Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa: Nội Tổng Hợp I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa Ngày vào viện Ngày làm bệnh án : N V T 82 : Nam : Già : : 09/06/2020 : 03/07/2020 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Vàng da Quá trình bệnh lý: nhập viện BV T Trong trình nằm viện, bệnh nhân thêm triệu chứng vàng da, vàng kết mạc mắt tăng dần, tiểu đậm màu đau bụng quanh rốn hạ sườn (P), đau âm ỉ, khơng lan, khơng có tư giảm đau, bụng chướng nhẹ, không sốt kèm cầu phân nước 5-6 lần/ngày, lượng phân ít, khơng kèm máu Các triệu chứng không thuyên giảm nên bệnh nhân chuyển tuyến lên BV Đ vào ngày 09/06/2020 *Ghi nhận vào viện: (ngày 09/06/2020) Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Không phù Vàng da Đau tức hạ sườn phải Không kèm ngứa Tim rõ Phổi thơng khí rõ Tiểu vàng đậm Đại tiện * Chỉ định cận lâm sàng: , glucose , ECG, SGOT, SGPT, bilirubin TP, bilirubin TT, iêu âm bụng, tỷ prothrombin, urea, creatinin * Diễn tiến bệnh phòng: Ngày Ngày (10/06) 10h Diễn tiến Da, niêm mạc vàng đậm Nước tiểu vàng đậm Không phù Huyết áp: 150/80 Nhiệt độ: 37 Đau âm ỉ quanh rốn + hạ sườn (P) Không rối loạn định hướng khơng gian, thời gian Hồng ban lịng bàn tay, nốt nhện ngưc Gan trái lớn, lách không lớn Rung vỗ cách (-) G mm: 5,4 mmol/l HGB: 121 g/l TC: 75 G/uL Tỷ PT: 37,8% SGOT/SGPT: 458/310 U/L Bilirubin TP/TT: 298,6/254,1 umol/l Siêu âm bụng: Bệnh lý chủ mơ gan mạn, sỏi túi mật 11x8 mm Chẩn đốn: Xơ gan tiến triển chưa rõ nguyên nhân/ Sỏi túi mật/ Phì đại tiền liệt tuyến Xử trí Vitamin K1 10mg x ống TB Savi 3B (B1, B6, B12: viên uống 8h, 16h Duspatalin (mebeverin) 250 mg x viên uống 8h, 16h Laevolac ( Lactulose) gói uống 8h,16h Dolisepin ( Cefotaxim) 2g TMC 8h Baraclude (Entecavir) 0.5 mg x viên uống 5h Silymarin 140 mg x viên uống 8h, 16h 19h30 NH3: 135 mmol/l GGT: 68 U/L AFP: 26,51 ng/ml Glucose 5% 500ml x chai TMC Ngày (11/6) Ngày (12/06) Ngày ngày (13/0616/06) HBs Ag (+): 3062 Child Pugh: 12 điểm Nội soi dày: Giãn TM thực quản độ có chấm đỏ, phù nề niêm mạc dày Nội soi thắt giãn TM thực quản Thêm Human Albumin 20% x chai 50ml TTM Mệt mỏi Chụp CT scan ngực có thuốc Đi cầu phân vàng, bụng mềm X quang phổi nghiêng, X quang đỉnh phổi ưỡn Khơng ho, khơng khó thở, khơng khạc đàm Thêm: Phổi thơng khí rõ Propranolol 40mg x ½ viên uống 8h X quang ngực: Tổn thương vùng Aminosteril x chai 250ml TTM hạ đòn phổi bên (P) Glucose 10% x chai TTM Chẩn đoán: Xơ gan tiến triển HBV Child C/ Giãn TM thực quản độ 3/ Sỏi túi mật/ Tổn thương phổi (P) chưa rõ chất Đại tiện phân lỏng, nước, không Ngày 6: Ngưng propranolol đau bụng Duy trì entecavir, silymarin Ngày 6: Urea, creatinin: Bình Thêm normagut x viên uống thường 8h-16h Bilirubin TP:400 Ngày 7: truyền Albumin Bilirubin TT:300 Thêm plasma tươi đồng nhóm x đơn vị TMC Amoniac: 52,7 Albumin: 21,5 g/dL Ngưng Laevolac Ngưng Aminosteril Ngày ngày 12 (17/06-2 1/06) Đi cầu phân thường Ngày 10: Bilirubin TP/TT: 315/260 umol/L Tỷ PT: 57,6% SGOT/SGPT: 218/129 U/L Albumin: 23,2 g/l NH3: 7,4 umol/l Ngày 8: Ngưng Albumin Thêm Aminosteril Thêm Ursolvan 200mg x viên Ngày 9: Thêm Albumin Thêm viên Silymarin Ngày 11: Ngưng Albumin Ngày 13 Bụng chướng căng, gõ đục vùng Thêm Albumin, Laevelac thấp Đi cầu lần/ ngày, phân vàng Ngày 14 Ngày 15-16 Ngày 17 (26/06) Ngày 21 (30/6) Bụng chướng căng Vàng da, vàng mắt Đi cầu lần/ ngày, phân lượng vừa SGOT/SGPT : 215,3/116,9 U/L Bilirubin TP/TT : 355/270 umol/L NH3: 85,9 umol/l Đau hạ sườn phải, đầy bụng, đại tiện 2-3 lần/ngày Bụng mềm, chướng nhiều Thêm Elthon 50mg x 02 viên/ngày Bilirubin TP/TT: 335/260 umol/l Giảm Laevolac 01 gói/ngày AST/ALT: 212/100 U/L Tỷ PT: 30,8% Mệt mỏi Thêm: Phù nhẹ chân Verospiron 25mg x 02 viên/ngày Furosemid 20mg x 02 ống/ngày Bụng báng độ 2, bụng mềm Huyết áp: 160/70 Tỷ PT: 32,7 % SGOT/SGPT: 252/ 103 U/L Bilirubin TP/TT: 325/245 umol/l NH3:57,5 umol/l CT scan: Giãn nhánh ĐM phổi vùng đáy bên, TD hội chứng gan phổi (HPS) Tổn thương khu trú hạ phân thùy III, khả loạn sản Gradient A-a: 17mmHg (tiêu chuẩn > 20mmHg) Chưa đủ tiêu chuẩn HPS Ngày Bệnh tỉnh táo, khỏe 22-ngày Bụng mềm, báng giảm 24 (1/7-3/7) III Tiền sử: Bản thân: Ngày 24 tăng liều furosemid lên 80mg/ngày, chuyển sang đường uống - năm trước: có đợt vàng da tương tự, điều trị BV Trung ương không rõ chẩn đốn, khơng điều trị ngoại trú, có mua thuốc đơng y uống - Chưa có tiền sử xuất huyết tiêu hóa - Khơng rượu bia, khơng hút thuốc Gia đình: IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tồn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Vàng da, vàng kết mạc mắt - Không phù - Hồng ban lịng bàn tay, nốt nhện ngực - Khơng xuất huyết da - Hạch ngoại biên (hạch thượng đòn, hạch hàm, hạch cằm, hạch nách,…) không sờ thấy Cơ quan a) Tiêu hóa - Bệnh ăn uống kém, không nôn, không buồn nôn - Không đau bụng - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Bụng không chướng, rốn không lồi - Bệnh nhân cầu phân vàng, sệt, 3-4 lần/ngày, không nhầy, máu, mủ, không cảm giác mót rặn - Ấn vùng đầu tụy, điểm đuôi tụy, điểm Mac-burney, điểm Murphy không đau - Gan: Bề cao gan đường trung đòn # 8cm, sờ thấy gan trái vùng thượng vị, mật độ chắc, bờ đều, bề mặt nhẵn, ấn tức - Chưa sờ thấy lách - Gõ đục vùng thấp, thay đổi theo tư - Âm ruột 15 âm/phút b) Tim mạch - Không hồi hộp, đánh trống ngực - Không đau ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái - T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng thổi bệnh lý c) Hô hấp - Không ho, khơng khạc đàmKhơng có khó thở ngồi - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ phổi - Rì rào phế nang giảm đáy phổi - Chưa nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ d) Thận - tiết niệu - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng #1L/24h - Không thấy khối gồ vùng thận, không thấy cầu bàng quang - Nghiệm pháp chạm thận (-); Bập bềnh thận (-) e) Thần kinh - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khơng có rối loạn định hướng khơng gian, thời gian - Khơng có rối loạn giấc ngủ - Khơng ngủ gà - Rung vỗ cánh (-) f) Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu Ngày 09/06 15/06 19/06 25/06 30/06 02/07 3,17 4.61 3,8 3,14 2,57 3,44 Neu% 68 61 62 58 61 59 Lym% 26 30 31 33 28 36 Mono% 4 EOS% 5 Hồng cầu (T/l) 3,9 3,62 3,03 2,86 2,83 2,87 HGB (g/l) 121 116 97 93 94 101 HCT (%) 38 33,5 28,2 27 27,2 26,4 MCV (fL) 97 92,5 93,1 94,4 96,1 92,1 MCH (pg) 31,2 32 32 32,5 33 35,1 MCHC (g/l) 352 346 344 344 346 381 RDW (%) 18,5 17,4 17,3 19,3 20,5 17,1 PLT (G/l) 75 81 68 66 60 73 MPV (fL) 12,5 12,9 12,6 12,6 11,8 9,9 PDW 17,4 16,7 17,51 17,71 18,71 18,1 Xét nghiệm Bạch cầu (G/l) Bt: 4-10 Bt: 37-72 Bt: 20-50 Bt: 0-5 Bt: 0-6 Bt: 4-5,5 Bt: 120-150 Bt: 38-45 Bt: 80-100 Bt: 28-32 Bt: 300-360 Bt: 12-15 Bt: 150-400 Bt: 7-10 Định nhóm máu ABO: B Rh+ Chức đông máu: Đông máu PT (Thời gian Prothrombin, thời gian Quick…) Ngày Xét nghiệm Giây(s) Bt:10,1-14,5 Giây-R % Bt: 70-130 INR Bt: 0,8-1,2 09/06 15/06 22/06 25/06 30/06 02/07 22,2 25 22,5 26 24,8 37,4 1,93 2,17 37,8 32,4 37,2 30,8 32,7 25 2,01 2,28 2,04 2,37 2,26 3,05 2,26 Sinh hóa máu a) Ngày Xét nghiệm Urea (mmol/l) Bt: 2,76-8,07 Creatinin (µmol/l) Bt: 62,0-106,0 SGOT (U/L) Bt: 0,0-40,0 SGPT (U/L) Bt: 0,0-41,0 Bilirubin TP (µmol/l) Bt: 1,7-21,0 Bilirubin TT (µmol/l) Bt: 0,0-3,4 09/06 15/06 19/06 5,7 6,4 92 25/06 02/07 6,8 6,1 6,6 76 85 87 88 458,9 295,8 218 215,3 212,5 293,4 310,2 203,8 129,4 116,9 100,9 124,2 298,6 400,1 315,7 355,4 335,7 310,5 254,1 333,4 260,7 270,4 260,8 270,9 b) (10/06/2020) Amylase máu 55 U/L (28,0-100,0) Lipase 113,5 U/L (13,0-60,0) GGT 68 U/L (0,0-60,0) CRP 6,38 mg/l (0-5) ALP 152 U/L (100-300) 22/06 c) Albumin: Ngày Albumin (g/l) Bt: 35,0-52,0 10/06 15/06 16/06 19/06 23/06 02/07 22,7 21,5 19,8 23,2 25,2 32,3 d) Amoniac: Ngày 10/06 15/06 19/06 22/06 02/07 Amoniac (µmol/l) Bt: 16,0-60,0 135,6 82,7 74,4 85,9 81,9 e) (19/06/2020) ALP 132 U/L (100-300) Miễn dịch (10/06/2020) HbsAg miễn dịch tự động Có phản ứng với HbsAg 3062 (Âm tính
Ngày đăng: 17/06/2023, 15:46
Xem thêm:
