Bệnh án hậu phẫu lỗ tiểu thấp thể sau theo kỹ thuật snodgrass một thì ngày thứ 4

BỆNH ÁN YÊU CẦU I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân :TĐNK Tuổi : tuổi Giới tính : Nam Địa : Dân tộc : Kinh Ngày vào viện : 9h30, ngày 06/03/2023 Ngày làm bệnh án 13/03/2023 : giờ, ngày II BỆNH SỬ: Lý vào viện: bất thường dương vật Quá trình bệnh lý: Trẻ phát lỗ tiểu thấp sau sinh hẹn tái khám đủ tuổi để phẫu thuật Trong trình theo dõi nhà, trẻ đứng tiểu bị ướt chân nên phải ngồi để tiểu,đi tiểu khơng đau, khơng quấy khóc, tiểu màu vàng trong, tia tiểu yếu, đơi khơng thành dịng; dương vật nhỏ cong Nay trẻ tuổi nên vào viện để tiếp tục theo dõi điều trị Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Sinh hiệu: Mạch : 120 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 15 kg - Da, niêm mạc hồng - Miệng sáo mặt bụng dương vật - Khiếm khuyết da quy đầu mặt bụng dương vật, thừa da mặt lưng dương vật - Dương vật cong nhẹ phía mặt bụng - Tinh hồn bên, nằm bìu, khơng sưng đỏ - Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Bệnh nhân không điều trị chuyển vào khoa Ngoại Nhi lúc 11 ngày Diễn biến bệnh phòng khoa Nhi (từ 11 giờ, ngày 06/03 đến 19 giờ, ngày 12/03/2022): - Ba ngày đầu (từ 06 đến 08/03): bệnh nhi theo dõi Khoa Ngoại Nhi làm xét nghiệm trước phẫu thuật - Ngày 09/03: bệnh nhi phẫu thuật tạo hình theo kỹ thuật Snodgrass - Bốn ngày sau (10 đến 13/3): + Trẻ tỉnh, linh hoạt, sinh hiệu ổn, da niêm mạc hồng + Vết mổ: khô dần, máu dịch thấm băng dần, quy đầu hồng hào, khơng sưng nề bầm tím + Sonde tiểu: nước tiểu vàng trong, không mủ đục hay máu III TIỀN SỬ: Bản thân: - Sản khoa: Con đầu, sinh thường, 38 tuần ngày, cân nặng lúc sinh 3,3kg - Bệnh lý: + Lỗ tiểu thấp phát sau sinh + Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa hay bất thường bẩm sinh khác + Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Tiêm chủng: đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng - Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn tháng đầu - Quá trình phát triển thể chất, tinh thần bình thường Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (9h 13/03/2023) Toàn thân: - Bệnh nhi tỉnh, linh hoạt - Sinh hiệu: Mạch : 120 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 15 kg - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da Cơ quan: a Tiết niệu – Sinh dục: - Tiểu qua sonde ngày thứ sau mổ, nước tiểu vàng trong, lượng 1200ml/24h, sonde không tắc, sonde tiểu từ bên chui qua đỉnh quy đầu - Vết may vùng dương vật khơ, khơng chảy máu mủ, khơng có dịch thấm băng - Dương vật thẳng, quy đầu hồng hào, không sưng, khơng bầm tím - Tinh hồn hai bên đều, nằm bìu - Chạm thận (-) - Các điểm niệu quản trên, khơng đau b.Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn T - Nhịp tim đều, rõ với tần số 120 lần/phút - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Chi ấm, CRT < 2s c Hô hấp: - Không ho - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở với tần số 20 lần/phút - Rì rào phế nang nghe rõ, bên phế trường, khơng nghe rales d.Tiêu hóa: - Bú được, ăn uống được, không nôn, đại tiện phân vàng - Bụng mềm, không phản ứng thành bụng - Gan lách khong sờ chạm e Thần kinh – xương khớp: - Dấu cứng cổ (-) - Không có dấu thần kinh khu trú - Khơng teo cơ, không cứng khớp, khớp vận động giới hạn bình thường f Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm trước phẫu thuật: kết chưa phát bất thường VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện bất thường dương vật, hậu phẫu ngày thứ Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút dấu chứng sau: a Dấu chứng trước mổ: ●Dấu chứng lỗ tiểu thấp: - Miệng sáo mặt bụng dương vật - Khiếm khuyết da quy đầu mặt bụng dương vật, thừa da mặt lưng dương vật - Dương vật cong nhẹ phía mặt bụng ●Dấu chứng có giá trị khác: - Được phát lỗ tiểu thấp sau sinh, chưa phát dị tật bẩm sinh khác - Trong trình theo dõi nhà, trẻ đứng tiểu bị ướt chân nên phải ngồi để tiểu, dương vật nhỏ cong - Tinh hồn bên, nằm bìu b.Dấu chứng sau mổ có giá trị: - Sau mổ trẻ tỉnh, linh hoạt, sinh hiệu ổn, da niêm hồng - Tiểu qua sonde ngày thứ sau mổ, nước tiểu vàng trong, lượng 1200ml/24h, sonde không tắc, sonde tiểu từ bên chui qua đỉnh quy đầu - Vết may vùng dương vật khô, không chảy máu mủ, khơng có dịch thấm băng - Dương vật thẳng, quy đầu hồng hào, khơng sưng, khơng bầm tím Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Hậu phẫu lỗ tiểu thấp thể sau ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: a Bệnh chính: Chẩn đoán xác định: Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện bất thường dương vật, phát chẩn đoán lỗ tiểu thấp sau sinh Thăm khám có dấu chứng lỗ tiểu thấp với đặc điểm miệng sáo mặt bụng dương vật, khiếm khuyết da quy đầu mặt bụng dương vật, thừa da mặt lưng dương vật, dương vật cong nhẹ phía mặt bụng nên chẩn đoán xác định lỗ tiểu thấp bệnh nhi Về phân loại: Lâm sàng ghi nhận vị trí lỗ tiểu thấp sau chỉnh cong dương vật nằm gốc dương vật nên phân loại lỗ tiểu thấp thể sau bệnh nhi (Dựa theo hệ thống phân loại Duckett) Biện luận điều trị: Bệnh nhi tuổi, chẩn đoán lỗ tiểu thấp thể sau, lâm sàng ghi nhận dương vật cong nhẹ phía mặt bụng khơng đáng kể nên chọn phương pháp phẫu thuật cuộn ống niệu đạo phù hợp Trên thực tế lâm sàng có kỹ thuật thường áp dụng Duplay Snodgrass, nhiên bệnh nhi sàn niệu đạo không đủ rộng nên lựa chọn kỹ thuật Snodgrass hợp lý b.Bệnh kèm: Bệnh nhi nam, tuổi, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng không ghi nhận bất thường quan khác, tiền sử không ghi nhận dị tật kèm theo, đặc biệt bệnh lý tinh hồn ẩn (thăm khám ghi nhận tinh hồn nằm bìu, bên) nên khơng cần làm thêm xét nghiệm nhiễm sắc thể để tầm soát c Biến chứng: Bệnh nhi sau phẫu thuật ngày thứ 4, tri giác tỉnh táo, linh hoạt, sinh hiệu ổn; không ghi nhận hội chứng nhiễm trùng; vết may vùng dương vật khơ, khơng chảy máu mủ, khơng có dịch thấm băng; tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong, lượng 1200ml/24h, sonde không tắc, không mủ đục hay máu nên chưa nghĩ đến biến chứng sớm sau phẫu thuật chảy máu, nhiễm trùng vết mổ hay nghẹt sonde tiểu bệnh nhi Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi dấu hiệu toàn thân, vết mổ, sonde tiểu để phát kịp thời biến chứng sớm để có hướng xử trí kịp thời Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Hậu phẫu lỗ tiểu thấp thể sau theo kỹ thuật Snodgrass ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII.ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị sau phẫu thuật: - Kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ II Giảm đau Thuốc nhuận tràng Thuốc giảm co thắt bàng quang Rút sonde tiểu sau 14 ngày Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu, tình trạng vết may, sonde tiểu lần/ ngày Điều trị cụ thể: - Cefuroxim 100mg/kg/ngày chia 2-3 lần - Paracetamol 15mg/kg/lần x lần/ngày - Duphalac - Oxybutynyl 0.1 – 0.15mg/kg x lần/ngày VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhi 14 tháng tuổi, thời điểm mổ phù hợp, có chuẩn bị trước mổ - Cuộc mổ thuận lợi, sau mổ trẻ tỉnh, linh hoạt; vết mổ khô, không chảy máu hay dịch, không sưng nề dương vật; nước tiểu qua sonde vàng trong, không mủ đục, không tắc - Đạt mục tiêu phẫu thuật: dương vật thẳng sau chỉnh sửa tật cong, miệng sáo nằm đỉnh quy đầu (sonde tiểu từ bên chui qua đỉnh quy đầu ngoài), niệu đạo đảm bảo, da phủ niệu đạo đạt hiệu thẩm mỹ Tiên lượng xa: Dè dặt Sau phẫu thuật lỗ tiểu thấp gây biến chứng muộn rò niệu đạo, tụt lỗ tiểu, hẹp miệng sáo, hẹp niệu đạo, túi thừa niệu đạo, rị niệu đạo thường gặp nhất, theo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lớn trẻ phải điều trị nhiều lần biến chứng IX DỰ PHÒNG: - Tái khám sau tuần, tháng, tháng tiếp tục theo dõi đến trẻ trưởng thành - Tái khám có dấu hiệu: trẻ tiểu khó, tia tiểu yếu, có rị, …