Từ ngày thứ 3 – ngày thứ 5 của bệnh, bệnh nhân có sốt với tính chất như trên, chảy máu chân răng, chảy sau khi ăn hoặc đánh răng, buồn nôn nhiều, nôn ngày 2,3 lần, đi cầu phân lỏng 2,3 l
Trang 1BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
KHOA NỘI TỔNG HỢP
Điểm Lời phê của bác sĩ
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên : LTBN
2. Giới tính : NỮ
3. Tuổi :30 tuổi
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Bán hàng
6. Địa chỉ :
7. Ngày giờ vào viện : 18 giờ 54, ngày 4 tháng 04 năm 2022
8. Ngày giờ làm bệnh án : 9 giờ 00 ngày 6 tháng 04 năm 2022
II. PHẦN BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Sốt ngày thứ 7, mệt nhiều, nổi chấm xuất huyết.
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 6 ngày với sốt cao, đột ngột 39 oC, sốt liên
tục kèm theo ớn lạnh rét run, vã mồ hôi nhiều, đau đầu, nhức 2 hố mắt, người
mệt mỏi, nhức mỏi cơ trong quá trình sốt bệnh nhân tỉnh táo, không lơ mơ
Từ ngày 1 đến ngày 3 của bệnh, bệnh nhân sốt 39 - 40 oC với tính chất
như trên, không ho, không đau họng, không chảy nước mũi, chán ăn, buồn nôn,
không nôn Bệnh nhân uống thuốc hạ sốt paracetamol dạng sủi, một lần uống 1
viên 500mg, uống có đỡ sốt nhưng sau đó khoảng 3,4h sốt lại
Từ ngày thứ 3 – ngày thứ 5 của bệnh, bệnh nhân có sốt với tính chất như
trên, chảy máu chân răng, chảy sau khi ăn hoặc đánh răng, buồn nôn nhiều, nôn
ngày 2,3 lần, đi cầu phân lỏng 2,3 lần/ ngày, lượng ít, phân vàng, không nhầy
máu, không đau bụng, không khó thở Ngày thứ 4 của bệnh, bệnh nhân đến
khám ở bệnh viện quận thanh khê được chẩn đoán là sốt chưa rõ nguyên nhân
Trang 2được chỉ định điều trị ngoại trú với thuốc hạ sốt paracetamol, sủi C và oresol
( bệnh nhân không mang theo đơn điều trị của bác sĩ )
Đến ngày thứ 6 của bệnh, bệnh nhân đỡ sốt 38 oC, nhưng còn chảy máu
chân răng, người mêt nhiều kèm xuất hiện các chấm xuất huyết trên da ở toàn
bộ cẳng chân, cẳng tay, mặt trong cánh tay, hai bên mạng sườn nên nhập bệnh
viện Đ vào lúc 18 giờ 54, ngày 04 tháng 04 năm 2022
* Ghi nhận lúc vào khoa: (18 giờ 54 phút, 04/04/2022)
Sinh hiệu:
- Mạch: 85 lần/phút
- Nhiệt độ: 38 độ
- Huyết áp: 110/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Cân nặng: 45kg
- Chiều cao: 1m58
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, có các chấm xuất huyết ở mặt trước hai cẳng chân và toàn bộ hai
cẳng tay, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Cơ quan:
- Tuần hoàn, hô hấp: Không đau ngực, không ho không khó thở rì rào phế nang
nghe rõ, tim đều
- Tiêu hóa:
+ Không nôn, đại tiện thường
+ Bụng mềm, gan không lớn, không đau, đi cầu lỏng # 2 lần/ ngày, phân vàng
- Tiết niệu: Tiểu thường, chạm thận (-)
- Nhức mỏi cơ toàn thân, các khớp không sưng đau, không yếu liệt chi, dấu
cứng cổ (-)
* Xử trí tại khoa:
- Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x 2 chai
- Liverton 140 (140 mg) x 1 viên
- Hidrasec 100mg x 1 viên
*Chẩn đoán lúc vào viện:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
Trang 3* Diễn biến bệnh phòng:
- Ngày 04/04/2022: Không nôn, đại tiện thường, bụng mềm, gan không lớn,
không đau, đi cầu lỏng 2 lần/ ngày, phân vàng, tiểu thường, dấu màng não ( - )
- Ngày 05/04/2022: Bệnh tỉnh, không sốt, da niêm mạc hồng Chấm xuất huyết
dưới da đỡ Tim đều rõ, huyết động ổn Phổi thông khí được, không ran, bụng
mềm, không đau, đỡ đi cầu lỏng Tiểu thường
III TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước đây
- Không có tiền sử mắc các bệnh về máu ( như thiếu máu, thalassemia, xuất
huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh đa hồng cầu, )
- Chưa từng xuất hiện các vết bầm máu hay chấm xuất huyết bất thường trước
đó
- Covid 19 đã khỏi cách đây 20 ngày
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Nội khoa: Chưa phát hiện đái tháo đường, tăng huyết áp và các bệnh lý nội
khoa khác
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
2. Gia đình:
Không ghi nhận người nhà mắc sốt xuất huyết, hay tiếp xúc với người mắc sốt
xuất huyết gần đây
3 Dịch tễ:
- Sống trong vùng lưu hành dịch sốt xuất huyết dengue
- Ngủ mùng, xung quanh nhà có nhiều muỗi
- Gia đình và đồng nghiệp và những người xung quanh ko ghi nhận sốt
xuất huyết gần đây
- 6 tháng gần đây ko đi đâu xa đặc biệt là vùng rừng núi
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (06/04/2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Bệnh nhân hết sốt, còn mệt
- Sinh hiệu:
+ Mạch:80 l/p
+ Nhiệt độ: 37o C
+ Huyết áp: 110/80 mmHg
Trang 4+ Nhịp thở: 20 l/p.
- CRT < 2s
- Đầu chi ấm, khô, móng trắng
- Da niêm mạc hơi nhợt, nổi nhiều chấm xuất huyết trên da ở toàn bộ 2 cẳng tay,
mặt trong 2 cánh tay, mặt trong cẳng chân, mạng sườn 2 bên, chấm xuất huyết
căng da không mất, ấn không đau
- Da không nổi vết lở loét bất thường
- Không phù, không tuần hoàn bàn hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm
2 Cơ quan
a Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong 2 phế trường.
- Rì rào phế nang rõ 2 phế trường, không nghe rale.
b Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T, không có ổ đập
bất thường, CRT<2s
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/ phút
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý.
c.Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn Không đau bụng
- Hết tiêu chảy, tiêu phân vàng, thành khuôn.
- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
- Không phản ứng thành bụng, dấu hiệu sóng vỗ âm tính
- Gan, lách không sờ thấy
d Thận – tiết niệu:
- Tiểu bình thường, không buốt, nước tiểu vàng trong.
- Không sưng đau hố thắt lung 2 bên.
- Không thấy cầu bàng quang
- Chạm thận (-)
e Thần kinh - cơ xương khớp:
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
Trang 5f Tai - Mũi - Họng:
- Họng sạch, không đỏ lở loét, nổi hạt bất thường, không đau họng, không chảy
máu chân răng
- Tai không ù, không đau, không tiết dịch.
- Mũi không chảy máu, không nghẹt.
g Các cơ quan khác:
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
V CẬN LÂM SÀNG:
1 Tổng phân tích tế bào máu:
4/4 5/4 6/4 Giá trị tham
chiếu
Đơn vị
WBC 6 4.57 4.4 4 - 10 G/L
NEU% 25.9 22.9 37 45 - 75 %
NEU 1.5 1.05 1.6 1.8 - 8.25 G/L
LYM% 37.2 51.6 44.5 20 - 40 %
BASO 0.0 0.01 0.0 0.0 - 0.22 G/L
BASO% 0.4 0.27 0.1 0.0 - 2 %
MONO% 36.1 24,6 17.6 4.0 - 10.0 %
MONO 2.2 1.12 0.8 0.16 - 1.1 G/L
EOS% 0.4 0.62 0.8 2.0 - 8.0 %
EOS 0.0 0.03 0.0 0.08 - 0.88 G/L
RBC 4.93 4.3 4.3 3.8 - 5.5 T/L
HGB 95 83 82 120 - 170 G/L
HCT 31.2 27.5 27.4 34 - 50 %
MCV 63.3 63.9 63.7 85 - 95 fL
MCH 19.3 19.3 19.2 24 - 33 pg
MCHC 305 301 301 320 - 360 g/L
PLT 64 51 134 150 - 450 G/L
MPV 9.1 5.97 9.1 5.0 - 10 fL
PCT 0.059 0.03 0.112 0.1 – 0.5 %
2 Miễn dịch HH: (04/04/2022)
- Dengue virus igM: “ không phản ứng”
- Dengue virus igG: “ có phản ứng”
3 Sinh hóa máu: (04/04/2022)
Trang 604/04 06/04 Giá trị tham
chiếu
Đơn vị
Glucose 4.63 3.9 - 6.7 mmol/L
Urea 1.7 2.5 - 7.5 mmol/L
Creatinine 48.9 Nam: 62
-120
Nữ: 53 - 100
µmol/L
AST (SGOT) 318 167.4 <= 37 U/L
ALT (SGPT) 201 151.4 <= 40 U/L
Amylase 69 28 - 100 U/L
Natri ion 134.5 135 - 145 mmol/L
Kali ion 3.34 3.5 - 5.0 mmol/L
4 X quang: (04/04/2022)
Xquang tim phổi bình thường
5 Siêu âm: (05/04/2022)
- Chưa thấy hình ảnh bất thường
- Dịch ổ bụng (-)
- Dịch màng phổi (-)
6 Điện tâm đồ: Nhịp xoang
7 SARS-CoV2 Ag test nhanh (04/04/2022): Âm tính.
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, tiền sử trước đây chưa từng mắc sốt xuất huyết,
nay nhập viện vì sốt, mệt mỏi Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm
sàng kết hợp tiền sử bệnh em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
* Hội chứng nhiễm siêu vi:
- Khởi phát sốt cao 39 - 40oC đột ngột, liên tục, kèm mệt mỏi, đau đầu, nhức 2
hốc mắt
- Đau cơ, chán ăn, buồn nôn, nôn.
- Bạch cầu không tăng, NEU giảm: 1.5 G/L (04/04).
* Hội chứng xuất huyết:
- Nổi nhiều chấm xuất huyết ở tay, chân, mạng sườn
- Chảy máu chân răng
- Tiểu cầu giảm: PLT : 64 G/L ( 150 – 450).
Trang 7* Bằng chứng nhiễm Dengue virus (Dengue virus igG: “ có phản ứng” ngày
04/4)
* Dấu hiệu cảnh báo:
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng
- Tiểu cầu giảm nhanh: ( bệnh ngày 7: 64g/l ; Bệnh ngày 8: 51g/l )
* Dấu chứng tổn thương tế bào gan:
AST tăng : 318 U/L
ALT tăng: 201 U/L
* Hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc
- Da niêm mạc nhợt móng trắng.
- HGB giảm ( 82 g/l )
- MCV giảm ( 63.7 fl )
- MCH giảm (19.2 pg )
- MCHC giảm ( 301 g/l )
* Dấu chứng rối loạn điện giải:
- Natri ion: 134.5 mmol/L (135 – 145).
- Kali ion: 3.34 mmol/L (3.5 – 5.0).
* Dấu chứng có giá trị khác:
- Không có tiền sử mắc bệnh lý xuất huyết trước đây
- Dịch ổ bụng (-), Dịch màng phổi (-)
- Bệnh nhân sống trong vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
- Khỏi Covid cách đây 20 ngày
- SARS-CoV2 Ag test nhanh: Âm tính
* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn hồi phục
ngày thứ 9
- Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc mức độ vừa
- Biến chứng: Rối loạn điện giải
2 Biện luận:
* Bệnh chính:
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, sống trong vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
bệnh khởi phát có sốt cao (39- 40oC) đột ngột, liên tục kèm ớn lạnh, rét run, và
hiện tại nhập viện vì sốt, mệt mỏi, nổi chấm xuất huyết ngày thứ 7 Trong quá
trình diễn biến bệnh có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với
tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết gồm:
- Sống trong vùng dịch tễ sốt xuất huyết
Trang 8- Sốt 7 ngày
- Mệt mỏi, đau nhức cơ toàn thân, nhức đầu, nhức 2 hố mắt
- Chán ăn, buồn nôn, nôn
- Nổi nhiều chấm xuất huyết ở tứ chi, mạng sườn
- Tiểu cầu giảm
- Bạch cầu không tăng
Do đó, bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán sơ bộ sốt xuất huyết theo phác
đồ bộ Y tế 2019
Bên cạnh đó bệnh nhân có bằng chứng đã từng nhiễm Dengue virus
(Dengue virus igG: “ có phản ứng”) mà trước đó bệnh nhân chưa từng bị sốt
xuất huyết hay có cơn sốt tương tự nên khả năng kháng thể IgG hình thành từ
lần bệnh này Do vậy càng làm rõ chẩn đoán sốt xuất huyết dengue trên bệnh
nhân
Về mức độ bệnh:
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân có các triệu chứng của dấu hiệu cảnh
báo như:
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng kéo dài
- Tiểu cầu giảm nhanh: ( bệnh ngày 7: 64g/l ; Bệnh ngày 8: 51g/l )
Vậy nên, em chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo trên
bệnh nhân, theo hướng dẫn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue của Bộ y tế 2019
Hiện tại bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, tri giác tỉnh táo, CRT <2s, chi
ấm, không có các dấu hiệu li bì vật vã, tiểu bình thường nên em chưa nghĩ đến
sốc; kèm theo đó bệnh nhân không các biểu hiện tràn dịch các màng; x quang,
siêu âm không thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, màng bụng nên em chưa nghĩ
đến hiện tượng thoát huyết tương nặng trên bệnh nhân
Bệnh nhân hết chảy máu chân răng, không có biểu hiện xuất huyết nặng
như chảy máu mũi kèo dài, xuất huyết trong cơ, không có xuất huyết ở nội tạng
như tiêu hoá, phổi, não
Trên bệnh nhân cần lưu ý vì men gan tăng bất thường (AST tăng : 318
U/L; ALT tăng: 201 U/L ngày 04/04 ) tuy nhiên tăng chưa tới mức cảnh báo
( >400U/L ) và đang giảm dần trong giai đoạn hồi phục ( AST 167.4; ALT 151.4
vào ngày 6/4 ); HCT giảm nhẹ phù hợp với giai đoạn hồi phục tái hấp thu dịch
Bên cạnh đó các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường gì nên em chưa chẩn
đoán sốt xuất huyết nặng trên bệnh nhân này
Ngoài ra trên bệnh nhân HGB có giảm, tuy nhiên giảm không tương xứng
với tình trạng xuất huyết Hiện tại bệnh nhân không xuất huyết, tiểu cầu tăng lên
Trang 9đến 134 g/l ( vào ngày 6/4 ) nhưng HGB vẫn giảm hơn so với lúc mới nhập viện
( HGB ngày 6/4: 82g/l; ngày 4/4: 95g/l ) nên khả năng HGB giảm còn do
nguyên nhân khác
Về giai đoạn bệnh:
Bệnh đang ở ngày thứ 9 ,tổng trạng cải thiện, sinh hiệu ổn định, hết sốt,
tiểu cầu tăng dần nên em nghĩ bệnh nhân đang ở giai đoạn hồi phục
* Chẩn đoán phân biệt:
+ Nhiễm Coronavirus: Bệnh nhân có các triệu chứng giống nhiễm Covid 19
(sốt, đau đầu, mệt mỏi người, đau cơ, buồn nôn) Tuy nhiên tiền sử bệnh nhân
đã nhiễm Covid và khỏi cách đây 20 ngày, cận lâm sàng có xét nghiệm test
nhanh SARS-CoV-2 Ag âm tính nên em ít nghĩ đến trường hợp này
+ Sốt rét: Bệnh nhân có các triệu chứng sốt cao rét run (< 7 ngày) nhưng không
có các đặc điểm của cơn sốt rét điển hình, tuy nhiên Việt Nam cũng là vùng dịch
tễ của sốt rét, nên cơn sốt của bệnh sốt rét có thể không điển hình, để khẳng
định loại trừ có thể làm phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét
+ Sốt mò: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, tiểu cầu giảm, tuy nhiên không tìm thấy
vết loét, không có hạch ngoại vi Nên em không nghĩ đến trường hợp này
+ Sởi: Bệnh nhân có sốt cao, phát ban, tuy nhiên quá trình bệnh nhân không có
hội chứng viêm long đường hô hấp trên, họng không phát hiện nổi hạt bất
thường, bệnh nhân không có tính chất ban giống như sởi: ban dát sẩn, ấn mất,
nổi theo thứ tự tai, sau gáy, mặt cổ, tứ chi , ấn mất, nên em ít nghĩ đến sốt phát
ban do bệnh sởi bệnh nhân này
+ Giảm tiểu cầu vô căn: Bệnh nhân có tiểu cầu giảm nhưng không có tiền căn
bệnh lý huyết học, chưa từng bị xuất huyết trước đó, mặt khác chẩn đoán xuất
huyết giảm tiểu cầu vô căn là chẩn đoán sau cùng sau khi đã loại trừ các nguyên
nhân khác, trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nên
em không nghĩ đến giảm tiểu cầu vô căn
* Bệnh kèm:
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt với HGB giảm
(82g/l), MCV giảm ( 65fl ), MCH giảm ( 19.2 pg ) nên em chẩn đoán thiếu máu
hồng cầu nhỏ nhược sắc
- Về mức độ: Thiếu máu mức độ trung bình vì chỉ số HGB 82g/l ( 60< HB
< 90 g/l )
- Về nguyên nhân: Bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, không
tương xứng với tình trạng xuất huyết do giảm tiểu cầu nên em nghĩ thiếu
Trang 10máu này còn do nguyên nhân khác Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
thường do 3 nhóm nguyên nhân:
Thiếu máu thiếu sắt
Thiếu máu do bệnh viêm mạn tính/ ung thư
Thiếu máu tan máu bẩm sinh
Vì vậy để xác định nguyên nhân thiếu máu em đề nghị làm thêm
các xét nghiệm: đếm hồng cầu lưới, định lượng sắt, ferritin, điện di Hb
để xác định nguyên nhân gây thiếu máu
Em nghĩ nhiều đến khả năng bệnh nhân này thiếu máu thiếu săt vì
bệnh nhân ăn uống kém Không nghĩ nhiều đến tan máu bẩm sinh vì
bản thân và gia đình không có tiền sử bệnh về máu, khám thấy bệnh
không vàng da, vàng mắt, không có vẻ mặt thalassemia, gan, lách
không to
*Biến chứng:
Rối loạn điện giải: Bệnh nhân sốt kéo dài, xét nghiệm điện giải đồ có
Na+, K+ giảm nhẹ nên em nghĩ nhiều đến biến chứng rối loạn điện giải ở bệnh
nhân này Em nghĩ có thể do hiện tượng sốt, nôn ói, thoát huyết tương ra ngoài
lòng mạch ảnh hưởng đến sự cân bằng điện giải ở bệnh nhân
3.Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn hồi phục,
ngày thứ 9
- Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa
- Biến chứng: Rối loạn điện giải
VII. ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị:
- Bù dịch,điện giải đầy đủ cho bệnh nhân bằng đường uống
- Nghỉ ngơi, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ
- Theo dõi mạch nhiệt,huyết áp,các dấu hiệu cảnh báo
2 Điều trị cụ thể:
- Bù dịch, điện giải sớm cho bệnh nhân: Người bệnh uống nhiều nước, khuyến
khích uống nước Oresol, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh…) theo nhu cầu
cơ bản
*Chế độ ăn:
+ Bữa ăn cung cấp đủ năng lượng, hạn chế ăn kiêng, chia nhỏ bữa ăn nếu bệnh
nhân chán ăn
+Ăn thức ăn lỏng, mềm: cháo, phở, cơm mềm canh, sữa, trái cây tùy nhu cầu
bệnh nhân
