I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N T Tuổi : 52 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Nông Địa : Ngày vào viện : 16h31’ ngày 17/10/2022 Ngày làm bệnh án : 7h00 ngày 18/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau + sưng vùng xương địn phải Q trình bệnh lý: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân bị tai nạn giao thông va đập bả vai phải xuống đường, sau nghe tiếng tách bệnh nhân bắt đầu đau chói vùng xương địn phải kèm thấy vùng xương địn nhơ lên, hạn chế cử động vai Sau bệnh nhân đưa đến cấp cứu bệnh viện đa khoa Đ lúc 16h31’ ngày 17/10/2022 Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Da, niêm mạc hồng Sưng đau vùng xương đòn Mạch: 70 l/p Nhiệt: 37oC phải Huyết áp: 110/70 Hạn chế mmHg Mạch quay bắt rõ Các quan khác: chưa Nhịp thở: 20 l/p phát bất thường Chẩn đốn vào viện: - Bệnh : Gãy xương địn phải - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa => Bệnh chuyển đến ngoại chấn thương lúc 19h47 ngày 17/10/2022 Diễn tiến bệnh phòng - Bệnh tỉnh - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu ổn - Sưng đau vùng xương đòn phải - Hạn chế - Mạch quay bắt rõ Xử trí khoa: - SAT - Cefimed (cefixime) 200mg x viên - Partamol tab 500mg x viên III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa - Khơng có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường - Khơng có tiền sử bệnh lý xương b Ngoai khoa - Chưa phẫu thuật c Thói quen - Khơng hút thuốc, khơng rượu bia Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, không phù - Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 165 cm Cân nặng: 60 kg BMI = 22.04 (Thể trạng trung bình theo WHO) Các quan a Tuần hồn - Khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch tứ chi bắt rõ - Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý b Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Rung bên - Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng đau bụng - Đại tiện bình thường, phân vàng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, #1,5 L/ngày - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-) e Thần kinh – xương khớp - Khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú * Tay phải - Đau nhiều 1/3 xương đòn (P) - Sưng nề 1/3 xương đòn (P) - Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng bên ngồi, khơng bầm tím - Hạn chế vận động khớp vai - Khám thần kinh bì cánh tay: Khơng tê bì giảm cảm giác cánh tay - Khám thần kinh bì: + Cảm giác: Khơng tê bì, khơng giảm cảm giác vùng ngồi cẳng tay + Gấp cẳng tay - Khám TK quay: + Cảm giác: khơng tê, khơng dị cảm ½ ngồi mặt mu tay + Gấp duỗi cẳng tay khớp khuỷu hạn chế, Cẳng tay sấp ngửa hạn chế, bàn tay rũ, dạng – khép – duỗi ngón bình thường, ngón dạng - Khám TK trụ: + Cảm giác: khơng tê, khơng dị cảm ngón IV, V + Dạng – gấp ngón út được, căng da gan bàn tay - Khám TK giữa: + Cảm giác: khơng tê, khơng dị cảm ½ ngồi mặt gan + Gấp cổ tay được, vận động đối ngón được, dạng – gấp ngón - Khám ĐM: + Chi hồng ấm, CRT < 2s + Bắt rõ động mạch cánh tay, động mạch trụ, động mạch quay * Các chi lại: chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG X-Quang ngực thẳng - Xương gãy: Xương địn phải - Vị trí gãy: Thân xương đòn - Đường gãy: xoắn - Di lệch: di lệch xoay, gập góc trước khoảng 15o - Tổn thương khớp kế cạnh: khơng - Hình ảnh tim phổi bình thường => Kết luận: Gãy kín thân xương địn, đường gãy xoắn, di lệch xoay, gập góc trước khoảng 15o, không tổn thương khớp kế cạnh CT – scan Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ Siêu âm bụng Chưa ghi nhận bất thường VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 52 tuổi, nhập viện đau sưng vùng xương địn phải, khơng có tiền sử gãy xương bệnh lý xương trước Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng chắn gãy xương - Biến dạng chi b Dấu chứng không chắn gãy xương - Đau chói 1/3 xương địn - Sưng vùng xương đòn - Hạn chế vận động khớp vai c Các dấu chứng có giá trị khác - X- Quang: Gãy kín thân xương địn, đường gãy xoắn, di lệch xoay, gập góc trước khoảng 15 o, khơng tổn thương khớp kế cạnh - Chi hồng ấm, CRT < 2s, bắt rõ động mạch cánh tay, động mạch trụ, động mạch quay => Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy thân xương địn - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa Biện luận a Về bệnh Bệnh nhân nam 52 tuổi nhập viện 30 phút sau tai nạn giao thông, qua lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương dấu hiệu khơng chắn gãy xương Do chẩn đoán gãy xương bệnh nhân rõ Vị trí: + Lâm sàng bệnh nhân đau chói sưng nề vùng 1/3 xương địn.Thêm vào đó, X-quang bệnh nhân có kết Gãy thân xương địn, đường gãy xoắn, di lệch xoay, gập góc trước khoảng 15o Phân loại gãy xương: Bệnh nhân khơng có vêt thương hở vùng xương địn phải nên chẩn đốn xương kín Cơ chế gãy: Bệnh nhân va đập vùng bả vai xuống đường, không va đập trực tiếp vùng xương địn vị trí gãy lại thân xương địn ( cách xa vị trí tác động lực) => Cơ chế gãy gián tiếp b Về biến chứng - Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: Hiện lâm sàng bệnh nhân không tê, không dị cảm vùng cánh tay, cẳng tay bàn tay Vận động ngón, cẳng tay, khuỷu bình thường Do em khơng nghĩ nhiều đến biến chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay bệnh nhân - Tổn thương mạch máu: Bênh nhân gãy thân xương địn kèm theo tổn thương động mạch, tĩnh mạch đòn Hiện bệnh nhân khơng đau đầu, chóng mặt, tay lâm sàng tay (P) bệnh nhân hồng ấm, CRT < 2s, bắt rõ động mạch cánh tay, động mạch trụ, động mạch quay nên em không nghĩ đến biến chứng bệnh nhân - Tràn máu, tràn khí màng phổi: Qua thăm khám lâm sàng không phát hội chứng Galliard hội chứng giảm Kết hợp hình ảnh X quang ngực thẳng bình thường nên em chưa nghĩ đến biến chứng Chẩn đoán cuối - Bệnh chính: Gãy kín thân xương địn, chế gãy gián tiếp, đường gãy xoắn, di lệch xoay, gập góc trước khoảng 15 - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Nghỉ ngơi chỗ, tránh vận động nhiều - Giảm đau - Về gãy thân xương đòn: + Phần lớn điều trị bảo tồn đai số túi đeo tay đơn giản + Tuy nhiên trường hợp bệnh nhân có đường gãy xoắn di lệch xoay Ngoài ra, bệnh nhân tuổi lao động cần vận động nhiều, cố định lâu làm cứng khớp sau chưa đảm bảo => Mổ kết hợp thân xương đòn Điều trị cụ thể - Partamol 200mg x viên - Kết hợp thân xương đòn nẹp vít: + Rạch da từ hõm ức tới góc trước mỏm vai + Bộc lộ xương địn + Đặt nẹp vít mặt trước thân xương đòn + Kiểm tra ổ gãy vững + Súc rửa cầm máu + May vết thương lớp VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Tốt Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường Hiện bệnh nhân chưa xuất biến chứng Gãy xương bệnh nhân không phức tạp Do tiên lượng gần tốt Tiên lượng xa Bệnh nhân có khả khơng liền xương tỷ lệ 15% Ngồi xảy biến chứng muộn khác như: Teo cơ, cứng khớp, tiêu xương vô khuẩn, chèn ép thần kinh, IX THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng - Tập phục hồi chức sau mổ - Tái khám lâm sàng sau tuần chụp Xquang kiểm tra sau 4-6 tuần - Sau tuần lâm sàng ổn, X quang có cầu can xương tập tăng dần sức mạnh vùng vai, động tác sinh hoạt ngày