Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng bàn chân đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh lý võng mạc đtđ, bệnh động mạch ngoại biên, sa sút trí tuệ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: LÊ XUÂN K Tuổi: 77 Giới: Nam Nghề nghiệp: Mất sức lao động Địa chỉ: Ngày vào viện: 14h45p ngày 07/06/2018 Ngày làm bệnh án: 10/06/2018 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: lt ngón I chân phải Q trình bệnh lí: Cách ngày vào viện tháng, bệnh nhân xuất đau nhức liên tục kèm sưng nóng đỏ ngón I chân phải, trước khơng có va đập hay chấn thương gì, đau nhiều đêm khiến bệnh nhân ngủ, đau tăng lại, nghỉ ngơi không hết đau, bệnh nhân tự nặn mủ trắng đục kèm máu đỡ đau nhức, khơng lt, khơng sốt Sau ngày, bệnh nhân có khám Bệnh viện Đường sắt điều trị tuần với thuốc không rõ, không đỡ đau, hẹn khám sau tháng tháng sau bệnh nhân có khám điều trị ngoại trú Bệnh viện ĐH Y dược với nhiều loại thuốc (trong bệnh nhân nhớ có Diamcron 60 mg x viên/ ngày) triệu chứng không cải thiện ngày nay, mặt mu đốt ngón chân I xuất vết loét nhỏ 0,5cm chảy mủ trắng đục ít, sưng đỏ đau nhiều, không kèm sốt nên vào viện 14h45p ngày 7/6 16h15p  Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Ngón I chân phải sưng đỏ, đau nhức nhiều Tim rõ Phổi thơng khí rõ  Chẩn đoán: TD Bàn chân Đái tháo đường type  Ghi nhận lúc vào khoa: * Các XN định: ngày 7/6 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37độ C Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Tim đều, T1,T2 rõ Sưng đỏ đau nhiều ngón I chân P, vết lt đường kính 0,5 cm, khơng chảy mủ Mạch khoeo rõ, mạch chày sau khó bắt, mạch mu chân yếu Phản xạ gối, gân gót bên giảm Mất ngủ Khơng đau ngực, khơng khó thở Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran Đại tiện phân vàng Bụng mềm, gan lách khơng lớn Tiểu # 1,5 lít/ngày, tiểu đêm 2-3 lần  Chẩn đoán: Bàn chân đái tháo đường/ Đái tháo đường type - CTM, Ure, Creatinin, AST, ALT, Biland lipid, ĐGĐ, HbA1C, 10TSNT, TPU, ECG, Siêu âm tim, Xquang phổi, Xquang bàn chân phải thẳng, nghiêng Cấy mủ vết thương, Siêu âm Doppler động tĩnh mạch chi  Xử trí: Atorvastatin 10mg x 01 viên uống 20h Paracetamol 0,5g x 01 viên uống 20h Seduxen 5mg x 01 viên uống 20h Vệ sinh vết thương ngón chân I bên (P) 20h Ngày 7/6 Bệnh tỉnh Không sốt, Ăn uống Tim đều, phổi thông khí rõ Sưng đỏ, đau ngón bàn chân P Glucose mm 22h Rưả vết thương Hẹn SÂ Doppler động tĩnh mạch chi SÂ tim Gmm 11h-18h-22h-6h 22h Ngày 7/6 Ngày 8/6 Glucose mm 22h: 21 mmol/l Huyết áp: 120/80 mmHg Vết loét ngón I chân P, dịch mủ tím, loạn dưỡng Mạch mu, chày sau bên khó bắt Không đau ngực Tim đều, T1, T2 nghe rõ Phổi thơng khí rõ Tiểu Bụng mềm HbA1C : 11% Ure, Creatinin bình thường Gmm 11h: 14,5 mmol/l -> Rapid Gmm 18h: 13,5 mmol/l -> Rapid Gmm 22h: 17,4 mmol/l -> Lantus 6h ngày 9/6 Ngày 10/6 Gmm 6h: 14,4 mmol/l -> Rapid Gmm 11h: 9,7 mmol/l -> Rapid Rưả vết thương Hẹn SÂ Doppler động tĩnh mạch chi SÂ tim Gmm 11h-18h-22h-6h Định lượng Insulin Điều trị bệnh phòng: Y lệnh điều trị Cefoxitin 1g x lọ TMC chia (8h-16h) Aspirin 81mg x viên, uống 8h Barae 10mg x viên uống trước ăn sáng 30p’ Panfor 1000mg x viên uống (Panfer 500mg) (8h-18h) Insulin Lantus x bút, TDD (22h) Pletaal 100mg x viên uống (8h) 8/6 9/6 10/6 1 1 1 4 5 1 III TIỀN SỬ: Bản thân: - Đái tháo đường type cách 19 năm điều trị với thuốc uống không rõ, tái khám thường xuyên 1-2 tháng/1 lần, đường máu kiểm sốt mức 14-16 mmol/l, có đợt tự ngưng thuốc vài ngày, chưa có lần vào - ₋ ₋  ₋ ₋ ₋ ₋ viện đợt tăng đường máu cấp, chưa có biểu hạ đường máu đói bụng cồn cào, chống mặt, vã mồ hôi năm trở lại bệnh nhân bắt đầu + nhìn mờ thị lực mắt cịn khoảng 3/10, + hay ngủ, thường xuyên quên việc ngày + ăn uống bình thường chậm tiêu, chướng bụng Giảm 13kg/ năm ( 68kg cịn 55kg) Khơng có tiền sử tăng huyết áp, huyết áp đo thường dao động 130/80 mmHg Tiền sử thói quen: Hút thuốc 30 gói.năm, bỏ năm Uống rượu lượng ít, khoảng 20g/ngày x 30 năm Hiện bệnh nhân chung nhà với vợ người Cách tháng bệnh nhân dép chật, dép phủ hết đầu ngón chân Gia đình: - Chú ruột chị gái bị đái tháo đường (phát lúc 60 tuổi) IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Mạch: 80 lần/phú Toàn thân: Nhiệt độ: 37 độ C - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết áp:130/70 mmHg - Da, niêm mạc hồng Nhịp thở:18 lần/ phút - Không phù, không xuất huyết da Cân nặng: 57 kg - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên Chiều cao: 1,55 m Vịng bụng : 92 cm khơng sờ thấy BMI= 23,72 kg/m2 - Loạn dưỡng móng, da cẳng chân khô, giảm tiết mồ hôi, rụng lông cẳng chân - Không biến dạng bàn chân, không giảm nhiệt độ, màu sắc hồng hào - Cục chai gan bàn chân bên - Sưng đau nóng mặt mu ngón chân (P), đau nhức liên tục, ấn đau nhiều, đau tăng lại, khó cử động ngón chân - Vết lt nơng đen đường kính #0,5 cm, bờ rõ, giới hạn xung quanh 1×2 cm mơ da sưng tím phù nề, ấn mềm, khơng lùng nhùng, có bong tróc da, vết lt khơ, khơng chảy dịch mủ máu, không hôi Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí, không nghe tiếng thổi động mạch thận,động mạch cảnh, bẹn - Di lặc cách hồi (-) - Không hạ huyết áp tư + HA đo tư nằm 135/70 ngồi 130/70 mmHg - Mạch quay, mạch cảnh bên bắt rõ - Mạch bẹn, mạch khoeo bên bắt rõ - ABI Huyế Trái Phải t áp Tay 135/8 130/7 0 Chân 120/7 120/8 0 ABI chân trái = ABI chân phải = 0,89 - Bắt mạch: Chân Chân phải trái Bẹn Rõ Rõ Khoeo Rõ Rõ Chày Rõ Yếu sau Mu chân Yếu Yếu b - Hô hấp: Không ho, không khạc đàm Khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung hai phổi phổi gõ phế trường Rì rào phế nang nghe rõ Chưa nghe thấy rale c Tiêu hóa: - Ăn bữa ly cháo, - Chậm tiêu chướng bụng - Đại tiện thường, phân vàng đóng khn lần/ngày Không ợ ợ chua, không đau bụng Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Khơng có điểm đau khu trú d - Thận-Tiết niệu: Không tiểu buốt, không tiểu rắt Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500 ml/24h Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau Khơng có cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e - Thần kinh: Khơng đau đầu,khơng chóng mặt thay đổi tư Khơng có dấu thần kinh khu trú Khơng tê rần, khơng có dị cảm chân, tay Monofilamen Chân P 6/10; Chân T 4/10 CẢM GIÁC NÔNG ĐAU XÚC GIÁC CẢM GIÁC SÂU (BẢN THỂ) VẬN ĐỘNG TRƯƠNG LỰC CƠ PHẢN XẠ Xương bánh GÂN chè XƯƠNG Gân gót CHÂN CHÂN PHẢI TRÁI Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường bình thường bình thường Bình thường Bình thường Giảm Giảm f Cơ xương khớp: - Khơng teo cơ, chu vi cẳng chân: (T) 31cm (P) 31cm - Không cứng khớp, khớp vận động giới hạn bình thường g Mắt - mắt nhìn mờ - Khơng lác mắc, khơng nhìn đơi h Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: Ngày 7/6 Bình thường Đơn vị WBC 5,20 4-10 K/ µL EOS 0-6 % NEU MON O LYM 52 37-72 % 0-5 % 40 20-50 % RBC 6,37 4.0-5,5 T/ l HGB 130 120-150 g/L HCT 39,8 38-45 % MCV 63 80-100 fL MCH 21 28-32 Pg MCHC 327 300-360 g/L PLT 196 150-450 G/ L Sinh hóa máu: Glucose CRP Acid uric Ngày 7/6 14,87 3,94 Bình thường 4,11-6,05 0-5 280 202-410 Đơn vị mmol/l mg/l Micromol/ l HbA1C Cholesterol TP Triglycerid Cholesterol HDL Cholesterol LDL Ure Creatinin 11 3,46 4,21 0,78 1,49 6,2 4,8-5,9