THÔNG TIN TÀI LIỆU
; I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: P.T.B Tuổi: 42 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày làm vào viện: 6h52 ngày 20/09/2022 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 29/09/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau hông lưng P Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần bệnh khởi phát với đau vùng hông lưng P, lan xuống vùng chậu bẹn P, đau dội, nên nhập viện bệnh viện Đ chẩn đoán sỏi niệu quản P, nhiễm trùng đường tiểu, điều trị nội khoa đặt sonde JJ Sau tuần điều trị bệnh nhân xuất hẹn tái khám sau tuần Cách ngày tái khám ngày bệnh nhân có sốt nhẹ, đau tức nhẹ vùng hơng lưng P nên nhập viện Ghi nhận lúc vào viện: (6h52 ngày 20/09/2022): - Toàn thân: Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng nhạt, hệ thống mạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không lớn Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút ; Nhiệt độ: 380C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Các phận: Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng đau vùng hông lưng P Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Tim Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Sỏi niệu quản P/ Sonde JJ niệu quản P - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Thận P ứ nước độ I Diễn biến bệnh phòng: 20/9 - 26/9: bệnh tỉnh, sốt nhẹ 380C ngày đầu, đau lâm râm vùng hông lưng P, nước tiểu vàng Chẩn đốn trước mổ: Bệnh chính: Sỏi 1/3 niệu quản P/ Sonde JJ niệu quản P Bệnh kèm: không Biến chứng: Thận P ứ nước độ I Tường trình phẫu thuật:( 12h28 ngày 26/09/2022) Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản P Trình tự phẫu thuật: niệu quản P thấy có sỏi, lấy viên sỏi kích thước 2x1cm, đặt dẫn lưu vết mổ Chẩn đoán sau mổ: Bệnh chính: Hậu phẫu sỏi niệu quản P/ Sonde JJ niệu quản P Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa ; 26/09 - 29/09: bệnh tỉnh, huyết động ổn, cịn đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ khơ, dẫn lưu khơng dịch dịch hồng lỗng lượng ít, nước tiểu vàng III TIỀN SỬ Bản thân: - Sỏi thận bên phát cách 15 năm điều trị nội khoa - Không mắc bệnh nội khoa, ngoại khoa khác - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt; - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 48kg Chiều cao: 150cm BMI: 21,3 - Da niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ; - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy; Cơ quan: ; a Thận - tiết niệu: - Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rát; - Vết mổ khô, không chảy dịch - Dẫn lưu không dịch -Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, không bầm tím - Cầu bàng quang (-); b Tim mạch: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực; - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái; - Nhịp tim rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ; - Chưa nghe âm bệnh lí; - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim c Tiêu hoá: - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường; - Bệnh nhân khơng nuốt khó, khơng ợ hơi, ợ chua; - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, khơng u cục, khơng bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ; - Gan lách không sờ chạm; d Hơ hấp: - Khơng ho; khơng khó thở, không đau ngực ; - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales e Thần kinh - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt thay đổi tư thế; - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ-xương khớp -Chưa phát bất thường g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ( 23/09/2022) Kết Đơn vị Giá trị chiếu WBC 6,2 G/L - 10 NEU 2,8 G/L 1,63 - 6,96 EOS% 15 % 2-8 RBC 3,92 T/L 3,5 - 5,5 HGB 108 G/L 120 - 160 PLT 265 G/L 150 - 450 tham 2.Huyết học: Thời Kết gian 31,9 Đơn vị giây Giá trị chiếu 20-35 tham ; Thromboplastin Thời gian 12,6 Prothrompin Tỷ lệ 88,7 Prothrompin INR 1,08 giây 9,5-14,2 % 70-130 0,85-1,2 XN sinh hoá: Kết Đơn vị Giá trị chiếu Glucose 5,71 mmol/L 3,9 - 6,4 Creatinine 80 umol/L 44 - 80 Ure 2,8 mmol/L 1,7 - 8,3 tham 10 thông số nước tiểu: Kết Đơn vị Giá trị chiếu tham Color Vàng S.G 1,015 1,015 - 1,025 pH 4,8 - 7,4 Leukocytes 500 Leu/ul
Ngày đăng: 21/06/2023, 21:16
Xem thêm: