Bệnh án sốt xuất huyết dengue giai đoạn nguy hiểm, ngày thứ 4

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : N.L.K.C Giới tính : Nữ Tuổi : 65 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Buôn bán Địa : Ngày vào viện : 18 21 phút, ngày tháng năm 2022 Ngày làm bệnh án : 10 00 ngày tháng năm 2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sốt ngày thứ 2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày trước, lúc 8h sáng ngày thứ bệnh nhân sốt cao 39oC đột ngột, liên tục, kèm mệt mỏi, đau đầu, nhức hốc mắt, ớn lạnh cơn, bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt khơng rõ loại, có đáp ứng, nhiên sau khoảng 4h uống thuốc có sốt trở lại.Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân sốt cao, mệt mỏi, đau đầu, kèm theo nôn lần, lần cách 3h, nơn sau ăn, nơn dịch tiêu hóa, khơng có máu, đại tiện phân lỏng lần, khơng máu, khơng đau bụng, khơng có chảy máu chân răng, khơng chảy máu mũi.Chiều tối ngày 3/4/2022, cịn sốt cao, mệt mỏi nhiều nên bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đ Ghi nhận lúc vào khoa: (18 21 phút, 3/4/2022) Sinh hiệu: - Mạch: 109 lần/phút - Nhiệt độ: 39 độ - Huyết áp: 120/60 mmHg - Nhịp thở: 21 lần/ phút Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sốt, mệt, cứng gáy (-) - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Cơ quan: Tuần hồn: - Không đau ngực, không vã mồ hôi - Tim đều, chưa nghe tiếng tim Hô hấp: - Không ho , khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale Tiêu hóa : - Khơng nơn - Bụng mềm, ấn không đau, gan không lớn Các quan khác: Chưa phát bất thường * Xử trí khoa: - Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x chai, truyền tĩnh mạch - Paracetamol GES 1g x túi truyền tĩnh mạch *Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa * Diễn biến bệnh phòng: ( 21h 3/4/2022 - 8h ngày 5/4/2022) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Đỡ sốt ( nhiệt độ 37,5 0C - 38,5 0C), cịn mệt mỏi, nhức đầu - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Không nôn, không buồn nôn - Các quan khác chưa phát bất thường III TIỀN SỬ: Bản thân: - Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước - Chưa có tiền sử bệnh máu : thiếu máu, đa hồng cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu, thalassemia, - PARA : 2002 - Nội khoa: + Chưa có tiền sử tăng huyết áp + Đã tiêm mũi vaccine - Ngoại khoa: + Đã cắt tử cung 30 năm rong kinh - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Khơng ghi nhận người xung quanh bệnh nhân mắc sốt xuất huyết gần Dịch tễ: - Khu khố bệnh nhân sống chưa ghi nhận ca bệnh sốt xuất huyết - Ngủ mùng, quanh nhà có muỗi IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10h ngày 05/04/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Cịn nhức mỏi tồn thân, cịn đau đầu, đau chủ yếu vùng trán, bên thái dương hốc mắt - Sinh hiệu: + Mạch:80 l/p + Nhiệt độ: 37.5o C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + SpO2 : 97% +CRT: = lần/ 6h; xuất huyết niêm mạc; Gan to > 2cm bờ sườn; Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh; Tràn dịch màng phổi màng bụng siêu âm Xquang, nên em khơng nghĩ tới sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân Tuy nhiên cần làm thêm xét nghiệm men gan AST, ALT để theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh Hiện bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, tri giác tỉnh táo, khơng có dấu hiệu li bì vật vã, tiểu bình thường, kèm theo bệnh nhân khơng biểu suy hơ hấp khó thở, khơng có hội chứng giảm, nên em chưa nghĩ đến tượng thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc hay ứ dịch gây suy hô hấp bệnh Bệnh nhân khơng có biểu xuất huyết nặng chảy máu mũi kèo dài, xuất huyết cơ, khơng có xuất huyết nội tạng tiêu hố, phổi, não kèm theo cơng thức máu không thấy RBC, HGB , HCT giảm nhanh đột ngột Các quan khác chưa phát bất thường nên em chưa nghĩ đến chẩn đoán Sốt xuất huyết nặng bệnh nhân Về giai đoạn bệnh: Bệnh ngày thứ 4, tổng trạng có cải thiện, sinh hiệu ổn định, đỡ sốt, nhiên mệt mỏi, chán ăn, chấm xuất huyết nhiều tứ chi, tiểu cầu cịn mức bình thường có xu hướng giảm, bạch cầu giảm, nên em chẩn đoán bệnh nhân Sốt xuất huyết giai đoạn nguy hiểm Về nguyên virus Dengue: Test nhanh tìm kháng ngun Dengue NST Ag: “Có phản ứng” Vậy chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue rõ bệnh nhân * Chẩn đoán phân biệt: + Nhiễm Coronavirus: Bệnh nhân có triệu chứng giống nhiễm Covid 19 (sốt, đau đầu, mệt mỏi người, đau cơ, buồn nơn) Tuy nhiên bệnh nhân khơng có triệu chứng ho, khó thở, chảy nước mũi, ,kèm theo cận lâm sàng có xét nghiệm test nhanh SARSCoV-2 Ag âm tính nên em nghĩ đến trường hợp + Sốt rét: Bệnh nhân có triệu chứng sốt cao, ớn lạnh (< ngày) đặc điểm sốt rét điển hình, nhiên Việt Nam vùng dịch tễ sốt rét, nên sốt bệnh sốt rét khơng điển hình, để khẳng định loại trừ làm phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét + Sốt mò: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, tiểu cầu có xu hướng giảm, nhiên khơng tìm thấy vết lt, khơng có hạch ngoại vi Nên em không nghĩ đến trường hợp + Sởi: Bệnh nhân có sốt cao, phát ban, nhiên q trình bệnh nhân khơng có hội chứng viêm long đường hơ hấp trên, họng không phát hạt bất thường, bệnh nhân khơng có tính chất ban giống sởi: ban dát sẩn, ấn mất, theo thứ tự tai, sau gáy, mặt cổ, tứ chi , ấn mất, nên em nghĩ đến sốt phát ban bệnh sởi bệnh nhân 3.Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue giai đoạn nguy hiểm, ngày thứ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Bù dịch,điện giải đầy đủ cho bệnh nhân đường uống - Nghỉ ngơi, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ - Theo dõi lâm sàng cận lâm sàng Điều trị cụ thể: - Chỉ định nhập viện cho bệnh nhân : Bệnh nhân lớn tuổi ( > 60 tuổi ), gia đình khơng có khả theo dõi sát - Bù dịch, điện giải sớm cho bệnh nhân: Người bệnh uống nhiều nước, khuyến khích uống nước Oresol, nước trái (nước dừa, cam, chanh…) theo nhu cầu - Điều trị triệu chứng : + Hạ sốt nhiệt độ bệnh nhân >= 38,5 0C, dùng paracetamol đơn chất loại 500mg x viên/ lần + Hạ sốt phương pháp vật lý : nới lỏng quần áo, lau mát nước ấm ( nhiệt độ nước thấp 20C so với nhiệt độ thể bệnh nhân) *Chế độ ăn: + Bữa ăn cung cấp đủ lượng, hạn chế ăn kiêng, chia nhỏ bữa ăn bệnh nhân chán ăn +Ăn thức ăn lỏng, mềm: cháo, phở, cơm mềm canh, sữa, trái tùy nhu cầu bệnh nhân - Theo dõi lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt, huyết áp,nhịp thở), dấu hiệu cảnh báo * Chỉ định truyền dịch đầu: - Trên bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo: Truyền Ringer Lactate NaCl 0,9 % 258 ml/ 1h đầu, sau đánh giá lại tình trạng lâm sàng - Trên bệnh nhân có sốc sốt xuất huyết Dengue: Truyền Ringer Lactate NaCl 0,9 % 645 ml/ 1h đầu, sau đánh giá lại tình trạng lâm sàng VIII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 4, lâm sàng sinh hiệu ổn định, đỡ sốt, đau đầu, mệt mỏi, tiểu cầu có xu hướng giảm, kèm theo chán ăn làm chậm trình hấp thu dinh dưỡng, bù dịch ảnh hưởng đến trình hồi phục bệnh nhân, nên cần theo dõi sát dấu hiệu cảnh báo đề phòng diễn tiến nặng Tiên lượng xa: Bệnh nhân tái nhiễm sốt xuất huyết Dengue, có đến type huyết virus khơng có miễn dịch bảo vệ chéo type IX DỰ PHỊNG: - Bảo vệ khơng để muỗi đốt: ngủ mùng, dùng rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt, mặc quần áo dài tay, thoa kem chống muỗi - Diệt muỗi loăng quăng: đậy kín tất dụng cụ chứa nước, phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp phát quang nhà cửa thoáng mát, dọn dẹp nơi bùn lầy quanh nhà, thông thương cống rảnh, đậy nắp lu hồ, thùng chứa nước, súc rửa lu hồ thường xuyên, dọn chỗ đọng nước quanh nhà, thả cá ăn loăng quăng…