Bệnh án bệnh thận mạn giai đoạn cuối do thận đa nang biến chứng tăng huyết áp và thiếu máu

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Dân tộc Địa Nghề nghiệp Ngày vào viện Ngày làm bệnh án : C T H : 60 : Nữ : Kinh : : Giáo viên hưu : 03/05/2018 (15 10 phút) : 08/05/2018 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Phù toàn thân Quá trình bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 10 ngày với triệu chứng phù bắt đầu phù mặt, chân, phù nhanh, phù trắng mềm ấn lõm, bệnh nhân có điều trị với thuốc lợi tiểu Furosemide viên không rõ liều bác sĩ tư cho thuốc sau 10 ngày giảm phù phù chân, mặt, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, bụng chướng, hay đau đầu chóng mặt, tiểu thường Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân khám vào nhập viện khoa nội thận xương khớp bệnh viện TW *Ghi nhận lúc vào viện: _Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt _Tiểu 1500ml/24h nước tiểu vàng _Phù chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, phù nhẹ mặt _Thận lớn bên _Tim rõ _Phổi thông khí rõ, khơng nghe rale _Ăn uống _Bụng chướng gan lách không lớn _Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 lần/phút Cân nặng: 58kg Huyết áp: 150/90 mmHg Chiều cao: 1.56m Tần số thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC *Các xét nghiệm định : _Công thức máu _Điện giải đồ _Ure, Creatinine máu _SGOT, SGPT, Biland lipid, Albumin máu, Protid máu _10 TSNT _Siêu âm bụng Chỉ số Giá trị Giới hạn Đơn vị RBC 3.0 4.0 – 10.0 T/L HGB 77 120 – 165 G/L HCT 23.4 34 – 51 % MCV 82.6 85 – 95 fL MCH 25.9 28 – 32 Pg MCHC 302 320 – 360 g/l RDW 15.6 11 - 16 % Thay đổi Chỉ số Giá trị Giới hạn Đơn vị WBC 11.1 4.0 – 10.0 G/L NEU% 82.4 40 – 80 % LYMPH% 6.9 2.0 – 7.5 % MONO% 10.7 0.0 – 12.0 % EOS% 0.0 0.0 – 7.0 % BASO% 0.0 0.0 – 2.5 % PLT 290 150 – 450 G/L Thay đổi *Sinh hóa máu: _Định lượng Ure _Định lượng Creatinine _Cholesterol _Triglyceride 55.83 mmol/l 1178 umol/l 6.68 mmol/l 2.23 mmol/l *Chẩn đoán lúc vào viện : Suy thận mạn giai đoạn cuối/ Thận đa nang *Xử trí bệnh phịng : _Amlodipin 5mg/ viên x 02 viên uống chia lần (8h,16h) _Lasix 20mg x 02 ống TMC *Diễn tiến bệnh phòng : Ngày Diễn tiến Xét nghiệm 04/05 _HA: 170/100 mmHg _Còn phù nhiều chân _Trong sau lọc máu khơng xảy biến chứng _ HA trì trình lọc _Sau lọc HA 125/80 mmHg _Cầm máu tổng quát bình thường _HIV(-), HBsAg(-), anti HCV (-) _10 thông số nước tiểu: protein (++), hồng cầu, bạch cầu, glucose dạng vết Chỉ định điều trị _Thêm Epotiv 4000 UI x ống, tiêm da 8h sáng, Hypravas 20mg x viên uống 20h, Kidmin 200ml chai truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút, tăng liều Amlodipine 5mg lên viên (8h,16h) _Lọc máu khoa lúc 3h chiều, dự trù đơn vị hồng cầu khối truyền