Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH – KHOA TIÊU HĨA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: T M N 2/ Tuổi: 46 tuổi 3/ Giới: Nam 4/ Dân tộc: Tà Ôi 5/ Nghề nghiệp: Nông 6/ Địa chỉ: 7/ Ngày vào viện: 12h00 ngày 3/11/2018 8/ Ngày làm bệnh án: Ngày 6/11/2018 II BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: Đau hạ sườn phải 2/ Quá trình bệnh lý: Tháng 3/2018 bệnh nhân cảm thấy đau tức hạ sườn phải, đau âm ỉ lên tục, khơng lan, khơng có yếu tố giảm đau Cùng lúc với bệnh nhân phát bụng căng to dần chân phù (mang dép chật) Bệnh nhân không sốt, ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không nuốt nghẹn, nuốt đau, nuốt khó Đi cầu phân vàng sệt, trước khơng ghi nhận cầu phân máu hay phân đen ngày sau xuất triệu chứng trên, bệnh nhân có biểu khó thở, bệnh nhân khó thở thì, khó thở tăng nằm nên nhập viện BV Đ chẩn đoán Xơ Gan rượu + HBV biến chứng Trướng TMTQ độ III, bệnh nhân thắt TMTQ điều trị với Tenofovir 300mg viên/ngày, Dorocardyl ( Propranolol) 40mg viên/ngày hẹn tái khám tháng/ lần Từ tháng 3/2018 đến tháng 10/2018 bệnh nhân tái khám đầy đủ Ngày 26/10/2018 bệnh nhân hết thuốc không tái khám Ngày 2/11/2018 bệnh nhân xuất triệu chứng đau hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục khơng có trội, khơng lan khơng có yếu tố giảm đau Khơng xuất phù, bụng khơng cảm thấy căng to, khơng khó thở Bệnh nhân không sốt, không ngứa, không buồn nôn, khơng nơn, khơng nuốt đau, nuốt khó, đại tiện phân vàng lần/ ngày Trước khơng có chảy máu mũi, chảy máu chân bất thường Bn không ngủ gà, khơng thay đổi tính tình, nhận thức khơng gian thời gian, gần có giảm trí nhớ, khơng run đầu chi Cường độ đau HSP ngày tăng lên bệnh nhân nhập viện BV Đ Ghi nhận lúc vào viện(12h00ngày 3/11/2018): - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Vàng kết mạc mắt - Không xuất huyết da - Ăn uống kém, không nôn, không buồn nôn - Bụng mềm, báng độ I - Ấn đau tức HSP, gan không lớn, lách lớn 4cm bờ sườn - Khơng khó thở, phổi thơng khí tốt khơng nghe rale - Tim - Tiểu thường Chỉ định cận lâm sàng: CTM, ĐGĐ, SGPT, SGOT, sinh hóa máu, bilirubin TP, TT, GGT, chức đông máu, NH3 máu, glucose mao mạch, ECG, urê, creatinin máu, siêu âm bụng, nội soi dày, siêu âm tim, XQuang ngực thẳng Chẩn đoán vào viện: TD não gan độ I/ Xơ Gan bù Child-Pugh C rượu HBV - Xử trí bệnh phịng: Usatenvir 300mg × 1viên × ngày Duphalac 10g/15ml ×2 gói × ngày Propranolon 40mg × viên × ngày uống chia Diễn biến bệnh phòng: Thời gian Ngày 3/11 Diễn biến - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Kết mạc mắt vàng, niêm mạc lưỡi vàng Không phù chân, không xuất huyết Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 90/60 mmHg TST: 22 lần/phút Nhiệt độ: 37⁰C Tim đều, mạch rõ Không ho, không khó thở Phổi thơng khí rõ khơng nghe rale Tiểu thường, nước tiểu vàng đậm Bụng mềm Ấn đau tức hạ sườn phải Đi cầu phân vàng Rung vỗ cánh (+) Ngày 4/11 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 67 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg TST: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37,3⁰C Khơng khó thở, khơng đau ngực Tim đều, phổi thơng khí rõ Ăn uống kém, bụng mềm, khơng đau bụng Rung vỗ cánh (+) Y lệnh - Xét nghiệm: CTM, ĐGĐ, SGPT, SGOT, sinh hóa máu, bilirubin TP, TT, GGT, chức đông máu, NH3 máu, glucose mao mạch, ECG, urê, creatinin máu, siêu âm bụng, nội soi dày, X-Quang ngực thẳng - Usatenvir 300mg × 1viên × ngày - Duphalac 10g/15ml ×2 gói × ngày - Propanolol 40mg × viên × ngày uống chia - Chăm sóc cấp Chăm sóc cấp Ngày 5/11 Ngày 6/11 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 73 lần/phút Huyết áp: 100/65 mmHg TST: 22 lần/phút Bụng mềm, không đau bụng, khơng nơn Tim Phổi thơng khí tốt Tiểu thường Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, G= 15đ Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 90/70 mmHg TST: 23 lần/phút Thắt giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su khơng tai biến tức - Xét nghiệm: CTM - Thắt giãn tĩnh mạch thực quản - Thêm: Avigly(40mg+400mg+20mg)/20ml ×2 ống/ ngày - Chăm sóc cấp Chăm sóc cấp III TIỀN SỬ: 3.1 Bản thân: - Uống rượu nhiều 80 g/ngày 27 năm bỏ rượu từ tháng 3/2018 - HBV phát lần đầu vào tháng 3/2018 - Có hình săm trước ngực năm 20 tuổi - Khơng có tiền sử ĐTĐ, THA - Khơng có tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa khác 3.2 Gia đình: - Bố bệnh nhân mắc bệnh gan (không rõ bệnh) cách năm - Gia đình chưa ghi nhận nhiễm HBV, HCV, HIV IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G = 15đ - Vàng kết mạc mắt, niêm mạc lưỡi vàng - Lịng bàn tay nhạt màu, lưỡi gai - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Có nốt nhện trước ngực, khơng hồng ban lịng bàn tay - Khơng có ngón tay dùi trống - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không lớn - Tuyến mang tai không lớn - Không run đầu chi, không run môi, khơng giật khóe miệng - Dấu rung vỗ cánh (+) - Không sụt cân gần Các quan: ▪ TIÊU HĨA - Ăn uống - Khơng nuốt đau, nuốt khó, nuốt nghẹn - Khơng nơn, khơng buồn nôn Không căng tức, không chướng Đi cầu phân vàng sệt lần/ ngày Bụng mềm, di động theo nhịp thở Khơng đau bụng Khơng có tuần hồn bàng hệ Gan lớn cm bờ sườn, bờ không đều, mật độ cứng Lách lớn 4cm bờ sườn, ấn đau tức, bề mặt nhẵn, mật độ Phản ứng thành bụng âm tính Các điểm đau khác (-) Dấu sóng vỗ (-) Gõ đục vùng thấp - ▪ THẬN – TIẾT NIỆU: Tiểu thường, 800ml/ ngày, nước tiểu vàng đậm Không tiểu buốt, không tiểu rắt Không đau thắt lưng bên Ấn điểm niệu quản – khơng đau Chạm thận âm tính Bập bềnh thận (-) Rung thận (-) - ▪ HÔ HẤP Khơng khó thở Khơng đau ngực Khơng ho, khơng khạc đàm RRPN nghe rõ phế trường Không nghe tiếng rale bất thường - ▪ TUẦN HỒN: Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái Harzer (-) Nhịp tim rõ Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường - ▪ CƠ XƯƠNG KHỚP Không teo cơ, cứng khớp Các khớp hoạt động giới hạn bình thường - ▪ THẦN KINH: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng có dấu thần kinh khu trú Không yếu liệt ▪ CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa phát bất thường CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu V 03/11/2018 1.74 ↓ 40 42 16 4.63 114 ↓ 32.3 ↓ 69.8 ↓ 24.6 ↓ 353 23.0 ↑ 79 ↓ 7.0 8.2 Bạch cầu NEU% LYM% MONO% EOS% Hồng cầu HGB HCT MCV MCH MCHC RDW Tiểu cầu MPV PDW 06/11/2018 Bình thường 2,2 ↓ – 10 42 37 – 72 40 20 – 50 0–5 16 0–6 4,1 – 5.5 99 ↓ 120 – 150 31,7 ↓ 38 – 45 76,8 ↓ 80 – 100 24 ↓ 28 – 32 312 300 – 360 21,9↑ 12.0 – 15.0 23 ↓ 150 – 400 7,1 – 10 8,1 Đơn vị G/l % % % % T/l G/l % fL pg g/L % G/l fL Chức đông máu Ngày 03/11/2018 Số lượng tiểu cầu Thời gian Prothrombin Tỷ prothrombin INR Kết 79 ↓ 23.4 34.7 2.09 Bình thường 150 – 400 10.1 – 12.9 70 – 130 0.89 – 1.2 Đơn vị G/l Giây % Điện giải đồ: Ngày 03/11/2018 Na+ K+ Cl- Bình thường Đơn vị 133 ↓ 3.72 135 – 145 3.4 – 4.5 mmol/L mmol/L 106 98 – 107 mmol/L Sinh hóa máu: Ngày 03/11/2018 Ure Creatinine SGOT Kết 2.6 ↓ 65 56.2 ↑ Bình thường 2.76 – 8.07 44.0 – 80.0 00 – 40.0 Đơn vị mmol/L µmol/L U/L SGPT Bilirubin total Bilirubin Trực tiếp Albumin CRP 40.7 35.4 ↑ 15.4 ↑ 22.0 ↓ 0.77 0.0 – 41.0 1.7 – 21.0 0.0 – 3.4 35.0 -52.0 0.0 – 5.0 U/L µmol/L µmol/L g/L mg/L Kết 3.16 Bình thường 0.0 – 7.0 Đơn vị ng/dL Kết 141,1 ↑ Bình thường 11-32 Đơn vị µmol/L Bình thường 1.016 – 1.022 4.8 – 7.4 – 10 Âm tính – 10 – 30 Xơ gan bù - Phân loại theo Child – Turcotte – Pugh: Bệnh nhân có 11/15 điểm => Child C - Về nguyên nhân gây xơ gan: Ta có số De Ritis bệnh nhân là: AST/ALT = 1,38 Bệnh nhân có yếu tố nguy uống rượu nhiều 80g/ ngày 27 năm nhiễm HBV mạn tính nên em nghĩ tình trạng xơ gan bệnh nhân nguyên nhân gây nên Tuy nhiên bệnh nhân có đồng nhiễm HBV HCV có hình săm yếu tố nguy nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm Anti – HCV để có hướng điều trị thích hợp - Về biến chứng: + Bệnh lý não gan: Tuy gần trí nhớ bệnh nhân có giảm sút, thăm khám lâm sàng có dấu rung vỗ cánh (+) (Rung vỗ bàn tay không theo nhịp, tần số thấp hai bên không đối xứng), kết NH3 máu = 141,1 µmol/l bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G = 15đ Không thay đổi tính tình, khơng có tình trạng ngủ gà, khơng định hướng không gian thời gian gợi ý bệnh lý não gan bệnh nhân nên bệnh nhân em đề nghị theo dõi bệnh lý não gan + Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng cai: Bệnh nhân tỉnh táo, khơng có biểu rối loạn cảm xúc, ảo giác âm hay ảo giác trực quan Bệnh nhân tuyến mang tai không lớn, không run đầu chi, khơng run mơi hay giật nhẹ khóe miệng Bệnh nhân bỏ rượu hoàn toàn từ tháng trước nên bệnh nhân em không nghĩ bệnh nhân có hội chứng cai + Về nguyên nhân: bệnh nhân khơng có yếu tố nguy gây khởi phát có tình trạng nhiễm trùng, có táo bón, xuất huyết tiêu hóa nhiên cần phải kiểm soát nguyên nhân bệnh nhân để hạn chế khởi phát bệnh lý não gan bệnh nhân + Hội chứng gan – thận: Bệnh nhân tiểu thường 800ml/ngày, có giá trị Ure Creatinine máu bình thường ( Creatinine máu = 0,7345 mg/dL < 1,5 mg/dL) Nên em chưa nghĩ tới hội chứng gan thận bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi Creatinine máu bệnh nhân + Nhiễm trùng báng: Về chẩn đoán báng bệnh nhân rõ Trên lâm sàng bệnh nhân khơng có bụng căng to, khơng cảm thấy căng tức hay khó chịu vùng bụng Về phân độ báng : ⇨ Báng độ I Bn không sốt, không đau bụng, bạch cầu, CRP không tăng, phản ứng thành bụng (-) nhiên không loại trừ nhiễm trùng báng bệnh nhân nên em đề nghị chọc dịch báng để xác định + Bệnh lí dày – tăng áp cửa: bệnh nhân : Kết nội soi dày- thực quản có giãn nhẹ tĩnh mạch phình vị, niêm mạc phù nề, sung huyết => Bệnh lý dày – tăng áp cửa mắc độ nhẹ - Chẩn đoán phân biệt: + ung thư gan: Bn không sụt cân gần đây, hạch ngoại biên không lớn, thăm khám lâm sàng không sờ thấy u cục bất thường, kết siêu âm gan không phát khối u AFP âm tính nên em khơng nghĩ có biến chứng ung thư gan bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi siêu âm tháng b Vàng da: Lâm sàng bệnh nhân có kết mạc mắt vàng, niêm mạc lưỡi vàng, nước tiểu vàng đậm Kết cận lâm sàng sinh hóa máu có Bilirubin TP, 10TSNT có Bilirubin niệu nên chẩn đoán vàng da bệnh nhân rõ Ta có Bilirubin TT/TP = 43,5% => tăng Bilirubin hỗn hợp nên em nghĩ tình trạng vàng da xơ gan gây nên Ngoài ra, Bilirubin tăng yếu tố tiên lượng xấu bệnh nhân xơ gan c Chẩn đoán thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình: Theo WHO: Kết công thức máu bệnh nhân: HGB HCT MCV MCH MCHC 99 ↓ 31,7 ↓ 76,8 ↓ 24 ↓ 353 120 – 150 38 – 45 80 – 100 28 – 32 312 g/dL % fL pg 300 360 – Như theo WHO bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình: Tuy MHCH giới hạn bình thường MCV, MCHC giảm nên bn thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ - - Về nguyên nhân em nghĩ bn xơ gan có tình trạng lách lớn gây giảm dòng tế bào máu Ngồi thiếu máu bn cịn bn ăn uống kém, chế độ dinh dưỡng thấp gây thiếu thành phần tổng hợp tế bào máu Khai thác tiền sử chưa ghi nhận nôn máu, cầu phân đen, phân máu nhiên bệnh nhân có chức đơng máu giảm, có trướng tĩnh mạch thực quản bệnh lí dày tăng áp cửa nên nguy xuất huyết gây tình trạng máu cấp bệnh nhân cao Ngoài bệnh nhân cịn có tình trạng giảm tiểu cầu, bạch cầu Bạch cầu NEU% Tiểu cầu 1.74 ↓ 40 79 ↓ 2,2 ↓ 42 23 ↓ – 10 37 – 72 150 – 400 G/l % G/l + Về nguyên nhân giảm bạch cầu ( WBC: 2,2 G/l, Neu: 924 µL < 1000 µL) bn khơng mắc bệnh nhiễm trùng mạn tính, khơng thiếu vtm B12, khơng dùng thuốc gây giảm bc hạt PTU, MMI, Nên em nghĩ nhiều nguyên nhân gây giảm bạch cầu lách lớn, rượu HBV Tuy nhiên số lượng bạch cầu bệnh nhân giảm nhiều nên em nghi ngờ bệnh nhân nhiễm virus HIV mắc bệnh lý máu khác + Về virus HIV em đề nghị làm test nhanh HIV để chẩn đoán xác định + Bệnh huyết học ( Suy tủy xương, Leucemia, ): tiền sử không ghi nhận bệnh lý máu trước nhiên không loại trừ bệnh huyết học nên em đề nghị làm tủy đồ để chẩn đoán xác định bệnh nhân d Biện luận điều trị: - Bệnh nhân xơ gan bù Child – Pugh C nhiễm HBV rượu Việc điều trị bỏ rượu điều trị thuốc kháng Virus ALT, HBeAg hay HBV DNA Thuốc lựa chọn sử dụng bệnh nhân Tenofovir Entecavir Vì bệnh nhân dùng Tenofovir nên em ưu tiên tiếp tục dùng bệnh nhân - Theo dõi điều trị: + AST/ALT, HBV DNA, Creatinine, GFR, frofile xương sau tháng năm đầu, sau sau tháng + HBeAg, anti HBe tháng HBV DNA (-) HBeAg (+) + Tầm soát HCC tháng : AFP, Siêu âm + HBsAg 12 tháng HBV DNA ngưỡng phát - Điều trị dự phòng giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III: bn có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III có chấm đỏ, có nguy xuất huyết nên điều trị dự phòng thắt vòng cao su dùng thuốc chẹn Beta + Chẹn Beta dùng cần theo dõi nhịp tim bệnh nhân Khi nhịp tim giảm 25% ngừng sử dụng thuốc, không nhỏ 55 nhịp/phút + Kiểm tra 1-2 tuần nội soi tất tĩnh mạch giãn thắt, sau nội soi kiểm tra lại sau 1-3 tháng 6-12 tháng để kiểm tra giãn tĩnh mạch tái phát - Điều trị báng: Bệnh nhân báng độ I khơng có tình trạng nhiễm trùng báng nên không cần điều trị bệnh nhân - Điều trị dự phòng não gan: Điều trị dự phòng bệnh lý não gan Rifaximin + Lactulose - Chỉ định ghép gan: Ta có số MELDScore bệnh nhân: MELDScore = 18 > 15 ⇨ Ở bệnh nhân có định ghép gan nhiên điều kiện kinh tế bệnh nhân không đảm bảo, khơng có trợ cấp xã hội đầy đủ, bệnh nhân không đảm bảo tuân thủ điều trị kéo dài nên định ghép gan bệnh nhân cần xem xét lại - Điều trị thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình: HGB: 99 g/dL, tổng trạng bệnh nhân ổn, dấu hiệu sống khơng có bất thường, G= 15 đ Nên bệnh nhân định truyền máu Chẩn đốn cuối cùng: Báng độ I xơ gan bù Child – Pugh C rượu + HBV biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III, bệnh dày tăng áp cửa mức độ nhẹ / TD bệnh lý não gan / Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình VII ĐIỀU TRỊ * * Nguyên tắc a Xơ gan: * Chung - Bổ sung dinh dưỡng, acid amin phân nhánh (BCAA) - Hạn chế muối - Nghỉ ngơi hoàn toàn tránh làm sức lâu dài - Hạn chế sử dụng thuốc an thần acetaminophen Nguyên nhân: Cai rượu Điều trị virus viêm gan B Triệu chứng, Biến chứng: - Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản/ Bệnh lý dày tăng áp cửa: Dùng thuốc chẹn β giao cảm, thuốc kháng tiết có triệu chứng, tránh dùng kháng tiết lâu ngày b Dự phòng bệnh lý não gan: * Nguyên nhân: Dự phòng điều trị nguyên nhân khởi phát bệnh lý não gan: Nhiễm trùng, táo bón, xuất huyết tiêu hóa * Giảm sản xuất hấp thụ nitơ, chất độc khác: Lactulose + Rifaximin * Đảm bảo dinh dưỡng, hạn chế lượng protein < 1g/kg/ ngày Điều trị cụ thể - Tenofovir 300mg lần/ ngày (uống) - Rifaximin: 550mg, lần/ngày (uống) - Lactulose: Khởi đầu: 25ml 2h (uống) đến đại tiện phân lỏng 2-3 lần/ ngày - Duy trì liều đạt (thường 25ml lần, lần/ ngày) - Propranolol: 40mg 1lần/ngày (uống) VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Trung bình - Triệu chứng lâm sàng cải thiện - Bệnh nhân chưa có giãn trướng tĩnh mạch thực quản - Đáp ứng với điều trị xơ gan, báng dễ kiểm soát Tiên lượng xa: XẤU - Bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị - Xơ gan bù Child Pugh C, MELD Score: 18 điểm - Đã xuất nhiều biến chứng - Sử dụng thuốc lợi tiểu kèm với ức chế β giao cảm lâu dài tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân ( AASLD 2012 ) - Không điều trị báng dễ dẫn tới nguy nhiễm trùng phúc mạc tiên phát
Ngày đăng: 17/06/2023, 15:46
Xem thêm:
