Nhận xét mối liên quan giữa sự thay đổi mức lọc cầu thận và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRƯỜNG MINH NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN VÀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP CAO TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: ThS.Bs NGUYỄN QUANG BẢY HÀ NỘI – 2015 Lời cảm ơn Trong trình học tập thực khóa luận, ngồi cố gắng thân, em nhận nhiều giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường, thầy cơ, gia đình bạn bè Nhân dịp khóa luận hồn thành, em xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, phòng Quản lí Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội - Các thầy cô nhân viên y tế khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch mai tận tình giảng dạy, giúp đỡ em suốt trình học tập thực đề tài - Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn ThS Bs NGUYỄN QUANG BẢY hướng dẫn tận tình thầy thời gian em làm khóa luận tốt nghiệp - Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, cha mẹ toàn thể bạn bè động viên, giúp đỡ em suốt trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2015 Sinh viên Đỗ Trường Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Trường Minh, sinh viên tổ 17 lớp Y6E Tôi xin cam đoan thực khóa luận cách khoa học, xác trung thực Các kết quả, số liệu khóa luận có thật chưa đăng tải tài liệu khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Đỗ Trường Minh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association Hiệp hội ĐTĐ Mỹ BMI Body mass index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân BTMT Bệnh thận mạn tính DPP-4 Dipeptidyl peptidase - ĐTĐ Đái tháo đường GLP-1 Glucagon-like peptide HĐH Hạ đường huyết IDF International Diabetes Federation Liên đoàn ĐTĐ giới KSĐH Kiểm soát đường huyết MLCT Mức lọc cầu thận NICE The Natinal Institute for Health and Care Excellence Trung tâm quốc gia sức khỏe chăm sóc NKF National Kidney Foundation Hội thận học Mỹ THA Tăng huyết áp TZD Thiazolidinedione MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CĨ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.3 ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI CĨ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 12 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá số số 22 2.5 Phương pháp phân tích xử lí số liệu 24 2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Một số đặc điểm BN nghiên cứu 26 3.2 Đặc điểm chức thận BN nghiên cứu 28 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 31 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 43 4.2 Đặc điểm chức thận 46 4.3 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 48 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 62 PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN theo BMI 26 Biểu đồ 2: Tỉ lệ mức độ tổn thương cầu thận theo protein niệu 28 Biểu đồ 3: Phân bố tổn thương cầu thận với thời gian phát ĐTĐ 29 Biểu đồ 4: Phân bố mức lọc cầu thận 29 Biểu đồ 5: Tỉ lệ phác đồ điều trị ĐTĐ sử dụng 32 Biểu đồ 6: Tình hình tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ 32 Biểu đồ 7: Phân bố phác đồ điều trị theo MLCT 33 Biểu đồ 8: Phân bố tỉ lệ nhóm thuốc điều trị theo MLCT 33 Biểu đồ 9: Phân bố sử dụng thuốc sulfonylurea theo MLCT 34 Biểu đồ 10: Phân bố sử dụng thuốc sulfonylurea theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 11: Phân bố sử dụng thuốc sulfonylurea theo thời gian từ phát bệnh ĐTĐ 35 Biểu đồ 12: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo MLCT 36 Biểu đồ 13: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo nhóm tuổi 37 Biểu đồ 14: Tỉ lệ BN sử dụng metformin theo thời gian phát ĐTĐ 37 Biểu đồ 15: Tỉ lệ điều trị insulin theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 16: Tỉ lệ điều trị insulin theo thời gian phát bệnh 39 Biểu đồ 17: Tỉ lệ điều trị insulin theo MLCT 39 Biểu đồ 18: Tỉ lệ loại insulin điều trị 40 Biểu đồ 19: Tỉ lệ sử dụng phác đồ mũi insulin 40 Biểu đồ 20: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết 41 Biểu đồ 21: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT 41 Biểu đồ 22: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết theo phác đồ điều trị 42 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Các giai đoạn BTMT theo MLCT 12 Bảng 2: Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ có suy thận 18 Bảng 1: Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á 22 Bảng 2: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007 23 Bảng 3: Đánh giá kiểm soát đường huyết theo ADA năm 2014 23 Bảng 4: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cầu thận theo ADA 23 Bảng 5: Các giai đoan BTMT theo MLCT 24 Bảng 6: Phân độ thiếu máu theo WHO 2011 24 Bảng 1: Tình trạng KSĐH theo glucose máu 27 Bảng 2: Tình trạng KSĐH theo HbA1c 27 Bảng 3: Tình trạng thiếu máu phù lâm sàng 28 Bảng 4: MLCT trung bình theo nhóm tuổi 30 Bảng 5: MLCT trung bình theo protein niệu 30 Bảng 6: Tương quan thời gian phát ĐTĐ với MLCT 30 Bảng 7: Tương quan mức độ THA với MLCT 31 Bảng 8: Tình trạng tổn thương thận siêu âm 31 Bảng 9: Sử dụng thuốc uống điều trị ĐTĐ 32 Bảng 10: Liều điều trị gliclazide MR theo MLCT 36 Bảng 11: Đặc điểm phân bố liều thuốc metformin theo MLCT 38 Bảng 12: Liều insulin trung bình theo MLCT 41 Bảng 13: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính phổ biến giới nay, đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insulin [1] Bệnh ngày gia tăng nhanh chóng toàn giới, đặc biệt nước phát triển, có Việt Nam Theo ước tính IDF, số người mắc bệnh đái tháo đường toàn cầu 382 triệu người vào năm 2013 dự kiến 592 triệu người vào năm 2035 [2] ĐTĐ gây nhiều biến chứng nguy hiểm thận, tim mạch, mắt, thần kinh, tổn thương bàn chân, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống người bệnh, chí gây tử vong Việc kiểm sốt đường huyết (KSĐH) BN ĐTĐ đóng vai trò quan trọng nhằm hạn chế biến chứng bệnh, đòi hỏi BN tuân thủ nghiêm ngặt thực chế độ ăn, tập luyện sử dụng thuốc lâu dài BN ĐTĐ cao tuổi chiếm tỉ lệ lớn cộng đồng BN ĐTĐ, việc điều trị cho nhóm đối tượng gặp nhiều khó khăn tình trạng phối hợp nhiều bệnh tật, việc sử dụng nhiều loại thuốc tình trạng suy giảm chức hệ quan, đặc biệt suy giảm chức thận [3] Sự suy giảm chức thận BN ĐTĐ cao tuổi ảnh hưởng trực tiếp đến việc chuyển hóa thải trừ thuốc điều trị ĐTĐ, dẫn đến nhiều tác dụng phụ thuốc mà hay gặp nguy hiểm hạ đường huyết (HĐH) HĐH người cao tuổi nguy hiểm triệu chứng thường mờ nhạt, dễ nhầm với triệu chứng tuổi già, tai biến mạch não, không người cao tuổi bị HĐH thường nặng kéo dài, dẽ gây tử vong BN có nhiều bệnh đồng mắc Điều đòi hỏi cần có chiến lược điều trị phù hợp với nhóm đối tượng việc lựa chọn đích điều trị chọn lựa loại thuốc hạ đường huyết hiệu chỉnh liều phù hợp với mức độ suy giảm chức thận BN Trên giới, có số nghiên cứu chiến lược điều trị KSĐH cho BN ĐTĐ có bệnh thận mạn tính, kết nghiên cứu cho thấy sai lầm việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết nhóm BN phổ biến Tại Pháp, nghiên cứu năm 2013 điều trị thuốc hạ đường huyết BN ĐTĐ typ có bệnh thận mạn tính cho thấy 39% BN ĐTĐ có mức lọc cầu thận (MLCT) 45ml/ph KSĐH metformin [4] Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu BN ĐTĐ có bệnh thận mạn tính, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc hạ đường huyết cho BN ĐTĐ cao tuổi có suy giảm chức thận Để góp phần tìm hiểu, nhận xét đánh giá vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét mối liên quan thay đổi mức lọc cầu thận sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi“ với mục đích: Đánh giá thay đổi mức lọc cầu thận BN ĐTĐ typ cao tuổi Nhận xét việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ nhóm BN ĐTĐ typ cao tuổi CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ tình trạng rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân gây ra, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein điện giải thiếu hụt insulin tuyệt đối hay tương đối tụy [1] 1.1.2 Dịch tễ Theo Liên đoàn ĐTĐ giới (IDF), năm 2013 tồn giới có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ dự tính số tăng lên thành 592 triệu người vào năm 2035 [2] Tại Việt Nam, theo điều tra lập đồ dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012 Bệnh viện Nội tiết Trung Ương thực tỉ lệ bệnh ĐTĐ nước 5,42%; miền núi phía Bắc 4,82%, đồng sơng Hồng 5,81%, duyên hải miền Trung 6,37%, Tây Nguyên 3,82%, Đông Nam Bộ 5,95% Tây Nam Bộ 7,18% [5] 1.1.3 Phân loại ĐTĐ phân loại thành nhóm sau [6]: - ĐTĐ typ 1: phá hủy tế bào beta đảo tủy, dẫn đến thiếu hụt tuyệt đối insulin - ĐTĐ typ 2: thiếu hụt tiến triển khả tiết insulin phối hợp với tình trạng kháng insulin - ĐTĐ thai kỳ - ĐTĐ nguyên nhân đặc hiệu khác: thiếu hụt di truyền chức tế bào beta, thiếu hụt di truyền hoạt động insulin, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, thuốc hay hóa chất, ĐTĐ sau bệnh nội tiết, ĐTĐ sau chấn thương tụy… 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010, theo chẩn đốn ĐTĐ có tiêu chuẩn sau [6]: 49 tương tự nghiên cứu Lê Thị Phương Huệ (2013) với 63,1% BN điều trị thuốc 23,1% BN điều trị thuốc không [15] Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng (2013) có kết BN tuân thủ điều trị thấp hơn, 40% [42] Điều phần kiến thức người bệnh bệnh đái tháo đường hạn chế, phần khả tiếp cận dịch vụ y tế chuyên khoa 4.3.3 Phác đồ điều trị theo MLCT Nghiên cứu tơi đánh giá nhóm BN có MLCT < 45 MLCT ≥ 45 mốc chống định cho metformin, thuốc ưu tiên sử dụng BN ĐTĐ typ Bên cạnh đó, phân nhóm giúp thuận lợi cho so sánh với nghiên cứu N Grandfils cộng (2013) Trong nhóm BN MLCT ≥ 45 ml/ph/1,73m2 có 52,6% trường hợp điều trị thuốc viên đơn 31,6% trường hợp điều trị insulin đơn Tỉ lệ nhóm MLCT < 45 ml/ph/1,73m2 33,3% 52,4% Tỉ lệ BN điều trị thuốc viên kết hợp insulin nhóm tương tự nhau, 15,8% 14,3% Sự khác biệt phác đồ điều trị nhóm BN nhiều yếu tố tác động, thân chức thận có liên quan đến chống định thuốc viên điều trị đái tháo đường Ngoài ra, thời gian phát bệnh ĐTĐ có liên quan, với BN cao tuổi, thời gian phát bệnh dài, suy giảm đáp ứng tụy nội tiết với thuốc kích thích tiết insulin sulfonylurea Điều góp phần làm giảm tỉ lệ BN điều trị thuốc viên tăng tỉ lệ sử dụng insulin MLCT giảm Kết tương tự với nghiên cứu N Grandfils cộng (2013), tỉ lệ BN điều trị thuốc viên đơn nhóm MLCT 45 - 60 MLCT < 45 82% 66%, insulin, tỉ lệ 7% 24% [4] Tỉ lệ BN điều trị thuốc viên đơn nghiên cứu thấp nghiên cứu N Grandfils cộng (2013), đó, tỉ lệ BN điều trị insulin lại cao Điều có lẽ nghiên cứu N Grandfils cộng (2013) chọn đối tượng BN điều trị ngoại trú, kiểm sốt đường huyết tốt (HbA1c trung bình 7,1%) [4] 4.3.4 Phân bố sử dụng thuốc viên điều trị ĐTĐ theo MLCT Trong nhóm BN MLCT ≥ 45 ml/ph/1,73m2, 47,6% BN sử dụng sulfonylurea 38,1% BN sử dụng metformin; nhóm MLCT < 45 ml/ph/1,73m2, tỉ lệ 37,1% 51,4% Ngoài ra, lượng nhỏ 50 BN sử dụng thuốc ức chế α glucosidase, ức chế DPP4 TZD (0 - 14,3% nhóm MLCT ≥ 45 2,9 - 5,7% nhóm MLCT < 45) Nghiên cứu có 1/2 BN sử dụng metformin nhóm MLCT < 45 Nghiên cứu N Grandfils cộng (2013) cho kết tương tự, tỉ lệ BN sử dụng metformin có giảm nhóm MLCT < 45 ml/ph/1,73m2 có 39% BN thuộc nhóm sử dụng metformin Nguyên nhân bác sĩ điều trị không thực ý đến bệnh lý thận điều trị BN ĐTĐ (chỉ 51% bác sĩ coi trọng vấn đề bệnh thận điều trị cho BN) [4] Tỉ lệ BN sử dụng sulfonylurea giảm MLCT giảm (47,6% 37,1%) Kết tương tự nghiên cứu N Grandfils cộng (2013) với tỉ lệ BN sử dụng sulfonylurea giảm MLCT giảm, từ 47% xuống 30% [4] 4.3.5 Đặc điểm sử dụng sulfonylurea Gliclazide thuốc nhóm sử dụng nhiều nhất, có 27,7% BN nghiên cứu sử dụng thuốc này, tỉ lệ BN sử dụng glimepiride glibenclamide thấp, 8,2% 1,6% Tỉ lệ BN sử dụng gliclazide giảm dần theo giảm MLCT, 17,6% BN có MLCT giảm nặng sử dụng thuốc Gliclazide chuyển hóa gan thành chất khơng có tác dụng dược lý nên sử dụng cho BN có MLCT < 30 [25], nhiên cần lưu ý thận trọng sử dụng gliclazide nhóm BN có MLCT giảm nặng nặng, đặc biệt BN có bệnh lý gan kèm theo Theo khuyến cáo ADA, sulfonylurea nhóm thuốc rẻ có hiệu cao nên nhiều bác sĩ lựa chọn điều trị Trong đó, gliclazide sử dụng nhiều có lẽ ảnh hưởng kết nghiên cứu ADVANCE, cho thấy tác động tốt lên tim mạch thận điều trị tích cực gliclazide [16] Glimepiride glibenclamide đào thải qua thận dạng chất hoạt tính, thuốc khơng khuyến cáo sử dụng BN có MLCT < 30 ml/ph/1,73m2 [25] Trong nghiên cứu cho thấy có trường hợp BN có MLCT giảm nặng nặng sử dụng glimepiride, BN chẩn đốn có HĐH sở y tế với mức đường huyết thấp 1,26mmol/l Theo nghiên cứu Geogre E Taffet (2013), BN cao tuổi có suy giảm sinh lý MLCT [10] Trong đó, tỉ lệ BN sử dụng sulfonylurea theo nhóm tuổi nghiên cứu khơng có khác biệt mặt thống kê Do số 51 lượng BN nhóm nghiên cứu sử dụng sulfonylurea khơng nhiều, nhiên điều cho thấy việc sử dụng thuốc nhóm BN ĐTĐ cao tuổi chưa trọng đến vấn đề suy giảm MLCT theo tuổi Tỉ lệ sử dụng sulfonylurea có xu hướng giảm dần BN có thời gian phát bệnh kéo dài, điều BN có thời gian mắc bệnh dài, đáp ứng với sulfonylurea kém, thường bác sĩ cân nhắc điều trị insulin Đối với gliclazide, tỉ lệ BN sử dụng thuốc khơng có khác biệt nhóm phát bênh < năm phát bệnh 10 - 15 năm, tỉ lệ giảm đột ngột nhóm BN mắc bệnh ≥ 15 năm Điều gliclazide nguy HĐH glimepiride glibenclamide, nên sử dụng BN phát bệnh ≥ 10 năm Nghiên cứu liều thuốc gliclazide có xu hướng thấp nhóm BN có MLCT < 45 ml/ph/1,73m2 Do số lượng BN nghiên cứu dùng gliclazide khơng cao gliclazide đào thải thận dạng chất chuyển hóa khơng có hoạt tính, suy giảm MLCT phần có ảnh hưởng đến nhu cầu liều thuốc BN 4.3.6 Đặc điểm sử dụng metformin Có 42,6% BN nhóm nghiên cứu sử dụng metformin, tỉ lệ BN sử dụng metformin giảm dần theo giảm MLCT Tuy nhiên có 42,9% BN có MLCT < 45 ml/ph/1,73m2 điều trị metformin Lí đặt bác sĩ điều trị ý, khơng tính cụ thể MLCT để phát chống định thuốc metformin cho BN Điều làm tăng nguy xuất biến chứng nhiễm toan acid lactic nhóm BN này, theo khuyến cáo NICE, metformin không nên sử dụng BN có MLCT < 45 ml/ph/1,73m2 [26] Tỉ lệ BN sử dụng metformin nhóm tuổi 60 - 69 70 - 79 nghiên cứu khơng có khác biệt mặt thống kê Do số lượng BN nhóm nghiên cứu sử dụng metformin khơng nhiều, nhiên điều cho thấy việc sử dụng thuốc nhóm BN ĐTĐ cao tuổi chưa trọng đến vấn đề suy giảm MLCT theo tuổi Nghiên cứu cho thấy 20% BN ≥ 80 tuổi điều trị metformin có khuyến cáo không nên sử dụng metformin cho BN 80 tuổi nguy nhiễm toan acid lactic, bên cạnh chức thận, tăng lên BN tuổi cao [43] Cũng tuổi, tỉ lệ BN sử dụng metformin khơng có mối liên quan với thời gian phát bệnh Tuy nhiên, tỉ lệ sử dụng thuốc nhóm BN phát 52 ĐTĐ ≥ 15 năm giảm so với nhóm phát ĐTĐ 10 - 15 năm (34,8% < 60%) Như vậy, thực tế chống định điều trị metformin cân nhắc BN phát ĐTĐ lâu năm, có biến chứng ĐTĐ Mặc dù khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê thấy xu hướng liều metformin nhóm BN MLCT < 45 thấp liều metformin nhóm BN MLCT ≥ 45 Điều phù hợp với việc tình trạng chức thận suy giảm làm tăng thời gian bán thải thuốc, dẫn đến nhu cầu thuốc BN thấp MLCT giảm, lí khác đặt bác sĩ điều trị chủ động giảm liều BN có suy thận (MLCT < 60 ml/ph/1,73m2) Trong 26 BN điều trị metformin, BN (7,7%) có tiền sử bệnh lý mạch vành; BN điều trị thuốc viên đơn có thời gian phát ĐTĐ ≥ 10 năm chưa đạt đích KSĐH theo ADA 2010 Do số lượng BN hạn chế điều cho thấy việc lựa chọn phác đồ điều trị cho BN, bên cạnh MLCT, bệnh lý kèm theo yếu tố quan trọng BN có bệnh lý mạch vành có tỉ lệ tử vong cao HĐH BN chưa có bệnh lý mạch máu lớn [43] Do việc KSĐH insulin BN có biến chứng mạch máu cần cân nhắc tùy trường hợp Điều cho thấy ý nghĩa việc cá thể hóa điều trị BN ĐTĐ 4.3.7 Đặc điểm sử dụng insulin Nghiên cứu 61 BN có 60,7% BN sử dụng insulin điều trị Trong đó, phân bố tỉ lệ BN sử dụng insulin theo tuổi thời gian phát bệnh sau:  Nhóm tuổi ≥ 80 có tỉ lệ sử dụng insulin cao so với nhóm tuổi khác  Nhóm BN phát ĐTĐ từ 15 năm trở lên có tỉ lệ sử dụng insulin cao nhóm nghiên cứu Kết tương tự với nghiên cứu Phạm Thị Thu Hằng (2013) [34] Mức lọc cầu thận có ảnh hưởng đến điều trị insulin Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN sử dụng insulin có xu hướng tăng lên MLCT giảm 30ml/ph/1,73m2 Sự khác biệt tỉ lệ BN sử dụng insulin nhóm MLCT ≥ 30 MLCT < 30 có ý nghĩa thống kê, 51,3% 77,3% Tỉ lệ loại insulin sử dụng sau: 26,5% insulin tác dụng thông thường, 20,4% insulin tác dụng trung bình, 4,1% insulin tác dụng kéo dài 49% insulin tác dụng hỗn hợp Kết khác với nghiên cứu 53 Phạm Thị Thu Hằng (2013) nghiên cứu cho thấy insulin hỗn hợp định nhiều nhất, tỉ lệ chiếm 40 - 50% tùy nghiên cứu [34] Nghiên cứu phác đồ mũi tiêm ngày sử dụng nhiều chiếm tỉ lệ 59,5% (chủ yếu mũi insulin hỗn hợp 70/30); sau phác đồ mũi ngày, chiếm 32,4%; phác đồ tiêm mũi ngày sử dụng với tổng tỉ lệ chưa đến 10% Kết có điểm khơng tương đồng với nghiên cứu Phạm Thị Thu Hằng (2013) với tỉ lệ sử dụng phác đồ mũi chiếm 5%, tỉ lệ sử dụng phác đồ mũi chiếm 41,1% tỉ lệ sử dụng phác đồ mũi insulin chiếm tỉ lệ cao 48,9% [34] Người cao tuổi khó sử dụng thành thạo insulin điều trị mà thường phải dựa vào hỗ trợ từ gia đình tình trạng sa sút trí tuệ, mắt kém, di chứng tai biến mạch não (nếu có), bên cạnh việc kiểm sốt chặt chẽ đường huyết không đặt lên hàng đầu người cao tuổi, việc sử dụng phác đồ mũi giúp BN gia đình dễ chấp nhận tính tiện lợi an tồn có nguy HĐH Liều insulin trung bình nhóm nghiên cứu 0,75 ± 0,32 UI/kg/24h, lớn liều insulin khuyến cáo cho BN ĐTĐ typ (0,2 - 0,5 UI/kg/24h) Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy liều insulin trung bình khơng có khác biệt mặt thống kê có xu hướng tăng lên MLCT giảm Điều không phù hợp với diễn biến nhu cầu insulin, theo Sampanis Ch (2008), nhu cầu insulin BN ĐTĐ typ khởi đầu tăng lên tăng tính kháng insulin ngoại vi MLCT giảm đến 50 ml/phút/1,73m2, nhu cầu insulin lại giảm giảm đào thải insulin [30] 4.3.8 Biến chứng hạ đường huyết Đây biến chứng thường gặp nghiêm trọng BN ĐTĐ, có 63,9% BN nghiên cứu HĐH Kết cho thấy HĐH liên quan chặt chẽ với MLCT, tất BN có MLCT < 15 HĐH Tỉ lệ HĐH nhóm MLCT < 45 ml/phút/1,73m2 73,8% nhóm MLCT ≥ 45 ml/phút/1,73m2 42,1% Điều phù hợp với dược động học thuốc, thải thuốc phụ thuộc vào MLCT Bên cạnh đó, nghiên cứu yếu tố khác liên quan đến tình trạng HĐH, sử dụng insulin điều trị, 88,9% trường hợp điều trị kết hợp insulin + thuốc viên 78,6% trường hợp điều trị insulin đơn độc có HĐH Tỉ lệ BN dùng thuốc viên đơn có HĐH 37,5%, thấp hẳn so với nhóm BN sử dụng insulin Nghiên cứu Phạm Thị Thu Hằng (2013) cho kết tương tự với tỉ lệ HĐH 54 BN điều trị thuốc viên đơn insulin 30.9% 64.7% [34] Tỉ lệ BN dùng insulin có HĐH nghiên cứu Phạm Thị Thu Hằng (2013) thấp nghiên cứu tôi, điều có lẽ nghiên cứu tơi thực BN nội trú, KSĐH trước khơng tốt, có sai lầm việc sử dụng insulin 55 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 61 BN ĐTĐ typ từ 60 tuổi trở lên (trung bình 68,8 ± 7,3 tuổi) điều trị nội trú khoa Nội tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 7/2014 - 2/2015, rút kết luận sau: Sự thay đổi MLCT BN ĐTĐ typ cao tuổi - MLCT trung bình 38,6 ± 18,9 ml/phút/1,73m2, tỉ lệ BN MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 chiếm 88,6% - Tổn thương cầu thận gặp 51,7% BN, tỉ lệ tăng lên nhóm BN có thời gian phát ĐTĐ lâu, BN có microalbumin niệu chiếm 10% macroalbumin niệu chiếm 41,7% - BN lớn tuổi, MLCT thấp MLCT nhóm BN 60 - 69 tuổi ≥ 80 tuổi 43,6 ± 21,4 29,2 ± 14,2 - BN phát ĐTĐ lâu, MLCT thấp Tỉ lệ BN có thời gian phát ĐTĐ ≥ 10 năm nhóm MLCT < 45 (73,8%) cao nhóm MLCT ≥ 45 (36,8%) Tình hình điều trị thuốc ĐTĐ BN ĐTĐ typ cao tuổi - 39,3% BN điều trị thuốc viên đơn thuần, 14,8% BN điều trị kết hợp thuốc viên insulin, 45,9% BN điều trị insulin đơn - 65,6% BN điều trị thuốc thường xuyên theo đơn - Tỉ lệ BN điều trị insulin đơn tăng lên điều trị thuốc viên đơn giảm MLCT giảm, thời gian phát ĐTĐ lâu - Tỉ lệ BN điều trị sulfonylurea giảm MLCT giảm, 17,6% BN có MLCT giảm nặng điều trị gliclazide trường hợp MLCT < 30 ml/ph/1,73m2 điều trị glimepiride Tỉ lệ BN điều trị gliclazide khác biệt nhóm tuổi - Tỉ lệ BN điều trị metformin giảm MLCT giảm có tới 42,9% BN MLCT < 45 ml/ph/1,73m2 20% BN ≥ 80 tuổi điều trị metformin Không có mối tương quan thời gian phát bệnh với tỉ lệ BN điều trị metformin - 60,7% BN có điều trị insulin, tỉ lệ điều trị insulin tăng MLCT giảm thời gian phát ĐTĐ lớn với 77,3% BN MLCT < 30 ml/ph/1,73m2 87% BN phát ĐTĐ ≥ 15 năm điều trị insulin, insulin hỗn hợp 70/30 phác đồ tiêm mũi ngày sử dụng nhiều Liều insulin trung bình mức cao 0,75 ± 0,32 UI/kg/24h 56 - 63,9% BN có HĐH, tỉ lệ HĐH tăng nhóm BN MLCT thấp điều trị insulin với 73,8% BN MLCT < 45 81,1% BN điều trị insulin có HĐH 57 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, xin đưa kiến nghị sau: BN ĐTĐ typ cần tính theo dõi định kỳ MLCT làm sở điều trị thuốc ĐTĐ nhằm hạn chế tác dụng phụ thuốc 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Đỗ Trung Quân (1998), Bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học, tr 1, tr.18 International Diabetes Federation (2014), “Diabetes: Facts and Figures”, trích dẫn từ: http://www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures Lindeman RD Overview: renal physiology and pathophysiology of aging Am J Kidney Dis 1990; 16:275 N Grandfils, B Detournay, C Attali, et al (2013), “Glucose Lowering Therapeutic Strategies for Type Diabetic Patients with chronic Kidney Disease in Primary Care Setting in France: A CrossSectional Study”, International Journal of Endocrinology, Volume 2013, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương (2014), "Kết hoạt động điều tra lập đồ dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012 xây dựng công cụ đánh giá mức độ nguy mắc bệnh ĐTĐ dành cho người Việt Nam" American Diabetes Association (2014), Standards of Medical Care in Diabetes, Volume 37, Supplement 1, S14, S15, S23, S26, S31, S36 Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr 335 – 337, tr 342 - 346, tr.398 - 411 Đào Văn Phan (2011), Dược lý học tập 2, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr.186 - 194 WHO (2013), Definition of an older or elderly person http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/ George E Taffet, MD (2013) “Normal Aging” Uptodate Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (1999), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh, tr.505 – 545 Lindeman RD, Tobin JD, Shock NW Association between blood pressure and the rate of decline in renal function with age Kidney Int 1984;26:861–8 Kasiske BL Relationship between vascular disease and ageassociated changes in the human kidney Kidney Int 1987;31:1153–9 59 14 Nguyễn Thị Lam Hồng (2006), "Bước đầu nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN đái tháo đường typ có biến chứng thận điều trị Khoa Nội tiêt - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 15 Lê Thị Phương Huệ (2013), "Nhận xét tình trạng kiểm sốt đường huyết số yếu tố nguy BN đái tháo đường typ có bệnh thận mạn tính", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 16 The ADVANCE Collaborative Group (2008), “Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type diabetes”, N Engl J Med, 358: 2560-2572 17 Peter Gaede, Pernille Vedel, Hans – Henrik Parving (1999), “Intensified multifactorial intervention in patients with type diabetes mellitus and microalbuminuria: Steno randomised study” The lancet, Vol.353, pp.617-622 18 Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al (2000), “Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study”, BMJ, 321: 405– 412 19 GallM, Hougaard P, Borch-Johnsen K, et al (1997), “Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study”, BMJ, 314:783–8 20 Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), "Nghiên cứu giá trị MAU chẩn đoán sớm bệnh cầu thận đái tháo đường", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội 21 MAU test, labtestsonline.org 22 Đinh Thị Kim Dung (2003), “Rối loạn lipoprotein huyết BN suy thận mạn”, Luận án Tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội 23 Stephan R Orth1(2005), “Effects of smoking on renal function in patients with type and type diabetes mellitus”, Nephrol Dial Transplant, 20: 2414–2419 24 KDOQI (2007) “Clinical practice guideline for diabetes and CKD: VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007”, AJKD S62 60 25 Bailey CJ, Day C (2012), “Diabetes Therapies in Renal Impairment”, British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2012;12(4):167-171 26 NICE 87 (2009), “Type Diabetes National clinical guideline for management in primary and secondary care (update)”, pg 86 27 Rendell M (2004), “The role of sulphonylureas in the management of type diabetes mellitus” Drugs 2004;64:1339–58 28 Duckworth WC, Bennett RG, Hamel FG “Insulin degradation: progress and potential” Endocr Rev 1998;19:608–24 29 Biff F Palmer, MD (2012), “Carbohydrate and insulin metabolism in chronic kidney disease” Uptodate 30 Sampanis Ch (2008), “Management of hyperglycemia in patients with diabetes mellitus and chronic renal failure” HIPPOKRATIA 2008, 12, 1: 22-27 31 Felix Kulozik (2013), “Insulin requirements in patients with diabetes and declining kidney function: differences between insulin analogues and human insulin” Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2013 Aug; 4(4): 113–121 32 Bộ môn nội, “Nhiễm khuẩn tiết niệu”, Bài giảng phát tay 33 WHO (2011), Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity http://www.who.int/iris/handle/10665/85839#sthash.ehNpBSa7.dpuf 34 Phạm Thị Thu Hằng (2013), "Đánh giá tình hình sử dụng insulin BN ĐTĐ typ cao tuổi điều trị ngoại trú bệnh viện lão khoa Trung ương", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 35 Nguyễn Thị Thu Hương (2013), "Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid BN đái tháo đường cao tuổi", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 36 Orlan Z (1998), “Diabetes Mellitus and related disorders”, The Washington Manual of medical therapeutic 29th edition, USA, pg 396 – 415 37 Nguyễn Thị Thanh Hương (2003), "Tìm hiểu tình hình THA bn ĐTĐ typ điều trị nội trú Khoa Nội tiết - BV Bạch Mai", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 38 A P S Kong, W Y So, C C Szeto et al (2006), Assessment of glomerular filtration rate in addition to albuminuria is important in managing type II diabetes, Kidney International (2006) 69, 383–387 39 Amanda I Adler, Richard J Stevens, Sue E Manley et al (2003), Development and progression of nephropathy in type diabetes: The 61 40 41 42 43 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64), Kidney International (2003) 63, 225–232 Levey A et al (2011), "The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report", Kidney International (2011) 80, 17–28 Richard J MacIsaac (2012), "Albuminuria versus GFR as markers of diabetic CKD progression", KDIGO Controversies Conference: “Diabetic Kidney Disease” New Delhi, March 2012 Nguyễn Thị Hồng (2013), “Kiến thức, thái độ, thực hành số kiểm soát theo dõi điều trị BN ĐTĐ týp cao tuổi”, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội Alan J Sinclair et al (2001), "Diabetes in Old Age, 2nd Edition", pg 143, 203 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỐ… Tình hình sử dụng thuốc điều trị BN ĐTĐ typ cao tuổi I Hành chính: Họ tên:…………………………… Tuổi:……………………………… Giới: Nam  Nữ  Địa chỉ:…………………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc:……………………………………………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………… Ngày vào viện:…………………… Mã số bệnh án:………… Ngày thu thập số liệu:……………………………………………………… II Điều trị ĐTĐ 10 Thời gian phát đái tháo đường: .năm tháng 11 Thuốc ĐT ĐTĐ: TX theo đơn  Tự điều trị  Không TX theo đơn  Thuốc khác  12 Loại: Thuốc viên đơn  Thuốc viên + insulin  Insulin   Thuốc viên điều trị ĐTĐ: 13 Metformin Thuốc Metformin Liều… ……mg/ngày 14 Sulfunylurea Thuốc…… …Liều…………mg/ngày 15 Ức chế α-glucosidase Thuốc…… … Liều…………mg/ngày 16 Chủ vận thụ thể GLP-1 Thuốc……… …Liều………….µg/ngày 17 Ức chế DPP Thuốc……… …Liều…………mg/ngày 18 TZD Thuốc……… …Liều…………mg/ngày  INSULIN: Có  19 Loại Insulin 1:……… … Liều dùng:………….… UI/ngày Số mũi tiêm:………… …./ngày Không  20 Loại Insulin 2:…………… Liều dùng:……… ……UI/ngày Số mũi tiêm:………… …./ngày III Bệnh lý kèm theo 21 Bệnh lý mạch vành Có  Khơng  22 Biến chứng thần kinh tự chủ Có  Không  23 Bệnh lý khác:……………………………………………………………… IV Lâm sàng: 24 Hạ đường huyết: Đã chẩn đốn  Có triệu chứng lâm sàng  25 Mức độ hạ đường huyết: Không TC  Nhẹ  26 Đường huyết thấp nhất:………………… mmol/l 27 Huyết áp:………………mmHg 28 Cân nặng:…… kg 29 Chiều cao:…… m 30 BMI:………kg/m 31 Thiếu máu: Có  Khơng  32 Phù: Có  Không  33 Số lượng nước tiểu 24h:………………… L Không  Nặng  V Cận lâm sàng:  Máu: 34 Glucose máu lúc nhập viện:…….………… mmol/l 35 Glucose máu đói:……………………….mmol/l 36 Glucose máu sau ăn giờ:………………….mmol/l 37 HbA1c: % 38 Hemoglobin:……… g/l 39 Ure:…………………mmol/l 40 Creatinin:………… µmol/l 41 MLCT ước tính:………ml/phút/1.73m2  Nước tiểu: 42 Albumin:……………mg/l 43 Creatinin:………….mmol/l 44 Tỷ số albumin/creatinin:……… mg/mmol 45 Albumin niệu 24h:………… mg/24h 46 Protein niệu 24h:…………… mg/24h  Xét nghiệm khác: 47 Điện tim đồ: Thiếu máu tim: Có  Khơng  48 Siêu âm hệ tiết niệu:……………………………………………………… 49 Lưu ý đặc biệt: ... Nhận xét mối liên quan thay đổi mức lọc cầu thận sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi với mục đích: Đánh giá thay đổi mức lọc cầu thận BN ĐTĐ typ cao tuổi. .. hạ đường huyết khác sử dụng cho BN ĐTĐ typ 1 .2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1 .2. 1 Định nghĩa người cao tuổi [9] Người cao tuổi người độ tuổi gần đến tuổi thọ trung bình... tin tình hình điều trị BN:  Mức độ tuân thủ điều trị  Phác đồ điều trị thuốc hạ đường huyết  Loại thuốc, thời gian dùng thuốc liều sử dụng  Tiền sử hạ đường huyết BN: mức độ, đường huyết thấp