Bệnh án đợt cấp viêm gan b mạn giai đoạn đang hoạt động biến chứng vàng da do tăng bilirubin trực tiếp và gián tiếp

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: Nội tiêu hóa – gan mật I HÀNH CHÍNH Họ tên Tuổi :NT : 49 Giới : nam Dân tộc : kinh Nghề nghiệp Địa : nông dân : Ngày vào viện: 20 06 phút ngày 14 tháng 04 năm 2023 Ngày làm bệnh án: 10 00 phút, ngày 17 tháng 04 năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: mệt mỏi, chán ăn Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thường xuyên mệt mỏi nhiều, chán ăn, đắng miệng, kèm vàng mắt, vàng da, nước tiểu sậm màu, phân nhạt màu Sau ngày bệnh nhân đột ngột xuất đau âm ỉ liên tục vùng hạ sườn phải, đau không lan, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân có khám bệnh viện B chẩn đoán: Suy nhược thần kinh/Men gan tăng, HBV +, HVC âm tính Bệnh nhân điều trị ngoại trú (không rõ thuốc) Đến nay, bệnh nhân giảm đau bụng nhiên tình trạng vàng da vàng mắt khơng cải thiện, mệt mỏi nhiều nên bệnh nhân đến cấp cứu bệnh viện Đ lúc 18h56 ngày 14 tháng 04 năm 2023 điều trị nội trú khoa Nội Tiêu hố – Gan Mật Trong q trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, không ngủ gà, không buồn nôn, không nôn, không tức ngực, khơng khó thở Ghi nhận lúc vào khoa: - Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt - Sinh hiệu: + Mạch: 93 lần/phút + Nhiệt độ: 37 oC + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Da vàng sạm, kết mạc mắt vàng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Các phận: + Tim rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý + Khơng ho, phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran + Tức nhẹ thượng vị, bụng mềm, gan lách không lớn + Ấn tức nhẹ thượng vị, không phản ứng thành bụng, hai hố chậu mềm + Tiểu vàng đậm, khơng buốt rắt + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Chẩn đoán vào khoa: •Bệnh chính: Đợt cấp viêm gan B mạn •Bệnh kèm: Khơng •Biến chứng: Suy gan tắc mật nặng/TD tiền mê gan Thời gian Diễn tiến bệnh phòng ‒ Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt ‒ Không phù, không xuất huyết da ‒ Tim rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý ‒ 14/04/23 17/04/23 Không ho, phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran ‒ Bụng mềm, gan lách không lớn ‒ Không phản ứng thành bụng, hai hố chậu mềm ‒ Tiểu vàng đậm, không buốt rắt ‒ Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Điều trị/Xử trí  Vin-Hepa (1000mg/5ml) x 02 ống, Tiêm tĩnh mạch 08:00-16:00  Glucose 5% (5%/500ml) x Chai, Truyền tĩnh mạch 08:00-16:00, hoà Vin-Hepa truyền XXX g/p  Savi Tenofovir 300 (300mg) x viên, uống 08:00  Vitamin 3B (125 mg + 125 mg + 125 mcg) x viên, uống 08h00 – 16h00 III.TIỀN SỬ 1.Bản thân a.Nội khoa • Viêm gan B chẩn đốn cách cách 10 năm, không tuân thủ điều trị Ghi nhận Đợt cấp viêm gan B mạn cách năm điều trị khơng rõ • Khơng có tiền sử mắc bệnh lý khác gan, đường mật, tuy,… • Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận,bệnh lí xương khớp b.Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật trước c.Thói quen: Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia d.Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: khơng ghi nhận tiền sử bệnh lý gan mật, xơ gan, ung thư gan III THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10 00 ngày 17/04/2023) Toàn thân: - Bệnh tỉnh, vẻ mệt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 56 kg, chiều cao 160 cm → BMI 21.9 kg/m BMI 21.9 kg/m2 → BMI 21.9 kg/m Thể trạng trung bình - Da vàng sạm, kết mạc mắt vàng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Các quan: a Tiêu hóa: - Khơng đau bụng - Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn Đại tiện phân vàng, đóng khn - Bụng mềm, ấn tức hạ sườn phải - Khám gan lách không lớn - Nghiệm pháp Murphy (-) - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) b Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, trùng mạch quay - T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim âm thổi bệnh lý - Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ, chi ấm c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales Miễn dịch (14/4/2023) • HbsAg (+) • Hbe Ag (+) • HbeAb (-) • HBV-DNA: 98x 10^3 IU/ml Điện tâm đồ (14/4/2023): Nhịp xoang tần số 85 lần/phút Siêu âm bụng (14/4/2023) Gan: Không lớn, bờ đều, đồng Mật: Túi mật không sỏi, không dãn Đường mật không sỏi, khơng dãn Lách : Khơng lớn, đồng dạng Tụy: Bình thường Thận: + Thận P: Không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường + Thận T: Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường • Bàng quang: Thành khơng dày, khơng cặn lắng, khơng sỏi • Màng phổi: Khơng dịch • Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-)  Kết luận: echo (-) • • • • • • VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 49 tuổi tiền sử viêm gan B 10 năm không tuân thủ điều trị, vào viện mệt mỏi,chán ăn Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng, rút số dấu chứng, hội chứng sau: * Dấu chứng suy tế bào gan: ‒ Mệt mỏi ‒ Chán ăn ‒ Bilirubin TP 61.2 umol/L (tăng) *Hội chứng vàng da • Da vàng sạm, kết mạc mắt vàng • Nước tiểu vàng đậm, phân nhạt màu • Bilirubin TT Bilirubin GT tăng *Dấu chứng hoại tử tế bào gan: • AST 1505.7 U/L • ALT 2582.5 U/L *Dấu chứng nhiễm HBV • Viêm gan B chẩn đốn cách cách 10 năm • HbsAg (+), Hbe Ag (+), HbeAb (-) • HBV-DNA: 98x 10^3 IU/ml *Dấu chứng có giá trị khác: • HCV âm tính • Khơng sử dụng rượu, bia Chẩn đốn sơ • Bệnh chính: Đợt cấp viêm gan B mạn • Bệnh kèm: Khơng • Biến chứng: Vàng da tăng Bilirubin trực tiếp gián tiếp VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện luận: a Về bệnh chính: • Viêm gan B mạn: bệnh nhân nam 49 tuổi có tiền sử viêm gan B 10 năm, không tuân thủ điều trị, ghi nhận đợt cấp viêm gan B mạn cách năm Hiện bệnh nhân có HbsAg (+), HBeAg (+) tải lượng HPV DNA 98x 10^3 IU/ml (>20000) , AST ALT tăng cao nên chẩn đoán Viêm gan virut B mạn giai đoạn hoạt động (theo BỘ Y TẾ 2019) Em đề nghị làm thêm sinh thiết gan đo FIBROSCAN để đánh giá mức độ viêm có hay khơng tình trạng xơ hố gan • Đợt cấp viêm gan B mạn: Bệnh nhân viêm gan B mạn vào viện mệt mỏi, chán ăn Lâm sàng ghi nhận triệu chứng điển hình viêm gan B cấp bao gồm mệt mỏi, chán ăn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng gan Kết hợp với cận lâm sàng có tăng Bilirubin TP (61.2 umol/L), Bilirubin TT (28.5 umol/L), Bilirubin GT (32.7 umol/L) ‒ Bệnh nhân viêm gan B mạn giai đoạn hoạt động có triệu chứng điển hình tình trạng viêm gan cấp nên nghĩ nhiều đến đợt cấp viêm gan B mạn bệnh nhân Đề nghị Anti HBc IgM để làm rõ chẩn đốn ‒ Bệnh nhân khơng sử dụng rượu bia nên loại trừ nguyên nhân viêm gan rượu Khơng có tiền sử viêm gan C, HCV âm tính nên khơng nghĩ tới viêm gan C, bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan dấu chứng hủy hoại tế bào gan nên chưa loại trừ viêm gan virut khác nên em đề nghị xét nghiệm tầm soát virut viêm gan A, D, E b Về biến chứng: Vàng da : bệnh nhân vào viện với tình trạng da vàng sạm, kết mạc mắt vàng, nước tiểu vàng đậm, phân nhạt màu Cận lâm sàng có Bilirubin TP (61.2 umol/L), Bilirubin TT (28.5 umol/L) tăng Bilirubin TT tăng chiếm 46,6% nên hướng đến nguyên nhân gan sau gan Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp viêm gan B mạn, có dấu chứng suy tế bào gan dẫn đến q trình chuyển hóa Bilirubin gan bị gián đoạn tình trạng ứ tắt mật viêm dẫn đến tình trạng tăng Bilirubin trực tiếp gián tiếp máu