phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường tại khoa khám bệnh viện y học phòng không không quân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CHU THỊ HƯƠNG GIANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HƯƠNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI KHOA KHÁM BỆNH VIỆN Y HỌC

PHÒNG KHÔNG KHÔNG QUÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HƯƠNG GIANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI KHOA KHÁM BỆNH VIỆN Y HỌC

PHÒNG KHÔNG KHÔNG QUÂN

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 9720205

Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ THỊ TRÂM

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã được sự hướng dẫn tận tâm, sự giúp đỡ động viên của các thày cô, gia đình bạn bè

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS Vũ Thị Trâm - Nguyên chủ

nhiệm bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội, người thày đã hướng dẫn trực tiếp trực tiếp, chỉ bảo và tận tình giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trường đại học Dược Hà Nội đã rất tận tâm trong suốt quá trình giảng dạy để truyền đạt, trang bị kiến thức cập nhật

cơ bản nhất cho tôi định hướng thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Y học Phòng Không Không Quân và các bác sĩ – điều dưỡng khoa Khám bệnh, phòng Kế hoạch tổng hợp Viện

Y học Phòng Không Không Quân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này

Bạn bè, nhất là gia đình – những người thân yêu – đã luôn là hậu phương vững chắc, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và làm luận văn

Hà Nội, Ngày 01 tháng 10 năm 2018

Học viên

Chu Thị Hương Giang

1.3.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường 9 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường

1.4.3.3 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ 18

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

22

2.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường

29

2.3.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ 30

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

3.1.3 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp 35 3.1.4 Phân loại theo mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân 36

3.1.7 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm To 38 3.1.8 Các chỉ số huyết áp và sinh hóa tại thời điểm ban đầu To 39 3.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ 40

3.2.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu 52

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị

54

3.3.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết lúc đói và HbA1c 55 3.3.3 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng điều trị 56 3.4 Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân 57 3.4.1 Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân 57 3.4.2 Phân tích ảnh hưởng của việc tuân thủ tới kiểm soát huyết áp mục tiêu của bệnh nhân

4.1.1 Tuổi, giới 61

4.2.1 Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị tăng huyết áp 63

4.2.3 Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu 66

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Thuốc ức chế men chuyển

ADR Tác dụng không mong muốn của thuốc

BB Thuốc chẹn beta giao cảm

CCB Thuốc chẹn kênh Calci

CTTA Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II

CQĐ Cơ quan đích

ĐTĐ Đái tháo đường

FDA Cục Quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ

(US Food and Drug Administration)

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

JNC Uỷ ban quốc gia của Hoa Kỳ về tăng huyết áp

(Joint National Committee)

MLCT Mức lọc cầu thận

NMCT Nhồi máu cơ tim

RLLP Rối loạn lipid

TBMMN Tai biến mạch máu não

TĐLS Thay đổi lối sống

TLT Thuốc lợi tiểu

THA Tăng huyết áp

UKPDS Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Anh

(United Kingdom Prospective Diabetes Study)

YTNC Yếu tố nguy cơ

WHO Tổ chức y tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG, PHỤ LỤC

HÌNH VẼ

Hình 1 1: Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp 5

Hình 1.2: Phối hợp thuốc điều trị THA 18

Hình 2.1: Các bước tiến hành thu thập số liệu 29

Hình 3.1: Trị số HA của bệnh nhân tại các thời điểm điều trị 55

Hình 3.2: Trị số đường huyết và HbA1c của bệnh nhân tại các thời điểm điều trị

56

Hình 3.3: Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân 58

BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ tăng huyết áp 5

Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng 6

Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch 8

Bảng 1.4: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

12

Bảng 1.5: Chọn thuốc HA trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ 18

Bảng 1.6: Chọn thuốc HA trên các đối tượng có bệnh mắc kèm khác 19

Bảng 1.7: Đặc điểm một số thang đánh giá tuân thủ điều trị 25

Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 32

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 32

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân 34

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử bệnh tăng huyết áp 35

Bảng 3.3: Thời gian mắc THA 36

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

36

Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ 37

Bảng 3.6: Tần suất các tổn thương cơ quan đích 38

Bảng 3.7: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 38

Bảng 3.8: Đặc điểm chỉ số huyết áp, đường huyết lúc đói, HbA1c, lipid tại thời điểm ban đầu

39

Bảng 3.9: Các nhóm thuốc THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.10: Tỉ lệ thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

41

Bảng 3.11: Các phác đồ điều trị THA sử dụng trong nghiên cứu 42

Bảng 3.12: Các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ phối hợp 42

Bảng 3.13: Số bệnh nhân được điều chỉnh thuốc THA tại mẫu nghiên cứu

43

Bảng 3.14: Các phác đồ điều trị THA tại thời điểm ban đầu 43

Bảng 3.15: Nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ khởi đầu 44

Bảng 3.16: Số thuốc sử dụng trong phác đồ tái khám 45

Bảng 3.17: Nhóm thuốc sử dụng trong điều trị THA tại các thời điểm tái khám

46

Bảng 3.18: Số lần thay đổi thuốc của BN trong quá trình điều trị 47

Bảng 3.19: Các trường hợp thay đổi thuốc là các hoạt chất khác nhau trong cùng 1 nhóm thuốc

48

Bảng 3.20: Sự thay đổi các hoạt chất trong cùng một nhóm thuốc điều 48

trị THA trong các phác đồ thay thế

Bảng 3.24: Thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.25: Thuốc điều trị rối loạn lipid máu dùng trong mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.26: Tương tác nghiêm trọng gặp trong mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.27: HATTh và HATTr của bệnh nhân tại các thời điểm 54

Bảng 3.28: Đường huyết lúc đói và HbA1c của bệnh nhân tại các thời điểm

55

Bảng 3.29: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, 6 tháng điều trị 56 Bảng 3.30: Kết quả khảo sát tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 57 Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tuân thủ và huyết áp mục tiêu của bệnh nhân

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000 trên thế giới đã có khoảng 972 triệu người bị THA (chiếm 26,4% dân số) và có tới 7,5 triệu người tử vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng huyết áp Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp 44

Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong do các bệnh

lý về tim mạch Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do tăng huyết áp [44]

Tại Việt Nam theo kết quả điều tra dịch tễ học năm 2008 tại 8 tỉnh, thành phố của cả nước trên 9.832 người cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyết áp là 25,1% và có nhiều bất cập: tỷ lệ biết THA 48,4%, tỷ lệ THA được điều trị 29,6% (đạt huyết áp mục tiêu 10,7%), có rất nhiều loại thuốc khá hiệu quả trong điều trị nhưng thường việc điều trị không đạt hiệu quả tối ưu [42]

Ở Việt Nam, tăng huyết áp và đái tháo đường là hai căn bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển có thể độc lập hoặc tiến triển song hành với nhau Tăng huyết áp làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh đái tháo đường: Tăng huyết áp là yếu tố quan trọng làm tăng tiến triển tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường 12 Mặt khác, THA và ĐTĐ là bệnh cảnh tổng thể của nhiều rối loạn phối hợp, đa yếu tố, mỗi cá thể có thể đáp ứng với điều trị một cách rất khác nhau, không đơn giản khi

dự đoán chính xác bệnh nhân nào đáp ứng tốt với loại thuốc nào, cần có giải pháp điều trị tổng thể các rối loạn

Viện Y học Phòng Không Không Quân là một bệnh viện ngành, ngoài đối tượng là các chiến sĩ trong quân đội, bệnh viện còn phục vụ khám chữa bệnh cho một lượng lớn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường chiếm tỷ lệ khá cao Song chưa có nghiên cứu nào, đánh giá về hiệu quả điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ tại đây, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú về THA tại mẫu nghiên cứu

Qua đó, đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả điều trị THA có kèm ĐTĐ tại Viện Y học Phòng Không Không Quân

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC

* Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới

- Theo nghiên cứu Framingham, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55

thì 90% tăng huyết áp vào những năm sau đó.[21]

- Theo WHO, năm 2000 có 972 triệu người mắc bệnh tăng huyết áp Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở các nước phương Tây là 20-

25% 15]

* Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam

- Đến năm 1989, theo số liệu của Bộ Y tế Việt Nam, tỉ lệ THA của nước ta là 11%.[13]

- Năm 2008, tỉ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành là 25.1% và tỉ lệ này gia tăng theo tuổi [11]

- Ở Việt Nam, theo một điều tra năm 2012 của Cục Quản lý khám chữa bệnh

Bộ Y Tế (2012) ở Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ tăng huyết áp của những người

- Những người bị ĐTĐ dễ bị những biến chứng nghiêm trọng của bệnh THA

và ngược lại, THA cũng có thể làm trầm trọng thêm những tổn thương do bệnh ĐTĐ gây nên.[11]

- Nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA gấp đôi so với bệnh nhân ĐTĐ không THA.[16]

- Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng 2.5 lần so với người không ĐTĐ.[16]

1.2.2 Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp:

Về nguyên nhân, phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp Chỉ có khoảng 10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân, gọi là THA thứ phát, bao gồm các trường hợp trong đó huyết áp tăng chỉ là một triệu chứng của những tổn thương

ở một cơ quan như: thận, nội tiết, tim mạch, não Trong các trường hợp THA thứ phát, khi điều trị nguyên nhân, huyết áp sẽ trở lại bình thường [5]

* Nguyên nhân THA ở người lớn:

- Hẹp động mạch thận, bệnh nhu mô thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận sinh dục, u tủy thượng thận

- Cường giáp

- Hẹp eo động mạch chủ

- THA liên quan đến thai kỳ

- Hội chứng ngưng thở khi ngủ

- Do thuốc viên ngừa thai

- Do tăng áp lực nội sọ: bướu não, viêm não, toan máu hô hấp [21]

* Cơ chế bệnh sinh của THA:

Cơ chế bệnh sinh của THA rất phức tạp HA phụ thuộc vào lưu lượng của tim và sức cản ngoại vi Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào hàng loạt các yếu tố khác

5

như hoạt động của hệ thần kinh trung ương, thần kinh thực vật, vỏ não và tuỷ thượng thận, hoạt động của cơ tim, mạch máu, lưu lượng tuần hoàn, thăng bằng kiềm toan…THA là do mất cân bằng trong cán cân điều hòa HA thể hiện ở hình 1.1.[14]

TLT: thuốc lợi tiểu, CCB: thuốc chẹn kênh Ca 2+ , BB: thuốc chẹn beta, AA: thuốc kháng aldosteron, ACEI i: thuốc ức chế men chuyển, CTTA: thuốc ức chế thụ thể AT 1

Hình 1.1: Cơ chế điều hòa HA và các nhóm thuốc điều trị THA [14]

1.2.3 Phân loại bệnh tăng huyết áp:

Khi nghiên cứu về bệnh THA, nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý đến tiên lượng bệnh, mức độ diễn biến bệnh, dựa vào không những trị số HA – mà nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, mà còn vào sự có mặt hay không các yếu tố nguy cơ, các tổn thương ở cơ quan đích và các bệnh lý kết hợp Trên cơ sở đó, đã có sự phân loại mức độ THA theo bảng 1.1

CCB

BB

TLT

6

Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ tăng huyết áp 7]

HATTh (mmHg )

HATTr (mmHg)

(*)Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATTh hay HATTr cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATTh

(**)Tiền tăng huyết áp: khi HATTh > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ:

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối liên quan chặt chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol,… cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch Do đó, nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức HA của bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm có hay không có tổn thương cơ quan đích của bệnh THA.[9]

Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng 7

7

- Đường máu khi đói bất thường

- Béo phì và hoặc béo bụng

- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ)

Tổn thương cơ quan

đích do THA không có

triệu chứng

- Hiệu áp ≥ 60 mmHg (ở người già)

- Điện tâm đồ có hình ảnh dày trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT> 0.9MM) hoặc có mảng vữa

- Vận tốc sóng động mạch đùi – ĐM cảnh > 10m/s

- Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0.9

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT: 30-60ml/phút/ 1.73 m2)

- Albumine niệu vi thể (30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số Albumine/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/ mmol)

Biến chứng của THA:

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1.73m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

Phân tầng nguy cơ tim mạch

Trong chẩn đoán THA, sau khi đã xác định được HA của bệnh nhân cũng như xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/ tổn thương cơ quan đích, nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi

hoặc HATTr

85 – 89

THA độ I HATTh 140 – 159 và/hoặc HATTr 90 – 99

THA độ II HATTh 160 – 179 và/

hoặc HATTr 100 – 109

THA độ III HATTh ≥ 180 và/hoặc HATTr ≥ 110

thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có từ 1 – 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan

đích, bệnh thận mạn

giai đoạn 3 hoặc

ĐTĐ

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao đến rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

9

1.3 THA TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ

1.3.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường

THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau Tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi Bệnh THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác không có bệnh này (gấp 2 lần) 23 35 Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các typ ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ mắc THA tương đương với người bình thường; ở bệnh nhân ĐTĐ typ

2 cho thấy 50% trường hợp mắc THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ 23

Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ typ 2 Bệnh nhân THA hay gặp ĐTĐ hơn các đối tượng khác không có bệnh này (gấp 2.4 lần) 28

Theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ giảm 15% tử vong liên quan đến ĐTĐ 21

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường

* Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1:

Đường huyết cao kéo dài tạo ra glycate hóa tích tụ ở thận, gây tổn thương, tăng tính thấm mao mạch, tăng Proteinkinase C, làm tăng yếu tố tăng trương nội mạc mạch máu và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta làm tăng chất đệm ngoại bào, mức độ lọc cầu thận tăng, tăng áp lực của cầu thận làm tăng mất albumin, tăng

áp lực thủy tĩnh dẫn đến THA Đây là cơ chế làm tăng huyết áp điển hình trên bệnh nhân đái tháo đường typ 1 THA là yếu tố quan trọng làm tăng tiến triển tổn thương thận.[12]

* Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2:

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, sự tương quan giữa albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận đến tăng huyết áp không rõ như bệnh nhân đái tháo đường

10

typ 1 Nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chết vì bệnh lý mạch máu lớn trước khi có suy

thận Có 3 cơ chế được đề cập:

- Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp:

+ Kích thích tái hấp thu Na+: ở nồng độ sinh lý, kháng insulin kích thích tái hấp thu natri ở thận bằng tác động trực tiếp lên ống thận qua thụ thể đặc hiệu Tăng insulin huyết làm tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận Tăng đường huyết càng góp phần làm tăng hấp thu Na+ ở ống lượn gần, làm tăng lượng Na+ toàn cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường, làm tăng tích tụ dịch ngoại bào nên làm tăng huyết áp

+ Hệ thần kinh giao cảm: tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm, tăng sức cản ngoại vi nên tăng huyết áp

+ Insulin tăng kích thích giải phóng nitric oxide từ nội mạc mạch máu làm giãn mạch phụ thuộc nội mạc Nhưng bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng chất

tự do và giảm sản xuất nitric oxide làm khả năng giãn mạch giảm do đó tăng huyết

áp

+ Bệnh nhân ĐTĐ rất nhạy cảm với chất gây co mạch như Angiotensin II và Noradrenalin, giảm sản xuất chất gây giãn mạch phụ thuộc nội mạc làm tăng trương lực mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp

+ Amylin là một chất được bài tiết cùng insulin có tác dụng kích hoạt renin làm tăng sản xuất Angiotensin gây co mạch, THA.[12]

- Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin:

+ Nhiều nghiên cứu cho thấy người tăng huyết áp và béo phì có tăng nồng độ insulin huyết

+ Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được coi là cơ chế đề kháng insuin vì khi sử dụng thuốc giãn mạch, tình trạng kháng insulin được cải thiện + Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển tổn thương thận do đái tháo đường và cả bệnh lý võng mạc dẫn đến suy thận và tăng huyết áp hơn nữa

+ Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đái tháo đường.[11]

- Hội chứng chuyển hóa

+ Giảm nhạy cảm insulin gây đái tháo đường

11

+ Giảm nhạy cảm + rối loạn mỡ máu làm tăng ức chế hoạt hóa plasminogen

1 dẫn đến giảm phân giải fibrin gây xơ vữa mạch máu làm tăng huyết áp

+ Béo phì, làm giảm hoạt động của trung tâm nhạy cảm insulin, tăng acid béo tự do

+ Đề kháng insulin tăng làm giảm chuyển hóa glucose

+ Xơ vữa mạch máu làm hẹp động mạch gây tăng huyết áp.[12]

1.4 ĐIỀU TRỊ THA Ở BỆNH NHÂN THA CÓ KÈM ĐTĐ

1.4.1 Mục tiêu điều trị

- Mục tiêu huyết áp:

+ Điều trị tăng huyết áp nhằm làm giảm bệnh tim mạch, thận và giảm tử vong Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ( ACC/AHA) 2017: Đích HA cần đạt được đối với đối tượng THA mắc kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg.[22]

+ Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 về chẩn đoán và điều

trị tăng huyết áp 2015: Đích HA cần đạt được đối với đối tượng THA mắc kèm ĐTĐ là < 140/90 80 mmHg 7

Tóm lại: Trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ lấy mốc HA cần đạt được theo

tiêu chí phân loại của Bộ y tế Việt Nam

- Mục tiêu kiểm soát đường huyết, lipid máu: Dựa vào mục tiêu điều trị (Ban

hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/2014 của Bộ Y tế, về

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết và chuyển hóa) [4]

12

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo tình hình thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ có những người cần giữ mức HbA1c ở mức 6.5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7.5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)

+ Trong nghiên cứu của chúng tôi: mục tiêu glucose máu lúc đói < 7.0 mmol/l

1.4.2 Biện pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) [7]

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là điều trị bằng thay đổi lối sống, được

áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển của bệnh, hạ HA, giảm số thuốc cần dùng

Kết quả nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được điều chỉnh lối sống làm giảm được HA của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc THA Hiệu quả hạ HA của biện pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ của bệnh nhân với liệu pháp điều trị Khi tuân thủ tối ưu, HATTh có thể giảm đến trên 10 mmHg Vì lý do này, trong quản lý bệnh nhân THA, tư vấn bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng

Các biện pháp không dùng thuốc được tóm tắt ở bảng 1 4

Bảng 1.4: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp

và/ hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch 7

Dùng lượng cồn vừa phải Nam giới: giới hạn 20-30g/ngày

Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày; 5-7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

13

1.4.3 Thuốc điều trị

Đối với những bệnh nhân bắt buộc phải dùng thuốc (Phụ lục 1); thì cần phải

tuân thủ phác đồ điều trị THA (Phụ lục 2)

1.4.3.1 Thuốc điều trị THA

* Thuốc tác dụng trên hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (hệ RAA)

- Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI)[2]:

+ Cơ chế tác dụng: ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở

thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não ACE xúc tác cho quá trình tạo Angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và gây tăng huyết áp Thuốc ức chế ACE làm Angiotensin II không được hình thành, dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ huyết áp

+ Tác dụng không mong muốn [4] [9]

Gây ho (hay gặp trên phụ nữ và người cao tuổi) Tăng kali máu, gây ngứa, suy thân cấp có thể hồi phục (hiếm gặp), phù mạch, thần kinh

+ Chế phẩm và liều dùng của một số ACEI: [7]

(mg x số lần)

Liều thường dùng (mg x số lần)

- Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II (CTTA) [2]

Người ta tìm thấy receptor AT1 (RAT1) của Angiotensin II có nhiều ở mạch máu, mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Các tác dụng của Angiotensin II hầu hết đều qua receptor AT1

14

+ Cơ chế tác dụng: Do ức chế RAT1 của Angiotensin II làm mất tác dụng của

Angiotensin II

+ Tác dụng không mong muốn [4] [9]

Dữ liệu an toàn/hiệu quả điều trị dài ngày còn hạn chế

+ Chế phẩm và liều dùng: [14]

(mg x số lần)

Liều thường dùng (mg x số lần)

Candesartan 400 x 1 600 – 800 x 1

* Thuốc chẹn kênh Calci (CCB):[2]

- Tác dụng và cơ chế: Thuốc làm giãn mạch

+ Giãn mạch ngoại vi: chủ yếu giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên

- Tác dụng không mong muốn [4] [9]

Nhóm nondihydropyridines CCB hay gây bất thường dẫn truyền thần kinh tim,

có thể ảnh hưởng xấu trên suy tim

CCB tác dụng ngắn không nên dùng trong điều trị THA

- Tác dụng không mong muốn: [4] [9]

Chóng mặt, tim đập mạnh, đau đầu, mệt mỏi, giảm huyết áp đột ngột khi bạn

đứng dậy từ tư thế ngồi hoặc nằm, phù chân hoặc mắt cá

- Chế phẩm và liều dùng: [7]

(mg x số lần)

Liều thường dùng (mg x số lần)

+ Giảm cung lượng tim

+ Giảm tiết renin: rất có hiệu quả với người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (da trắng, trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm aldosterone

+ Một số thuốc chẹn beta adrenergic có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim: atenolol, metoprolol, acebutolol…nên ngăn bớt được sự giảm nhịp tim Đặc tính này có thể có lợi cho những bệnh nhân rốii loạn về chức năng nút xoang, dẫn truyền nhĩ thất và co bóp cơ tim

- Tác dụng không mong muốn: [4] [9]

Giảm độ nhạy cảm insulin, có thể dẫn đến không dung nạp glucose

* Thuốc lợi tiểu (TLT):[6]

- Thuốc lợi tiểu thiazid:

+ Cơ chế lợi tiểu:

Tăng bài tiết Na+, K+ và HCO3- vào nước tiểu, giảm đào thải Ca++ và acid uric

Có tác dụng giãn mạch và tăng đường huyết

+ Tác dụng không mong muốn: [4] [9]

Cần giám sát các tác dụng bất lợi trên kali máu, đường huyết, lipid máu Liều cao có nguy cơ gây tăng đường huyết và các bệnh chuyển hóa

- Thuốc lợi tiểu quai:

17

+ Cơ chế lợi tiểu:

Tăng đào thải K+, H+, Ca++, Mg++

Tăng sức lọc cầu thận và kháng ADH => lợi tiểu, làm tăng lưu lượng thận + Tác dụng không mong muốn: [4] [9]

Hiệu quả hạ áp thấp

- Thuốc lợi tiểu giữ K+:

+ Thuốc lợi tiểu kháng aldoseron: spironolacton

+ Cơ chế lợi tiểu: Đối kháng cạnh tranh với aldosteron tại receptor ở ống uốn xa

và ống thu nên ức chế tái hấp thu Na+ và bài tiết K+

+ Tác dụng không mong muốn: [4] [9]

Có thể gây suy thận, tăng kali máu

- Chế phẩm và liều dùng: [7]

(mg x số lần)

Liều thường dùng (mg x số lần)

Thiazide và tương tự Thiazide

18

Theo các khuyến cáo trước đây, lựa chọn khởi đầu điều trị THA bao giờ cũng bằng phác đồ đơn trị liệu, nếu không đạt mục tiêu điều trị mới chuyển sang phối hợp thuốc Tuy nhiên gần đây, nhìn vào các thử nghiệm lâm sàng lớn về điều trị THA, người ta nhận thấy rằng để đạt được mục tiêu điều trị, phần lớn bệnh nhân cần phối hợp thuốc điều trị THA Trong khi đó việc dùng 2 thuốc THA trở lên có khả năng giảm biến chứng tim mạch của bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp thuốc còn cao hơn trong các trường hợp đích HA cần hạ xuống thấp như bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận, bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao… [25]

Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA

Hình 1.2: Phối hợp thuốc điều trị THA [26]

Đường màu xanh nét liền: Phối hợp ưu tiên

Đường màu xanh nét đứt: Phối hợp có lợi (hạn chế trong một số trường hợp)

Đường màu đỏ: Không phối hợp

Đường màu đen nét đứt: Phối hợp có thể (chưa thử nghiệm nhiều)

1.4.3.3 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

* Chọn thuốc huyết áp trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [7]

Bảng 1.5: Chọn thuốc HA trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ

Thuốc đầu tiên

19

- Thuốc lựa chọn đầu tiên điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường là chẹn thụ thể angiotensin II hoặc ức chế men chuyển.[14] Ngoài hiệu quả hạ huyết

áp, các thuốc này còn làm chậm tiến triển suy thận ở người đái tháo đường

- Lựa chọn thứ 2 là nhóm chẹn kênh calci, tiếp theo là nhóm thuốc lợi tiểu thiazide TLT với một hoặc hai thuốc hạ huyết áp: thuốc lợi tiểu giảm K+ máu phối hợp với thuốc ức chế men chuyển tốt nhất vì thuốc lợi tiểu làm mất tác dụng tăng

K+ máu gây ra bởi thuốc ức chế men chuyển Thuốc ức chế men chuyển giảm acid uric máu và giảm glucose máu do thuốc lợi tiểu gây ra 14

- Thường phải phối hợp hai hoặc nhiều thuốc để đạt huyết áp mục tiêu: Lợi niệu thiazid, chẹn beta, ƯCMC, ức chế thụ thể angiotensin II và ức chế Canxi có ích trong việc làm giảm tỉ lệ bệnh tim mạch và đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường.[7]

- Không khuyến khích phối hợp

+ Hai thuốc cùng cơ chế

+ Guanethidin + clonidine

+ Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin với thuốc chống viêm không steroid làm giảm tác dụng của thuốc 14

* Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp có các bệnh kèm theo 7

Bảng 1.6: Chọn thuốc HA trên các đối tượng có bệnh mắc kèm khác Loại bệnh

ĐMV lâm sàng

BB** + CTTA/ACEI

CCB hay thiazide**

Thuốc thứ 2 thay thế (Thiazide** hay CCB) THA và tiền sử

đột quỵ

CTTA/ACEI Thiazide hay CCB Thuốc thứ 2 thay thế

(CCB hay thiazide) THA và suy

* Thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

- Cơ chế tác dụng, ưu nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin được tóm tắt trong phụ lục 3

Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống gặp trong nghiên cứu

tác dụng

Sulfonylurea

Glimepiride 1-2 và 4 mg 1-4 mg/ngày liều thông

thường Liều tối đa 8mg/ngày

24 giờ

Gliclazide 80 mg

30-60 mg dạng phóng thích chậm

40mg-320 mg viên thường, chia uống 2-3 lần 30-120 mg dạng phóng thích chậm, uống

1 lần/ngày

12 giờ

24 giờ dạng, phóng thích chậm

Glinide

Repaglinide 0,5-1-2 mg 0,5-4 mg/ngày chia uống

trước các bữa ăn

3 giờ

Thuốc tăng nhạy cảm với insulin

Metformin 500-850-1000mg

Dạng phóng thích chậm:500-750 mg

1-2,5 gam, uống 1 viên sau

ăn, ngày 2-3 lần Dạng phóng thích chậm: 500-

2000 mg/ngày uống 1 lần

7-12 giờ Dạng phóng thích chậm: kéo dài 24 giờ

21

* Thuốc ĐTĐ đường tiêm

+ Insulin [3]

Tóm tắt sinh khả dụng của các loại Insulin 3

Loại insulin Khởi đầu tác

1.4.5 Thuốc điều trị rối loạn lipid

Theo Khuyến cáo của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì 2017; liều dùng của các statin như sau:

23

22

Thuốc hạ mỡ máu cường độ cao

↓ LDL-C ≥50%

Thuốc hạ mỡ máu cường độ trung bình

↓ LDL-C : 30–50%

Thuốc hạ mỡ máu cường độ thấp

Chữ in nghiêng: Statin và liều dùng đã được phê duyệt của FDA Hoa Kỳ

nhưng chưa được đánh giá bởi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên

*Nên được dùng cho các bệnh nhân không dung nạp được liệu pháp cường

độ trung bình-cao

Với bệnh nhân gốc châu Á có thể điều chỉnh cường độ statin

1.5 Tuân thủ điều trị

1.5.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng theo khuyến cáo của nhân viên y tế [27]

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [36]

Để điều trị THA hiệu quả, ngoài các lý do như sử dụng thuốc không đúng phác

đồ hoặc một số trường hợp THA kháng trị thì trong quá trình điều trị có một số yếu

23

tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị là sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân là:

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh tật

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe như dịch vụ y tế

kém phát triển, hệ thống phân phối dược phẩm kém, bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các nhiệm vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ dùng thuốc Ngoài ra, thiếu kiến thức và đào tạo cho nhân viên y tế về quản lý bệnh mạn tính, về tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến đội ngũ nhân viên y tế như căng thẳng do quá tải trong công việc dẫn tới tâm lý tiếp xúc làm người bệnh cảm thấy không thoải mái, kỹ năng truyền thông với người bệnh… cũng gây ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị

Về phía người bệnh cũng có một số đặc điểm ảnh hưởng đến tuân thủ điều

trị như: thính lực, thị lực, khả năng nhân thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị Ngoài ra, tâm lý của người bệnh như buồn phiền, sợ tác dụng phụ của thuốc, niềm tin của người bệnh vào phác đồ điều trị cũng ảnh hưởng tới việc tuân thủ

Các yếu tố liên quan đến điều trị và đặc điểm bệnh: như các tài liệu về

hướng dẫn điều trị khó hiểu nên bệnh nhân chưa thể hiểu được phác đồ điều trị, cách dùng thuốc (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), đường dùng thuốc, thời gian điều trị, tác dụng phụ kéo dài, sự thất bại của lần điều trị trước, thay đổi chế độ điều trị liên tục Bên cạnh đó, tình trạng và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật (thể chất, tâm lý, xã hội, nghề nghiệp), tầm quan trọng của việc theo đuổi trị liệu và tuân thủ đối với các mặt bệnh (trầm cảm, HIV/AIDS, đái tháo

đường…) cũng tác động tới nhận thức và tuân thủ của người bệnh

24

Các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới an

ninh xã hội, trình độ học vấn, thất nghiệp, độ tuổi, chủng tộc và chiến tranh… cũng ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị Ở các nước đang phát triển, điều kiện kinh

tế và các nguồn lực hạn hẹp dẫn đến việc lựa chọn ưu tiên chăm sóc y tế khác nhau cho các thành viên gia đình

Trong nghiên cứu này, chúng tôi căn cứ vào các yếu tố trên để phân tích mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ và hiệu quả điều trị

của bệnh nhân

1.5.3 Một số phương pháp đánh giá sự tuân thủ

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia thành hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và gián tiếp

1.5.3.1 Các phương pháp đánh giá trực tiép

Phương pháp đánh giá trực tiếp tuân thủ sử dụng thuốc bao gồm: quan sát trực tiếp thói quen sử dụng của bệnh nhân, định lượng thuốc hoặc chất chuyển hóa trong máu và định lượng chỉ dấu (marker) sinh học trong máu

Đánh giá trực tiếp được coi là phương pháp chính xác nhất nhất và có thể sử dụng như một bằng chứng để chứng minh bệnh nhân có sử dụng thuốc hay không Nồng độ thuốc trong máu dưới ngưỡng điều trị cho thấy tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân kém hoặc liều điều trị chưa được tối ưu 38

Phương pháp này có ưu điểm là chính xác, đáng tin cậy nhưng rất tốn kém về chi phí, thời gian và không thể sử dụng trong thực hành lâm sàng

1.5.3.2 Các phương pháp đánh giá gián tiếp

Một số phương pháp đánh giá điều trị đã được đưa vào nghiên cứu Một trong

số đó là phương pháp giám sát điện tử là phương pháp đánh giá chính xác nhất nhờ khả năng ghi nhớ ngày giờ mở hộp thuốc nhờ hệ thống vi xử lý gắn ở nắp hộp thuốc Nhược điểm là chi phí cao cần có 1 thiết bị riêng nên không sử dụng lâm sàng 32 Phương pháp đếm viên thuốc có độ chính xác khá cao, tuy nhiên rất khó thực hiện trong nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn trong thời gian dài day nghiên cứu đồng thời nhiều loại thuốc

25

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất dễ làm ít tốn kém, có thể áp dụng với số lượng bệnh nhân lớn trong khoảng thời gian dài Tuy nhiên phương pháp này cũng có mốt phần hạn chế

là kết quả phụ thuộc vào tường thuật của bệnh nhân, nếu bệnh nhân có thái độ hợp tác và mong muốn cung cấp thì kết quả phản ánh chính xác hơn, và ngược lại nếu bệnh nhân cố ý đưa thông tin không chính xác sẽ làm kết quả cho tính khách quan [34] Hiện nay có 5 loại thang đo lường mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được sử dụng trong thực hành lâm sàng được trình bày ở bảng 1.7

Bảng 1.7: Đặc điểm một số thang đánh giá tuân thủ điều trị [40]

Thang đánh

giá

Số câu hỏi

Độ tin cậy

Rào cản với việc đánh giá

Áp dụng cho bệnh nhân có trình độ thấp

Đánh giá về

tự thực hiện

Dễ cho điểm

là 95%

Đánh giá liệu pháp và hồi tưởng

26

* Bảng câu hỏi tuân thủ dùng thuốc MAQ

** Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý SEAMS

*** Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị BrMQ

**** Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone

***** Thang đánh giá tuân thủ điều trị MARS

MAQ có thể phù hợp nhất trên quần thể chăm sóc MAQ dễ chấm điểm và đã được dùng trong nhiều bệnh: tăng huyết áp, HIV, ĐTĐ, Parkinson… Thang SEAMS, BrMQ và thang đo tuân thủ Hill-Bone cho phép đánh giá niềm tin của bệnh nhân và do đó có thể hữu ích trong quản lý phòng khám MAQ-8 có ưu điểm

dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của người bệnh,

dễ chấm điểm, độ tin cậy (0.83) cao hơn so với thang MAQ-4 (0.61) [39]

Trong khảo sát sự tuân thủ, chúng tôi sử dụng thang đánh giá sự tuân thủ MAQ

8 của tác giả Moisky, gồm 8 câu khảo sát về việc uống thuốc, ngưng sử dụng, độ dài đợt điều trị (phụ lục 6 )

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị tăng huyết áp có kèm đái tháo đường đã được khám và điều trị tại khoa Khám bệnh Viện Y học Phòng Không Không Quân từ tháng 01/03/2017 đến 31/12 /2017 đã được theo dõi tại khoa Khám bệnh của Viện

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là tăng huyết áp có kèm đái tháo đường được chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc THA và ĐTĐ từ 01/03/2017 đến 31/12/2017

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ :

- Bệnh nhân < 18 tuổi

- Phụ nữ có thai, hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân đang điều trị chuyển sang bệnh viện khác hoặc khoa khác

- Bệnh nhân điều trị các bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh basedow, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc gây tăng đường huyết như: corticoid

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu không can thiệp

- Phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ công cụ Morisky 8

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

28

2.2.3.1 Công cụ nghiên cứu:

- Bệnh án; thông tin về bệnh nhân: tuổi, giới tính, địa chỉ, trình độ học vấn, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm, BMI, vòng bụng, huyết áp, xét nghiệm hóa sinh, đơn thuốc điều trị… (phụ lục 4)

- Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị dựa vào thang Morisky – 8 (MAQ – 8) gồm 8 câu hỏi khảo sát về quên hay nhớ uống thuốc, ngưng sử dụng thuốc, độ dài đợt điều trị (phụ lục 5)

2.2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được theo dõi trong 6 tháng về các chỉ số xét nghiệm hóa sinh, đơn thuốc điều trị và phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị vào thời điểm T6

Thời điểm T 0 là thời điểm bắt đầu nghiên cứu: Bệnh nhân được khám lâm sàng,

đo huyết áp, và làm xét nghiệm Glucose máu lúc đói; HbA1C; lipid máu lúc đói

(Cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c, Triglycerid), ASAT, ALAT

Thời điểm T 1 , T 2 sau 1 tháng và sau 2 tháng điều trị

Khám lâm sàng, đo huyết áp

Thời điểm T 3 : sau 3 tháng điều trị

Khám lâm sàng, đo huyết áp, và làm xét nghiệm Glucose máu lúc đói; HbA1C; Cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL – cholesterol, LDL – cholesterol, ASAT, ALAT

Thời điểm T 4, T 5 : sau 4 tháng và sau 5 tháng điều trị

Khám lâm sàng, đo huyết áp

Bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ điều trị ngoại trú