Bệnh án sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ biến chứng vàng da tắc mật

I HÀNH CHÍNH Họ tên :N* Giới tính : Nam Tuổi : 75 Nghề nghiệp : Hưu trí Địa : Ngày vào viện : 11h54 ngày 10 tháng 10 năm 2022 Ngày làm bệnh án : 19h00 ngày 10 tháng 10 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Vàng da, vàng mắt Quá trình bệnh lý  Cách nhập viện ngày, BN đột ngột cảm thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn P Sau ngày, BN thấy da thể vàng, vàng dần từ lòng bàn tay đến vàng mắt, sau tồn thể kèm theo ngứa tồn thân, nước tiểu vàng đậm màu nước trà, #1.2l/ngày, tiêu phân bạc màu nên đến nhập khoa cấp cứu Bệnh Viện Đ  Trong trình bệnh lý, BN ko sốt, ko nôn, ko buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 4kg/1 tháng  Ghi nhận lúc vào viện - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt: 37 độ C HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Da vàng, củng mạc mắt vàng - Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị - khơng có phản ứng thành bụng - Nước tiểu sậm màu - Siêu âm: sỏi OMC + Dãn đường mật gan  Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Sỏi ống mật chủ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Vàng da  Xử trí cấp cứu - Glucolyte – x chai, truyền TM XXX giọt/phút - Fullgram injection 600mg/4ml x ống, truyền TM XXX giọt/ phút - Natri cloride 0.9% (0.9%/100ml)x chai, truyền TM, hòa thuốc fullgram III Chuyển đến khoa ngoại tiêu hóa lúc 14h30 IV TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa  Chưa ghi nhận bệnh lý máu, gan mật, chuyển hóa trước  Khơng tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Ngoại khoa  Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c Thói quen  Khơng hút thuốc  Không uống rượu bia Gia đình  Chưa ghi nhận mắc bệnh lý máu, gan mật, chuyển hóa IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 1m55 Cân nặng: 47kg BMI: 19.65 kg/m2 =>Thể trạng trung bình theo WHO  Da vàng sậm, củng mạc mắt vàng, ngứa  Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Tuyến giáp khơng lớn  Hạch cổ , hạch thượng địn khơng sờ thấy Các quan a Tiêu hóa - Chán ăn, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện phân đặc, bạc màu - Đau âm ỉ thượng vị, hạ sườn P, ko tư giảm đau - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng thượng vị Phản ứng thành bụng (-) Murphy (-) Mc Burney (-) Âm ruột lần/phút b Tuần hồn - Khơng đau ngực, không hồi hộp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn Trái - Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - RRPN nghe rõ phế trường, không nghe rales Thận tiết niệu - Tự tiểu được, không buốt rát - Nước tiểu vàng đậm #1200ml/ngày - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm đau niệu quản trên, không đau - Chạm thận(-), Bập bềnh thận(-) e Thần kinh- cương khớp - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các khớp vận động linh hoạt - Không teo cơ, không cứng khớp f Các quan khác - Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC 8.07 4-10 G/L NEU 61.7 1.7-7.5 G/L RBC 4.2 4.0-5.0 T/L HGB 127 120-160 g/l PLT 328 150-450 G/L Sinh hóa máu Glucose 4.22 3.9-6.7mmol/L Urea 4.0 2.5-7.5 mmol/L Creatinine 69 Nam:62-120 Bilirubin T.P 300.2