bệnh ĐTĐ type bệnh tương đương với CHD, nâng bệnh ĐTĐ lên loại có nguy cao [14], [13] Phân loại phần dựa quan sát bệnh nhân đái tháo đường type NMCT trước (tuổi trung bình 58) có nguy mắc NMCT (tương ứng 20 19%) tử vong mạch vành (15 so với 16%) bệnh nhân không mắc đái tháo đường bị NMCT trước (tuổi trung bình 56) [17] Các phát tương tự ghi nhận nghiên cứu khác Tầm quan trọng mối liên quan bệnh ĐTĐ CHD minh họa phát từ Nghiên cứu Framingham Thử nghiệm can thiệp nhiều yếu tố nguy (MRFIT) Trong Nghiên cứu Framingham, diện bệnh ĐTĐ làm tăng gấp đôi nguy mắc bệnh tim mạch điều chỉnh theo tuổi nam giới tăng gấp ba phụ nữ [20] Đái tháo đường yếu tố nguy tim mạch độc lập điều chỉnh theo tuổi tác, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu phì đại thất trái Các quan sát tương tự ghi nhận MRFIT [30] Trong số 5.163 nam giới báo cáo dùng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ (chủ yếu ĐTĐ type 2), 9,7% tử vong bệnh tim mạch khoảng thời gian 12 năm; tỷ lệ tử vong tim mạch tương đương 342.815 nam giới không dùng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ 2,6% Sự khác biệt không phụ thuộc vào độ tuổi, nhóm dân tộc, mức cholesterol, huyết áp tâm thu việc sử dụng thuốc Tuy nhiên, người đàn ông mắc bệnh ĐTĐ, gia tăng nguy tim mạch tăng mạnh người không mắc ĐTĐ bổ sung yếu tố nguy 6/11 Nhóm cộng tác yếu tố nguy thực phân tích gộp 102 nghiên cứu bao gồm 530.083 bệnh nhân khơng có tiền sử NMCT, đau thắt ngực đột quỵ lần khám [21] Sau điều chỉnh yếu tố nguy khác, bệnh nhân ĐTĐ có nguy CHD tổng thể cao gấp đôi so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ (tỷ lệ nguy [HR] 2,0, 95% CI 1,8-2,2), với nguy tử vong tim cao tương tự (HR 2,3, KTC 95% 2,12,6) NMCT không tử vong (HR 1,8, KTC 95% 1,6-2,0) 2.2. Tăng đường huyết làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch Nguy tim mạch tăng dần với gia tăng đường huyết bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ Tầm quan trọng tác động minh họa phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu tập tiền [29] Đối với gia tăng điểm phần trăm glycosylated hemoglobin (HbA1c), nguy tương đối biến cố tim mạch 1,18 (KTC 95% 1,10-1,26) Cũng có mối liên quan HbA1c mức độ bệnh mạch vành Điều đề xuất tổng quan 315 bệnh nhân đái tháo đường chụp mạch vành đau ngực [25] HbA1c trung bình tăng dần bệnh nhân có tổn thương khơng, một, hai, ba đến bốn mạch (tương ứng 6,7, 8,0, 8,8 10,4, xu hướng có ý nghĩa) Khơng có khác biệt đáng kể bốn nhóm thời gian mắc bệnh ĐTĐ tỷ lệ hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 2.3. Hiệu kiểm soát đường huyết bệnh tim mạch Kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt khuyến khích bệnh ĐTĐ type lợi ích chứng minh bảo vệ mạch máu nhỏ Bảo vệ chống lại bệnh mạch máu lớn thiết lập bệnh ĐTĐ type Bệnh mạch máu lớn – Tầm quan trọng việc kiểm soát đường huyết chuyên sâu để bảo vệ chống lại bệnh mạch máu nhỏ người ĐTĐ type chứng minh nghiên cứu DCCT / EDIC Trong DCCT, có xu hướng khơng đáng kể biến cố tim mạch nhóm điều trị tích cực (3,2 so với 5,4%), có biến cố tổng thể nhóm người tham gia thử nghiệm trẻ khỏe mạnh [12] Trong nghiên cứu EDIC, nhóm bệnh ĐTĐ type ban đầu ngẫu nhiên điều trị insulin chuyên sâu trải qua biến cố tim mạch tử vong không tử vong đáng kể, với nguy giảm 57% (p = 0,02) [24] Ngồi kết cục biến cố tim (MACE), định nghĩa kết cục tim mạch mở rộng “bất kỳ bệnh tim mạch [CVD],” bao gồm MACE đau thắt ngực ghi nhận, tái thông mạch vành, sử dụng Trong tồn thời gian theo dõi (trung bình 17 năm), có tỷ lệ thấp biến cố tim mạch bệnh nhân thuộc nhóm điều trị tích cực DCCT (0,38 so với 0,80 biến cố 100 bệnh nhân-năm với liệu pháp thông thường) [24], [23] Điều thể mức giảm 42% biến cố tim mạch định (95% CI 9-63 phần trăm) 7/11 Mặc dù phân tích dịch tễ học (nghiên cứu quan sát phân tích thứ cấp thử nghiệm) cho thấy mối tương quan tỷ lệ bệnh tim mạch cao (CVD) tăng đường huyết mãn tính, hầu hết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không chứng minh tác dụng có lợi liệu pháp điều trị tích cực kết cục mạch máu lớn bệnh ĐTĐ type Các thử nghiệm VADT, ACCORD ADVANCE thiết kế để nghiên cứu tác động liệu pháp điều trị tích cực so với thơng thường (mức A1C đạt khoảng 6,5 so với 7,5 đến 8,5%) kết tim mạch bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ lâu năm (thời gian đến 12 năm) [19], [3], [33], [2], [15], [16], [26] Khơng có lợi ích cho thấy lợi ích việc kiểm sốt tích cực, kết từ ACCORD cho thấy gia tăng đáng kể tử vong chung (tỷ lệ nguy [HR] 1,22) tử vong CVD (HR 1,35) điều trị tích cực [19], [16], [1], [31] Lưu ý, ACCORD nhắm đến A1C 250 mg / dL [13,9 mmol / L]) [6] Sự thay đổi glucose báo cáo độ lệch chuẩn hệ số phần trăm biến đổi Hồ sơ đường huyết lưu động CGM chứa báo quản lý đường huyết (GMI) GMI ước tính A1C dự kiến dựa liệu glucose thu thời gian theo dõi [7], [11] Nó suy cách sử dụng phương trình hồi quy A1C phịng thí nghiệm đường huyết trung bình đo CGM, chủ yếu từ người mắc ĐTĐ type1 [7] GMI công cụ bổ sung để đánh giá đường huyết cần phân biệt với A1C đo phịng thí nghiệm [8] Nó tương tự, cao thấp giá trị A1C phịng thí nghiệm Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên người ĐTĐ type chứng minh sử dụng CGM cải thiện A1C [5], [22], [28] giảm đợt hạ đường huyết [18] [9], [32] Khơng có thử nghiệm lâm sàng dài hạn cho thấy lợi ích trực tiếp việc sử dụng CGM biến chứng mạch máu lớn nhỏ [4] Ngày có nhiều quan tâm đến việc sử dụng cơng nghệ người ĐTĐ type quần thể bệnh nhân khác, bao gồm người mang thai có đường huyết khó kiểm sốt CGM có 8/11 thể đặc biệt hữu ích bệnh nhân cần theo dõi đường huyết thường xuyên, chẳng hạn việc thiết lập chế độ insulin chuyên sâu Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu cách tối ưu hóa việc sử dụng CGM thực hành lâm sàng, đặc biệt người lớn mắc ĐTĐ type KẾT LUẬN Kiểm soát tốt đường huyết chứng minh bảo vệ mạch máu nhỏ (giảm biến chứng bệnh thận đái tháo đường, bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường), nhiên bảo vệ chống lại biến chứng mạch máu lớn (giảm mắc bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi) ghi nhận bệnh ĐTĐ type1, kiểm sốt đường huyết nghiêm ngặt ln khuyến khích bệnh ĐTĐ type Theo dõi đường huyết liên tục (CGM) giúp cá thể hóa chế độ dinh dưỡng, vận động người bệnh chứng minh cải thiện A1C giảm đợt hạ đường huyết người bệnh ĐTĐ type Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp theo dõi đường huyết liên tục thực hành lâm sàng, đặc biệt người lớn mắc ĐTĐ type TÀI LIỆU THAM KHẢO ACCORD Study Group,%J New England Journal of Medicine, (2011), “Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes”, 364(9), 818828 ACCORD Study Group,ACCORD Eye Study Group %J New England Journal of Medicine, (2010), “Effects of medical therapies on retinopathy progression in type diabetes”, 363(3), p 233-263 ADVANCE Collaborative Group,%J New England journal of medicine, (2008), “Intensive blood glucose control andvascular outcomes in patients with type diabetes”, 358(24), p 358-2560 Battelino Tadej, Thomas Danne, Richard M Bergenstal, et al., (2019), “Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range”, 42(8), p 1593 Beck Roy W, Tonya Riddlesworth, Katrina Ruedy, et al., (2017), “Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type diabetes using insulin injections: the DIAMOND randomized clinical trial”, 317(4), p 371 Bergenstal Richard M, Andrew J Ahmann, Timothy Bailey, et al., Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: the Ambulatory Glucose Profile (AGP) 2013, Mary Ann Liebert, Inc 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 10801 USA p – 562 Bergenstal Richard M, Roy W Beck, Kelly L Close, et al., (2018), “Glucose management indicator (GMI): a new term for estimating A1C from continuous glucose monitoring”, 41(11), p 2275 Bergenstal Richard M, Roy W Beck, Kelly L Close, et al., (2019), “Glucose management indicator (GMI): a new term for estimating A1C from continuous glucose monitoring”, 41(11), p e28 9/11 Bolinder Jan, Ramiro Antuna, Petronella Geelhoed-Duijvestijn, et al., (2016), “Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial”, 388(10057), p 2254 10 Bonds Denise E, Michael E Miller, Richard M Bergenstal, et al., (2010), “The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study”, 11 Carlson Anders L, Amy B Criego, Thomas W Martens, et , (2020), “HbA1c: the glucose management indicator, time in range, and standardization of continuous glucose monitoring reports in clinical practice”, 49(1), p 95 12 Control The Diabetes,Complications Trial DCCT Research %J The American Journal of Cardiology Group, (1995), “Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial”, 75(14), p 75-894 13 De Backer Guy, Ettore Ambrosioni, Knut Borch-Johnsen, et al., (2003), “European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice; third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts)”, 10(4), p S1-S10 14 Detection National Cholesterol Education Program Expert Panel on,Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,(2002), “Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III)“ The Program 15 Duckworth William, Carlos Abraira, Thomas Moritz, et al., (2009), “Glucose control and vascular complications in veterans with type diabetes”, 360(2), p 129-360 16 Gerstein HC, ME Miller,RP Byingston, (2010), “Action to control cardiovascular risk in diabetes study gruop Effects of intensive glucose lowering in type diabetes”, p 358-2545 17 Haffner Steven M, Seppo Lehto, Tapani Rönnemaa, et al., (1998), “Mortality from coronary heart disease in subjects with type diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction”, 339(4), p 339 -Hermanns Norbert, Beatrix Schumann, Bernhard Kulzer, et al., (2014), “The impact of continuous glucose monitoring on low interstitial glucose values and low blood glucose values assessed by point- of-care blood glucose meters: results of a crossover trial”, 8(3), p 516 18 Hermanns Norbert, Beatrix Schumann, Bernhard Kulzer, et , (2014), “The impact of continuous glucose monitoring on low interstitial glucose values and low blood glucose values assessed by point- of-care blood glucose meters: results of a crossover trial”, 8(3), p 516 19 Ismail-Beigi Faramarz, Timothy Craven, Mary Ann Banerji, et al., (2010), “Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial”, 376(9739), p 376-419 20 Kannel WILLIAM B,DANIEL L %J Circulation McGee, (1979), “Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study”, 59(1), p – 59 10/11 21 Lancet Emerging Risk Factors Collaboration %J The, (2010), “Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies”, 375(9733), p 2215-2222 22 Lind Marcus, William Polonsky, Irl B Hirsch, et al., (2017), “Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type diabetes treated with multiple daily insulin injections: the GOLD randomized clinical trial”, 317(4), p 379 23 Nathan David M, Margaret Bayless, Patricia Cleary, et al., (2013), “Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: advances and contributions”, 62(12), p 62-3976 24 Nathan David M, Patricia Cleary, Backlund JY, et al., “Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type diabetes”, N Engl J Med 2005 p 353-2643 25 Ravipati Gautham, Wilbert S Aronow, Chul Ahn, et al., (2006), “Association of hemoglobin A1c level with the severity of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus”, 97(7), p 97-968 26 Reaven Peter D, Nicholas V Emanuele, Wyndy L Wiitala, et , (2019), “Intensive glucose control in patients with type diabetes—15-year follow-up”, 380(23), p 380-2215 27 Riddle Matthew C, Walter T Ambrosius, David J Brillon, et al., (2010), “Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial”, 33(5), 983-990 28 Riddlesworth Tonya, David Price, Nathan Cohen, et al., (2017), “Hypoglycemic event frequency and the effect of continuous glucose monitoring in adults with type diabetes using multiple daily insulin injections”, 8(4), p 947 29 Selvin Elizabeth, Spyridon Marinopoulos, Gail Berkenblit, et al., (2004), “Metaanalysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus”, 141(6), p 141-421 30 Stamler Jeremiah, Olga Vaccaro, James D Neaton, et , (1993), “Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial”, 16(2), p 16 – 434 31 The National Heart Lung, and Blood Institute, (2008), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial: Questions and Answers about the ACCORD Trial 2008; Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/hear t/other/accord/ 32 van Beers Cornelis AJ, J Hans DeVries, Susanne J Kleijer, et al., (2016), “Continuous glucose monitoring for patients with type diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial”, 4(11), p 893 33 Zoungas Sophia, John Chalmers, Bruce Neal, et al., (2014), “Follow-up of bloodpressure lowering and glucose control in type diabetes”, 371(15), p 371-1392 11/11 ... bài: 28 /10 /20 22 CA LÂM SÀNG ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE MẮC BỆNH MẠCH VÀNH Bệnh nhân Trần Thị Tuyến S, 63 tuổi vào viện ngày 19/06 /20 22, ... dựa quan sát bệnh nhân đái tháo đường type khơng có NMCT trước (tuổi trung bình 58) có nguy mắc NMCT (tương ứng 20 19%) tử vong mạch vành (15 so với 16%) bệnh nhân không mắc đái tháo đường bị NMCT... tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường) , nhiên bảo vệ chống lại biến chứng mạch máu lớn (giảm mắc bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi) ghi nhận bệnh ĐTĐ type1 , kiểm sốt đường huyết