BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: P.V.P Giới tính : Nam Tuổi 42 Nghề nghiệp : Xây dựng Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện : 19h 53 phút, ngày 28/09/2022 Ngày làm bệnh án : 20h00, ngày 03/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: sưng đau cánh tay ( T) sau TNGT Qúa trình bệnh lý : Cùng ngày nhập viện đường làm về, bệnh nhân xảy va chạm với xe máy ngược chiều ( có sử dụng mũ bảo hiểm, khơng sử dụng chất kích thích trước ), bệnh nhân ngã nghiêng người sang bên ( T), vùng cánh tay ( T ) va đập trực tiếp xuống mặt đường ( không va đập đầu chi ) sau bệnh nhân cảm thấy đau chói cánh tay ( T), hạn chế cử động cánh tay ( T), không chảy máu, không vết thương hở, bệnh nhân bất tỉnh # 10p Bệnh nhân người xung quanh đưa đến cấp cứu Bệnh Viện Đ lúc 19h 53 phút, ngày 28/09/2022 * Ghi nhận khoa cấp cứu (19h 53 phút, ngày 28/09/2022) : - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc chậm , GCS 15 điểm - Sinh hiệu : Mạch: 80 l/p Huyết áp : 130/90mmHg Nhiệt độ : 37 0C Nhịp thở: 20l/ p - Đau nhức, sưng cánh tay ( T ) - Không vết thương hở, không chảy máu - Hạn chế vận động khớp vai, khuỷu ( T), động tác sấp ngửa cẳng tay (T), vận động cổ tay, ngón tay ( T) bình thường, khơng có dấu hiệu bàn tay rũ cổ cị - Cảm giác bàn tay, ngón tay ( T) : bình thường - Mạch quay ( T) bắt được, chi ấm - Phản xạ ánh sáng (+) mắt , đồng tử 2mm - Nhịp tim đều, rõ - Lồng ngực cân đối, khơng ho , khơng khó thở -Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales - Bụng mềm , gan lách không sờ chạm - Chưa phát yếu liệt, đau nhiều vùng đầu Các quan khác : Chưa phát bất thường Xử trí cấp cứu: - Băng ép nẹp cố định vùng cánh tay ( T) - Paracetamol 1g/100ml truyền TM, xx giọt/ phút - Nacl 0.9% 500ml truyền TM Chẩn đốn khoa cấp cứu: Bệnh : Gãy xương cánh tay ( T) Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chưa Bệnh nhân chuyển đến khoa Ngoại chấn thương lúc 22h07, ngày 28/09/2022 để tiếp tục điều trị * Diễn biến bệnh phòng khoa Ngoại thần kinh ( 28/09 – 03/10/2022) Từ ngày 28/09 đến ngày 29/09/2022 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow :15đ Đau nhức cánh tay ( T ) Hạn chế vận động khớp vai, khuỷu ( T), động tác sấp ngửa cẳng tay (T), vận động cổ tay, ngón tay ( T) bình thường Cảm giác bàn tay, ngón tay ( T) : bình thường Mạch quay ( T) bắt được, chi ấm Các quan khác : Chưa phát bất thường Kết cls Chụp x-quang: gãy 1/3 xương cánh tay ( T) Chẩn đoán khoa ngoại chấn thương Bệnh chính: gãy 1/3 xương cánh tay ( T) Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: Nội khoa: Không mắc bệnh lý nội khoa Ngoại khoa: Chưa can thiệp ngoại khoa Thói quen: - Khơng sử dụng chất kích thích - Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( 00 phút , ngày 28/09/2022 ) Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm Không phù, không xuất huyết da Sinh hiệu: Mạch : 80 l/p Huyết áp : 120/70 mmHg Nhiệt độ : 37oC Nhịp thở : 20 l/p Chiều cao: 160 cm, Cân nặng : 63kg, BMI: 23,6 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên ( hạch thượng đòn, hạch hàm, hạch bẹn) khơng sờ thấy Hệ thống lơng tóc, móng bình thường Cơ quan a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm - Khơng hoa mắt, khơng chóng mặt Tay Trái - Đau nhiều, sưng nề 1/3 xương cánh tay ( T) - Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng bầm tím - Hạn chế cử động khớp vai, khớp khuỷu ( T) Đo chi P T Đường kính 26cm ổ gãy < 28 cm Chiều dài chi tương đối 32 cm > 30 cm Chiều dài chi tuyệt đối 28 cm < 26 cm Khám TK quay: - Cảm giác : không tê, không dị cảm ½ ngồi mặt mu tay - Cẳng tay sấp ngửa hạn chế, duỗi cổ tay được, khơng có bàn tay rũ, dạng – khép – duỗi ngón bình thường, ngón dạng Khám thần kinh trụ: - Cảm giác : khơng tê, khơng dị cảm ½ mặt mu tay 1,5 ngón mặt gan - Dạng gấp ngón út được, căng da gan bàn tay Khám TK giữa: - Cảm giác: không tê, không dị cảm 3,5 ngón ngồi - Gấp cổ tay được, vận động đối ngón được, dạng gấp ngón Khám ĐM: - Chi hồng ấm, CRT < 2s - Bắt rõ động mạch cánh tay, động mạch trụ, động mạch quay Các chi lại: chưa phát bất thường b.Tuần hồn: Khơng đau tức ngực Không hồi hộp, không đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV,V đường trung đòn trái T1 T2 rõ Chưa nghe âm thổi bệnh lý c Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang rõ, khơng nghe ran d.Tiêu hóa: Ăn uống được,chế độ chăm sóc cấp ba, đại tiện bình thường Không buồn nôn, không nôn Bụng mềm, không chướng,ấn không đau Gan lách không sờ chạm e.Tiết niệu: Bệnh nhân đặt dẫn lưu bàng quang Nước tiểu vàng Khơng có cầu bàng quang Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f.Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Phân tích tế bào máu ngoại vi ( 28/09/2022): chưa phát bất thường Sinh hóa máu ( 28/09/2022): chưa phát bất thường X-Quang thẳng xương cánh tay( 28/09/2022): - Xương gãy: cánh tay ( T) - Vị trí gãy : 1/3 thân xương - Đường gãy: chéo, có mảnh rời - Di lệch : sang bên - Tổn thương khớp kế cạnh : không - Kết luận: Kết luận: Gãy kín 1/3 thân xương cánh tay ( T), đường gãy chéo có mảnh rời, di lệch sang bên, khơng tổn thương khớp kế cạnh Siêu âm ổ bụng ( 28/09/2022): Chưa phát bất thường Tổng phân tích nước tiểu ( 28/09/2022): chưa phát bất thường VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 42 tuổi vào việnvì sưng đau cánh tay ( T) sau TNGT Khơng có tiền sử gãy xương bệnh lý xương trước Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng chắn gãy xương Biến dạng chi Đo chiều dài tương đối : T ( 30cm)< P ( 32cm) Đo chiều dài tuyệt đối : T ( 26 cm ) < P ( 28cm ) b Dấu chứng không chắn gãy xương - Đau chói 1/3 cánh tay ( T ) - Sưng 1/3 cánh tay ( T), khơng bầm tím, khơng trầy xước - Đo vòng chi T ( 28cm ) > P ( 26cm ) - Hạn chế vận động khớp vai, khớp khuỷu c Dấu chứng có giá trị: X-Quang thẳng xương cánh tay( 28/09/2022): Kết luận: Gãy kín 1/3 thân xương cánh tay ( T), đường gãy chéo có mảnh rời, di lệch sang bên, không tổn thương khớp kế cạnh Khám TK quay: - Cảm giác : không tê, khơng dị cảm ½ ngồi mặt mu tay - Cẳng tay sấp ngửa hạn chế, duỗi cổ tay được, bàn tay rũ, dạng – khép – duỗi ngón bình thường, ngón dạng Khám TK trụ TK : chưa phát bất thường Chi hồng ấm, CRT < 2s, bắt rõ động mạch cánh tay, động mặt trụ, động mạch quay ➤ Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh : Gãy kín 1/3 thân xương cánh tay ( T ) Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa 2) Biện luận ❊Về bệnh chính: Bệnh nhân nam vào viện với lý sưng đau cánh tay ( T ) sau TNGT, lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương dấu hiệu khơng chắn gãy xương Do chẩn đốn gãy xương bệnh nhân rõ Vị trí : Lâm sàng bệnh nhân có tình trạng sưng nề, căng tức 1/3 cánh tay ( T ), đo vòng chi có đường kính T ( 28cm ) > P ( 26cm ), cls X quang có Kết luận: Gãy kín 1/3 thân xương cánh tay ( T), đường gãy chéo có mảnh rời, di lệch sang bên, khơng tổn thương khớp kế cạnh Chẩn đốn gãy kín vị trí chấn thương khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng qua bên ngồi Vì : vị trí bệnh nhân gãy kín 1/3 thân xương cánh tay T Cơ chế chấn thương: Qua khai thác bệnh sử : bệnh nhân khai, bệnh nhân ngã nghiêng người bên ( T ) , phần 1/3 cánh tay ( T ) tiếp xúc trực tiếp xuống mặt đường, sau bệnh nhân cảm thấy đau chói hạn chế vận động cánh tay ( T ) , ( vùng đầu chi bình thường ) , em nghĩ tới chế gãy trực tiếp bệnh nhân Phân độ : bệnh nhân gãy nhiều mảnh , cánh bướm, đường gãy chéo, có mảnh rời nên phân độ B1 theo A0 ❊ Về biến chứng: Tổn thương thần kinh: thường gặp tổn thương liệt thần kinh quay Hiện lâm sàng bệnh nhân không tê, không dị cảm ½ ngồi mặt mu tay, cẳng tay sấp ngửa hạn chế, khơng có bàn tay rũ, gấp – duỗi ngón bình thường, ngón dạng được, khám thần kinh trụ chưa phát bất thường Do em khơng nghĩ nhiều đến biến chứng tốn thương thần kinh bệnh nhân Tổn thương mạch máu: biến chứng gặp Hiện lâm sàng tay ( T) Bệnh nhân hồng ấm chi, CRT < 2s, bắt rõ động mạch cánh tay, động mạch trụ, động mạch quay nên em không nghĩ đến biến chứng bệnh nhân ➤ Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh : gãy kín 1/3 thân xương cánh tay ( T ) độ B1 ( theo A0) Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa VII Hướng điều trị Bệnh nhân gãy thân kín xương cánh tay có hướng điều trị : bảo tồn phẫu thuật a Điều trị bảo tồn Trong gãy thân xương cánh tay, điều trị bảo tồn cho kết tốt BN gãy 1/3 xương cánh tay có di lệch sang bên , ls chưa có biến chứng tổn thương thần kinh quay hay tổn thương mạch máu Tiền sử lâm sàng không mắc bệnh lý liên quan, BMI thể trạng thường lựu chọn phương pháp bó bột treo cánh tay bệnh nhân , nhiên phương pháp có hạn chế : bệnh nhân ngồi nửa ngồi liên tục , bị cứng khớp b Về phẫu thuật KHX Trên bệnh nhân nam, 42 tuổi, bệnh nhân độ tuổi lao động, bó bột treo cánh tay ( thời gian lành xương lâu khoảng 68 tuần ) nên ảnh hưởng tới chất lượng sống hàng ngày, bó bột cần phải chăm sóc tỉ mỉ, bất động lâu ngày gây cứng khớp Trên bệnh nhân có yếu tố để định phẫu thuật KHX : bệnh nhân gãy 1/3 thân xương, gãy có mảnh rời, xquang : kết gãy chéo bị di lệch sang bên vây em nghĩ tới phương pháp phẫu thuật đinh nội tủy bệnh nhân, ưu điểm : thâm nhập tối thiểu, thực nhanh chóng nhiên phương pháp hạn chế : đau vai với phương pháp xi dịng tỷ lệ khơng liền xương cao phương pháp khác Kết luận : em lựa chọn phương pháp phẫu thuật – đinh nội tủy bệnh nhân, sau kết hợp điều trị vật lý trị liệu tập phục hồi chức bệnh nhân VIII Tiên lượng Tiên lượng gần : Hiện bệnh nhân tỉnh, ăn uống , lâm sàng chưa có biến chứng tổn thương thần kinh quay tổn thương mạch máu, không yếu liệt, không rối loạn cảm giác, nhiên x quang cho thấy gãy xương có mảnh rời thứ 3, đường gãy chéo, có di lệch sang bên nên em tiên lượng bệnh nhân Tiên lượng xa : dè dặt Bệnh nhân chưa có biến chứng xảy , nhiên bệnh nhân có định phương pháp phẫu thuật – đinh nội tủy có hạn chế tỷ lệ khơng liền xương cao phương pháp khác, sau phẫu thuật cần chăm sóc bệnh nhân tốt để tránh biến chứng xảy