Bệnh án gãy hở 1 3 dưới xương chày và 1 3 dưới mác p (phân độ ii theo gustilo)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/ HÀNH CHÍNH Họ tên : T N C Tuổi : 66 Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Hưu trí Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h ngày 25/9/2022 Ngày làm bệnh án: 7h ngày 27/9/2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau - vận động cẳng chân (P) sau tai nạn giao thơng Q trình bệnh lý: Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân xe máy bị tai nạn giao thông, ngã xuống đất tư nằm nghiêng P, bị xe máy đè vào vùng cẳng chân P, khơng bị va chạm đầu, có vết thương cổ chân P đau, hạn chế vận động nên người đường đưa đến BVĐK Đ xe máy *Ghi nhận lúc vào viện: · Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác · Sinh hiệu: Huyết áp: 120/80 Mạch: 70 Nhiệt: 37 Thở: 20 · Da niêm mạc hồng hào, không xuất huyết da · Khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ · Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường · Đau, sưng cẳng chân P, hạn chế Có vết thương phức tạp cổ chân P kích thước 7cm, lộ gân · Mạch mu chân P bắt rõ, ngón hồng ấm · Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Không đau ngực, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lí Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy *Chẩn đốn vào viện: ● Bệnh chính: Gãy hở xương cẳng chân P 1/3 ● Bệnh kèm: Khơng ● Biến chứng: Chưa *Xử trí: -Khâu vết thương, bó bột cẳng chân P -Tiêm uốn ván SAT 1500 UI x ống, tiêm da -Chuyển khoa Ngoại Chấn Thương *Diễn tiến bệnh phòng từ nhập viện đến lúc thăm khám: -Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khơng sốt -Đau cẳng chân phải bó bột -Mạch mu chân P bắt rõ, ngón hồng ấm -Bụng mềm, khơng khó thở *Điều trị khoa từ 29/9-3/10: -Paracetamol 500mg x viên/ngày, uống 8h-16h-20h -Syntarpen 1g x lọ tiêm tĩnh mạch lần/ngày III/ TIỀN SỬ Bản thân ● Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí nội khoa ● Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật ● Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình ● Chưa phát bệnh lý liên quan IV/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG (7h ngày 3/10/2022) 1/ Toàn thân ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● Sinh hiệu: Huyết áp: 130/80 Mạch: 76 Nhiệt: 37 Thở: 20 ● Da niêm mạc hồng hào ● Không phù, không xuất huyết da ● Không tuần hồn bàng hệ ● Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại vi không sờ thấy 2/ Các quan a Cơ xương khớp ● Chân P: Đau vùng cẳng chân, đặt máng bột cố định Vết thương hở vùng cổ chân P kích thước 7cm sạch, khơng sưng đỏ Vận động khớp háng bình thường, khớp gối hạn chế vận động đau Cổ chân vận động, ngón chân vận động bình thường Cảm giác nơng, sâu ngón chân bình thường, khơng tê bì, dị cảm Mạch mu chân bắt rõ, ngón chân hồng, khơng sưng ● Hai tay chân T chưa ghi nhận bất thường b Tuần hồn ● Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực ● Nhịp tim đều, T1, T2 rõ ● Chưa nghe tiếng tim bệnh lý ● Mạch quay bắt rõ hai bên c Hô hấp ● Không ho, khơng khó thở ● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ● Rì rào phế nang nghe rõ Khơng nghe rales d Tiêu hóa ● Ăn uống tạm, không nôn, không buồn nôn ● Bụng mềm, cân đối ● Gan lách không sờ thấy e Tiết niệu ● Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng theo sonde, không đái máu ● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V/ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Giá trị Đơn vị WB C 4.9 G/L NEU 306 G/L 4.07 T/L HGB 126 g/L 402 G/L RBC PLT Sinh hoá máu - Glucose : 6,77 mmol/L - Ure - Creatinine : 80 umol/L - Natri ion : 135,6 mmol/L - Kali ion : 3,32 mmol/L - Chloride : 102,7 mmol/l : 2,1 mmol/L Siêu âm bụng: chưa phát bất thường Xquang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường Xquang xương cẳng chân: Gãy phức tạp nhiều mảnh 1/3 xương chày gãy chéo 1/3 xương mác P V/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện đau-mất vận động cẳng chân P sau tai nạn giao thông Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng nghi ngờ gãy xương: - Cẳng chân P sưng đau, không đỏ, căng tức - Mất vận động cổ chân P Dấu chứng có giá trị: - Vết thương hở vùng cổ chân P kích thước 7cm, sạch, khơng sưng đỏ rỉ dịch - Cảm giác nơng, sâu ngón chân bình thường, khơng tê bì, dị cảm - Mạch mu chân bắt rõ, ngón chân hồng, khơng sưng, vận động ngón chân bình thường - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không lơ mơ, không sốt X-Quang xương cẳng chân: Gãy phức tạp nhiều mảnh 1/3 xương chày gãy chéo 1/3 xương mác P *Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: gãy hở 1/3 xương chày 1/3 mác P (phân độ II theo Gustilo) Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Biện luận a Bệnh chính: -Bệnh nhân nam 66 tuổi, vào viện đau vận động cẳng chân P sau tai giao thơng Lâm sàng có dấu hiệu khơng chắn gãy xương đau sưng vùng cẳng chân P, vận động cổ chân P XQuang xương cẳng chân: Gãy phức tạp nhiều mảnh 1/3 xương chày gãy chéo 1/3 xương mác P Bệnh nhân có vết thương hở vùng cổ chân P kích thước 7cm, sạch, khơng sưng đỏ rỉ dịch nên chẩn đoán gãy hở 1/3 xương chày 1/3 mác P (phân độ II theo Gustilo) -Cơ chế chấn thương: bệnh nhân bị tai nạn giao thông, ngã phía bên P bị xe máy đè trực tiếp lên chân P XQuang xương thấy xương cẳng chân gãy ngang mức nên em nghĩ đến chế chấn thương trực tiếp b Biến chứng -Hiện vùng cẳng chân cịn đau ít, ngón chân hồng hào, vận động bình thường, khơng tê bì, dị cảm, bàn chân ấm, cảm giác nơng sâu bình thường, mạch mu chân bắt rõ nên chưa nghĩ đến biến chứng chèn ép khoang tổn thương thần kinh mạch máu bệnh nhân *Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: gãy hở 1/3 xương chày 1/3 mác P (phân độ II theo Gustilo) Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa VI/ ĐIỀU TRỊ -Bất động hoàn toàn cẳng chân P -Giảm đau trước mổ: Paracetamol 500mg x viên, uống lần/ngày -Phẫu thuật kết hợp xương chày đinh tăm -Giảm đau sau mổ: Paracetamol (500mg/ 50ml) x chai, truyền tĩnh mạch lần/ngày -Kháng sinh dự phòng: Syntarpen (1g) x lọ, tiêm tĩnh mạch lần/ngày -Tập phục hồi chức sau phẫu thuật hợp lí, thời điểm