Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng tăng kali máu, bệnh kèm bệnh thận mạn giai đoạn 5, tăng huyết áp độ 3, bệnh tim thiếu máu cục bộ

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : V V P Giới tính : Nam Tuổi : 69 Nghề nghiệp : Hưu trí Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 10, ngày tháng 12 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: 19 giờ, ngày tháng 12 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Tê bì tay chân Quá trình bệnh lý: * Chiều trước ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột cảm thấy tê bì tứ chi Cảm giác tê bì liên tục khơng thun giảm suốt tiếng đồng hồ, ngồi khơng có triệu chứng khác kèm theo Bệnh nhân đưa đến cấp cứu bệnh viện Đ ● Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 110/ 70 mmHg Chiều cao: 165 cm Cân nặng: 65 kg - Da niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da, tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, không phản ứng, gan lách: khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Cơ lực tứ chi 5/5, mạch quay mu chân bên bắt rõ ● Tóm tắt định cận lâm sàng: Điện tim giường, xét nghiệm đường máu mao mạch giường, điện giải đồ, công thức máu, chụp CT sọ não khơng tiêm thuốc ● Chẩn đốn vào Viện: - Bệnh chính: Đái tháo đường khơng phụ thuộc insuline - Bệnh kèm: TD bệnh mạch máu não/ bệnh thận mạn tính/ tăng kali máu/ bệnh tăng huyết áp/ TD viêm đa dây thần kinh - Biến chứng: Chưa ● Diễn biến xử trí: 0h50, ngày 07/12/2022: Kali 6,32 mmol/L Actropid x 100 UI, tiêm da Natri clorid 0,9% đủ 100ml truyền TM C giọt/ phút Vinzix 40mg x ống, tiêm TM Calci clorid 500mg x ống, tiêm TM Chuyển khoa Nội tiết niệu tiếp tục theo dõi điều trị Huyết áp: 110/70 mmHg ● Ghi nhận Khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 66 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 150/ 90 mmHg - Da niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồng bàng hệ - Tuyến giáp không lớn - Tim rõ, chưa nghe thổi, khơng đau ngực, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales, bụng mềm, khơng đau, gan lách không lớn, tiểu không buốt - Không yếu liệt khu trú, khớp vận động tốt - Các quan khác chưa phát bất thường - Xét nghiệm kali 6,52 xử trí cấp cứu ● Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh chính: Đái tháo đường type - Bệnh kèm: Bệnh thận mạn giai đoạn 5/ bệnh tim thiếu máu cục - Biến chứng: Tăng kali máu/ tăng huyết áp ● Diễn biến bệnh phòng: Diễn biến 7/12 2h30: 6h: - Đường máu 9,3 8h: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng hào - Tim - Phổi thơng khí tốt - Bụng mềm - Đại tiện phân vàng - Tiểu 500 ml/ ngày - HA: 140/ 70 mmHg 8/12 - G đói 12 mmol/L 9/12 - Bệnh nhân tiểu khó, tiền phì đại tiền liệt tuyến điều trị xatral 10 mg - Siêu âm: V tiền liệt tuyến Chỉ định - Siêu âm Doppler tim - Siêu âm ổ bụng - Đường máu mao mạch lần khẩn, đói - Creatinin máu - Ure máu - Điện giải đồ Điều trị - Sodium bicarbonate (4,2%/ 250ml) x chai, truyền TM - Furosol (20mg/ 2ml) x ống, tiêm TM - Mixtard 30 x 10 UI, tiêm da - Chụp Xquang ngực - Furosol (20mg/ 2ml) - Cretinin máu x ống, tiêm TM - Đường máu mao mạch - Mixtard 30 x 10 UI, lần 16h, đói tiêm da - Ure máu - Plavix 75 mg x - Điện giải đồ viên, uống - NifeHexal 30 mg x viên, uống - Concor Cor 2,5 mg x viên, uống - Crestor 10 mg x viên, uống - Đường máu mao mạch - Mixtard 30 x 20 UI, lần 16h, đói tiêm da, lần - Mixtard 30 x UI, tiêm da - Plavix 75 mg x viên, uống - NifeHexal 30 mg x viên, uống - Concor Cor 2,5 mg x viên, uống - Crestor 10 mg x viên, uống - Điện giải đồ - Tương tự - Ure máu - AGIFUROS 40mg x - Creatinin máu viên, uống - Xatral XL 10mg x 37 ml viên, uống III TIỀN SỬ Bản thân: - Phát bệnh đái tháo đường type 13 năm, dùng thuốc viên (không rõ loại) năm, sau chuyển sang điều trị insulin 50 UI/ ngày - Phát bệnh thận mạn từ năm 2015, gần có xét nghiệm creatinin 7/ 2022: 304 - Phát tăng huyết áp 25 năm, huyết áp cao ghi nhận 180/ 100 mmHg, có dùng thuốc (khơng rõ loại) khơng thường xuyên - TD bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhập viện trung tâm tim mạch đau ngực tháng trước, tình trạng suy thận nên khơng thể chụp mạch vành - Phát tình trạng phì đại tiền liệt tuyến năm, có dùng thuốc xatral 10 mg viên/ ngày năm rưỡi trở lại - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn - Đã tiêm mũi vaccine covid - Khơng hút thuốc, có dùng bia rượu khơng thường xuyên Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Kết mạc mắt không vàng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Khơng sụt cân thời gian gần Cơ quan: 2.1 Thận – tiết niệu – sinh dục: - Không uống nước nhiều (khơng khát) - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 500 ml/ 24h - Không đau hông lưng - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu chân bên bắt rõ Chi ấm 2.3 Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường - Chưa nghe rales 2.1 Tiêu hóa: - Ăn uống bình thường, khơng chán ăn - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Trung đại tiện bình thường - Bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không chướng, không phát u cục - Gan lách không sờ thấy - Không gõ đục vùng thấp 2.5 Cơ – xương – khớp: - Không đau cơ, không cứng khớp - Đi lại, vận động được, không cách hồi - Không teo - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.6 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Dấu màng não (-) - Không yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: 22:40, 6/12/2022 Urê Creatinin Natri ion Kali ion Chloride 132,7 6,32 105,7 3:15, 7/12/2022 20,3 600,1 133.7 5,03 104,2 11:00, 7/12/2022 20,2 607,5 138,6 4,07 101,9 mmol/L μmol/Lmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Xét nghiệm đường máu mao mạch giường: 22:37, 6/12/2022 2:35, 7/12/2022 8:05, 7/12/2022 Xét nghiệm đường máu mao mạch giường Xét nghiệm đường máu mao mạch giường (khẩn, đói) Xét nghiệm đường máu mao mạch giường (16h, đói) Chụp Xquang ngực thẳng (7/12/2022): - Bóng tim khơng lớn 15,7 mmol/L Khẩn: 13,8 mmol/L Đói: 9,3 mmol/L 16h: 19,1 mmol/L Đói: 12 mmol/L - Khơng thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi CT – Scan sọ não (6/12/2022): - Không thấy tổn thương nhu mô não lều - Hệ thống não thất giới hạn bình thường - Cấu trúc đường cân đối - Không thấy bất thường rãnh não - Không thấy tổn thương xương sọ → Kết luận: Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ Siêu âm bụng (7/12/2022): - GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, khơng focal - MẬT: Túi mật xẹp, có sỏi d # 10mm Đường mật không sỏi, không giãn - LÁCH: Không lớn, đồng dạng - THẬN: (P): Không sỏi, có vài nang dmax # 39x31mm, khơng ứ nước, chủ mô tăng âm phân biệt tủy vỏ (T): Khơng sỏi, có vài nang dmax # 15x13mm, khơng ứ nước, chủ mô tăng âm phân biệt tủy vỏ - BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi - MÀNG PHỔI: Không dịch - CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (-) - Tiền liệt tuyến lớn v #37ml → Kết luận: Sỏi túi mật Nang thận bên/ bệnh lý chủ mơ thận bên Phì đại tiền liệt tuyến Siêu âm tim (7/12/2022): - Bốn buồng tim chưa giãn - Dày vách liên thất - Hở van ¼ - Van ĐMC bảo tồn - Không thấy rối loạn vận động vùng - Chức tâm thu thất trái EF = 62% - Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30 mmHg - Khơng tràn dịch màng ngồi tim - Khơng giãn TM gan VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN 1 Tóm tắt * Bệnh nhân nam 69 tuổi vào viện tê bì tay chân Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Dấu chứng tăng glucose máu: - Tiền sử phát bệnh đái tháo đường type 13 năm, dùng thuốc viên (không rõ loại) năm, sau chuyển sang điều trị insulin 50 UI/ ngày - Glucose máu bất kỳ: 15,7 mmol/L - Glucose máu lúc đói: 12 mmol/L ● Dấu chứng tăng huyết áp: - Tiền sử phát tăng huyết áp 25 năm, huyết áp cao ghi nhận 180/ 100 mmHg, có dùng thuốc (khơng rõ loại) khơng thường xuyên - Huyết áp lúc vào khoa: 150/ 90 mmHg ● Dấu chứng rối loạn điện giải: - Kali lúc nhập viện: 6,32 mmol/L ● Dấu chứng bệnh thận mạn: - Tiền sử phát bệnh thận mạn từ năm 2015, gần có xét nghiệm creatinin 7/ 2022: 304 μmol/Lmol/L - Creatinin tại: 607,5 μmol/Lmol/L ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử TD bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhập viện trung tâm tim mạch đau ngực tháng trước, tình trạng suy thận nên chụp mạch vành - Tiền sử phát tình trạng phì đại tiền liệt tuyến năm, có dùng thuốc xatral 10 mg viên/ ngày năm rưỡi trở lại - Không cách hồi - Mạch bắt rõ, chi ấm - Tiền liệt tuyến lớn v #37ml - Natri máu: 138,6 mmol/L - Ure máu: 20,2 mmol/L * Chẩn đoán sơ bộ: ● Bệnh chính: Đái tháo đường type ● Bệnh kèm: Bệnh thận mạn giai đoạn 5/ tăng huyết áp độ 3/ TD bệnh tim thiếu máu cục bộ/ phì đại tiền liệt tuyến ● Biến chứng: Tăng kali máu Biện luận: * Về bệnh chính: ● Bệnh nhân có tiền sử phát bệnh đái tháo đường type 13 năm, dùng thuốc viên (không rõ loại) năm, sau chuyển sang điều trị insulin 50 UI/ ngày Hiện xét nghiệm đường máu mao mạch lúc đói 12 mmol/L Do đó, chẩn đốn đái tháo đường bệnh nhân rõ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2022 (Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) Đói định nghĩa khơng ăn hay uống thực phẩm chứa calo giờ) ● Phân loại đái tháo đường: Đặc điểm Tuổi xuất Đái tháo đường type Trẻ, thiếu niên hay gặp 30 tuổi, thể trạng gầy Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ hội chứng nhiều: Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khát nhiều Lâm sàng - Sút cân nhanh chóng - Đái nhiều - Uống nhiều - Đái nhiều - Gầy nhiều Nhiễm ceton, tăng ceton máu, nước tiểu C – peptid Kháng thể Kháng đảo tụy (ICA) Kháng Glutamic acid Dương tính, chí nhiễm toan ceton nặng Thấp/ khơng đo Dương tính Đái tháo đường type Tuổi trưởng thành thường 30 tuổi, thể trạng béo chí béo Chậm, thường khơng rõ triệu chứng chí khơng có triệu chứng Người bệnh phát khám sức khỏe định kỳ khám biến chứng bệnh - Bệnh diễn tiến âm ỉ, triệu chứng - Thể trạng béo, thừa cân - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường type - Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao - Dấu gai đen (Acanthosis nigricans) - Hội chứng buồng trứng đa nang Thường khơng có Bình thường tăng Âm tính decarboxylase 65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA) Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2) Kháng Zinc Transporter (ZnT8) Điều trị Cùng diện với với bệnh tự miễn khác Các bệnh lý kèm lúc chẩn đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì Bắt buộc dùng insulin Có Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ insulin tùy thuộc vào thời điểm phát triệu chứng Hiếm Rất ít, có, phải tìm bệnh lý khác đồng mắc Thường gặp hội chứng chuyển hóa - Trên bệnh nhân này, có tuổi khởi phát 56 tuổi, BMI bệnh nhân 23,87 kg/m2 (thừa cân), bệnh khởi phát tiến triển âm thầm, lâm sàng khơng rầm rộ, có dùng thuốc viên sau chuyển sang dùng insulun Do đó, em hướng tới đái tháo đường type bệnh nhân * Về bệnh kèm: ● Bệnh thận mạn: - Bệnh nhân phát bệnh thận mạn từ năm 2015, gần có xét nghiệm creatinin 7/ 2022: 304 μmol/Lmol/L Cho thời điểm đó, cân nặng bệnh nhân không thay đổi thay đổi không đáng kể (theo lời khai) mức lọc cầu thận bệnh nhân thời điểm 19 ml/ph/1,73m2 theo cơng thức MDRD, với mức creatinin bệnh nhân, ước tính mức lọc cầu thận bệnh nhân 8,5 ml/ph/1,73m Cho thấy giảm mức lọc cầu thận tồn kéo dài >3 tháng Phù hợp với tiêu chuẩn KDIGO 2012, nên chẩn đoán bệnh thận mạn tính bệnh nhân Với mức lọc cầu thận bệnh nhân 8,5 ml/ph/1,73m2 tương ứng với giai đoạn G5: GFR