Bệnh án xơ gan mất bù do rượu child pugh c biến chứng xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản độ iii đã ổn, thiếu máu cấp mức độ nặng trên nền thiếu máu mạn, bệnh kèm nghiện rượu

I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: C T Đ Tuổi: 61 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Thợ mộc Địa chỉ: Ngày vào viện: 59 phút ngày 31/03/2023 Ngày làm bệnh án: 20 00 phút ngày 03/04/2023 BỆNH SỬ: Lý vào viện: Nôn máu + chống váng Q trình bệnh lý: Sáng ngày nhập viện bệnh nhân đột ngột nôn máu tươi máu bầm lẫn thức ăn, nôn lần, khoảng 300ml, kèm đau lâm râm vùng thượng vị, chưa cầu Sau nơn bệnh nhân thấy chống váng nên người nhà đưa đến bệnh viện Đ cấp cứu Hiện bệnh nhân ổn định, khơng cịn nơn, cầu phân đen ít, cịn đau lâm râm thượng vị ü Ghi nhận lúc vào viện: · Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác · Da niêm mạc nhạt, kết mạc mắt vàng · Sinh hiệu: · Mạch: 124 lần/phút · Nhiệt độ: 380 · Huyết áp: 110/70 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · Chiều cao: 160cm · Cân nặng:43 kg · Tim rõ, khơng ho, khơng khó thở, khơng nghe rale, RRPN rõ Đau âm ỉ thượng vị, cầu phân đen Nôn máu · Bụng mềm, gan lách không sờ thấy, đại tiện phân đen · Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường ü Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Xơ gan Bệnh kèm: khơng Biến chứng: Xuất huyết tiêu hoá vỡ trướng tĩnh mạch thực quản/ Thiếu máu ● Xử trí Dung dịch NaCl 0.9% x chai, truyền TM L giọt/phút Octreotide 100mcg x ống hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 30ml, bolus 5ml, truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện 2.5ml/h Toxacine 500mg x ống tiêm TM ü Diễn tiến bệnh phòng (31/03/2023 – 03/04/2022): · Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn · Ăn uống được, Không nôn Đi cầu phân đen từ ngày nhập viện, tần suất giảm dần, đến phân vàng lẫn phân đen · Bụng mềm, gan lách khơng lớn, ấn tức nhẹ vùng thượng vị ü Điều trị khoa: Truyền đơn vị hồng cầu khối từ máu toàn phần (350ml) Glucose 10%/500ml x chai, truyền TM XX giọt/phút Ofloxacin (200mg/100ml) x chái, truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút, 16 Octreotide 100mcg x ống, hoà ống với 20ml dung dịch NaCl 0.9%, truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện 5ml/h Vitamin K 10mg/1ml x ống pha với chai Glucose 5%/250ml, truyền tĩnh mạch XX giọt/phút Vinfadin V20 (20mg) x lọ, tiêm TM 16 Vin - Hepa (1000mg/5ml) x ống, tiêm TM 16 Vincynon (500mg/4ml) x ống, tiêm TM 16 TIỀN SỬ Bản thân: Nội khoa: Bệnh nhân chẩn đoán Xơ gan cách năm Từng nhập viện lần xuất huyết vỡ trướng tĩnh mạch thực quản, khơng dùng thuốc dự phịng vỡ tĩnh mạch thực quản Đã thắt trưởng tĩnh mạch thực quản vào lần xuất huyết Bệnh nhân có thói quen uống rượu 20g/ngày, khoảng 40 năm Hút thuốc nhiều năm, bỏ cách năm Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan B viêm gan C trước Ngoại khoa: ghi nhận bất thường Không dị ứng thuốc, thức ăn Tiêm mũi vaccin Covid-19 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG: Toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc Da niêm mạc nhợt nhạt, niêm mạc mắt vàng · Sinh hiệu: Mạch: lần/phút · Nhiệt độ: 370 · Huyết áp: 110/70 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · Chiều cao: 160cm · Cân nặng: 43kg - Không phù, không xuất huyết da, - Hạch ngoại vi sờ khơng lớn Cơ quan: a Tiêu hóa: Bệnh nhân ăn cháo được, không buồn nôn, không nôn Đi cầu phân màu đen, thối lần/ngày (giảm so với ngày trước) đau bụng lâm râm vùng thượng vị Bụng chướng nhẹ, bè bên Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, hố chậu ấn không đau Phản ứng thành bụng (-), gan lách khơng lớn Âm ruột bình thường Gõ đục vùng thấp b - Tim mạch: Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) Mạch quay trùng với nhịp tim Tim rõ, T1 T2 rõ Không nghe tiếng tim bệnh lý c - Khám hô hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Chưa nghe rales bệnh lý d - Thận-Tiết niệu: Tiểu thường nước tiểu vàng trong, 1l/ngày Hông lưng không sưng đỏ, không đau tức Không thấy cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e f - Thần kinh-Cơ xương khớp: Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp cử động giới hạn bình thường Các chi không yếu liệt Cơ quan khác: Không phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: 31/3 1/4 3/4 Đơn vị CSBT 10h 21h WBC 6.52 10.2 6.9 5.57 g/L 4-11 NEU% 70.4 85.2 79.5 75.4 % 45-75 NEU 4.59 8.54 5.49 4.19 g/L 1.88.25 RBC 2.99 3.46 3.48 3.45 T/L 3.8-5.5 HGB 66 82 82 86 g/L 120- 170 HCT 23.1 25.7 26 27.9 % 35-55 MCV 77.2 74.3 74.7 80 fL 78-100 MCH 22.1 23.7 25.5 25 pg 24-33 PLT 78 51 59 62 g/L 150450 Sinh hóa máu: 02/10/2022 Kết Tham chiếu Na 135.8 135-145 mmol/L K 3.7 3.5-5.0 mmol/L Cl 102.2 96-110 mmol/L Glucose 6.51 3.9 – 6.4 mmol/L Ure 9.2 1.7– 8.3 mmol/L Creatinin 85 62-106mcmol/L Bilirubin TP 89.1 mmol/L Bilirubin TT 15.4 mmol/L AST 127.4 U/L ALT 35 U/L Miễn dịch HBsAg (-) HCV Ab (-) X-quang ngực thẳng: Bình thường 5 Điện tim: Nhịp nhanh xoang f=124 lần/phút Siêu âm ổ bụng: + + + + + + + + Gan: Không lớn, bờ không đều, cấu trúc thô Mật: Túi mật xẹp, không sỏi Đường mật: khơng sỏi Lách: Lớn, đồng dạng Tụy: Bình thường Thận: T,P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường Bàng quang: xẹp Màng phổi: Dịch màng phổi (+) Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (+) +=> Kết luận: Dịch ổ bụng (+), Dịch màng phổi (+) TD Xơ gan, lách lớn Nội soi: (29/09): Giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ nhiều dấu chấm đỏ sẹo xơ hóa thắt vịng cao su vào chân cột an tồn lịng nhiều tươi bầm VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện nơn máu chống váng Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút dấu chứng hội chứng sau: * Hội chứng suy tế bào gan: - Mệt mỏi, ăn uống tạm - Da niêm mạc nhợt, kết mạc mắt vàng - AST, Bilirubin TP TT tăng - Siêu âm: Gan bờ đều, cấu trúc thô *Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - Báng bụng độ II (bụng bè ra, gõ đục vùng thấp, Siêu âm: Dịch ổ bụng (+)) - Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ nhiều dấu chấm đỏ sẹo xơ hóa thắt vịng cao su vào chân cột an tồn * Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa - Nôn máu tươi lẫn máu bầm, cầu phân đen - Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ nhiều dấu chấm đỏ, lòng dày nhiều máu tươi bầm * Dấu chứng thiếu máu - Chống váng sau nơn - Da niêm mạc nhợt - Mạch lúc nhập viện 124 lần/phút - Công thức máu lúc nhập viện RBC 2.99 HGB 66 HCT 23.1 * Dấu chứng có giá trị khác - Tiền sử: Chẩn đoán Xơ gan cách năm - Tiền sử xuất huyết tiêu hóa lần thứ 5, lần trước vỡ trướng tĩnh mạch thực quản, thắt lần đầu xuất huyết, đợt trước truyền máu 2-3 đơn vị uống rượu thường xuyên khoảng 20g/ngày 40 chưa ghi nhận tiền sử Viêm gan B, C trước - Siêu âm: lách lớn * Chẩn đốn sơ bộ: - bệnh chính: Xơ gan bù nghi rượu - Bệnh kèm: Nghiện rượu - Biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa vỡ trướng tĩnh mạch thực quản ổn/ Thiếu máu cấp Biện Luận: a Về bệnh chính: *Bệnh nhân nam 61 tuổi, vào viện nơn máu chống váng Tiền sử chẩn đoán Xơ gan cách năm Khám thấy bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Chỉ số APRI>2 nên em chẩn đốn Xơ Ngồi bệnh nhân có tình trạng xuất huyết vỡ trướng tĩnh mạch thực quản nên em chẩn đoán Xơ gan bù bệnh nhân Đánh giá theo thang điểm Child - Pugh Các tham số điểm điểm điểm Điểm Báng bụng Khơng Ít Vừa/Nhiều Bilirubin < mg/dL (34 micromol/L) 2-3 mg/dL (3451 micromol/L) > mg/dL (51 micromol/L) Bệnh não gan Không Độ 1-2 Độ 3-4 PT% INR >50% < 1,7 40-50% 1,7–2,3 2,3 Albumin máu > 3.5 g/dL (35 g/L) 2,8-3,5 g/dL (28-35 g/L) < 2.8 g/dL (28 g/L) Vì chưa có cận lâm sàng Albumin máu nên điểm -> Bệnh nhân chưa xét nghiệm Albumin máu, bệnh nhân thuộc Child-Pugh C-10 Đề nghị xét nghiệm Albumin máu để tiên lượng đầy đủ Về nguyên nhân - Bệnh nhân uống rượu thường xuyên, 20g/ngày 40 năm, nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây xơ gan bệnh nhân - Bệnh nhân không ghi nhận tiền sử viêm gan B, C trước đây, xét nghiệm miễn dịch âm tính nên em loại trừ nguyên nhân ● Chẩn đoán phân biệt - Ung thư gan: bệnh nhân xơ gan năm, mệt mỏi chán ăn, có tình trạng sụt cân, nhiên không ghi nhận sốt liên tục, vã mồ hôi đêm, siêu âm chưa thấy khối bất thường nên nghĩ đến Đề nghị theo dõi AFP siêu âm bụng tháng lần để tầm sốt b Về biến chứng: - Tình nhân vào viện nơn máu đỏ tươi lẫn máu bầm# 300ml kèm cầu phân đen nên nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hố Nội soi thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản bốn cột độ có nhiều chấm đỏ, lòng dày nhiều máu tươi máu bầm nên em nghĩ đến tình trạng vỡ trướng tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hoá trên bệnh nhân Hiện bệnh nhân cầu phân đen, mức độ giảm dần, công thức máu ổn nên tình trạng xuất huyết tiêu hố bệnh nhân ổn - Bệnh nhân siêu âm thấy lách lớn, cơng thức máu thấy có tiểu cầu thấp, xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa nên em chẩn đoán biến chứng cường lách bệnh nhân - Bệnh nhân sau nơn có tình trạng chống váng mạch lúc nhập viện, da niêm mạc nhợt, mạch 124 lần/phút, cơng thức máu có hgb 66 nên em chẩn đốn máu cấp mức độ nặng bệnh nhân Ngoài bệnh nhân có tình trạng cường lách, tiền sử xuất huyết tiêu hoá nhiều lần truyền máu nhiều lần nên em nghĩ đến tình trạng thiếu máu mạn diễn bệnh nhân - Ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần có nguy tải sắt, đề nghị làm xét nghiệm Ferritin để kiểm tra có phương án thải sắt phù hợp - Bệnh nhân có tình trạng uống rượu thường xun, khám không thấy bệnh nhân dị cảm tay chân, run tay hay lú lẫn nên chưa nghĩ đến hội chứng cai bệnh nhân Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Xơ gan bù rượu Child - Pugh C - Bệnh kèm: Nghiện rượu - Biến chứng: Xuất huyết tiêu hoá vỡ trướng tĩnh mạch thực quản độ III ổn/ Thiếu máu cấp mức độ nặng thiếu máu mạn VII ĐIỀU TRỊ: 1.Nguyên tắc điều trị: - Hồi sức tích cực - Cầm máu thủ thuật thuốc - Dự phòng chảy máu Điều trị cụ thể: - Nằm đầu thấp - Đảm bảo thơng thống đường thở - Bệnh nhân có Hgb