BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN THI A. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: NGUYỄN THỊ HỒNG THUẬN Tuổi: 21 tuổi Giới tính: Nữ. Dân tộc : Kinh. Nghệ nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: Rạch SungThới Long – Ô Môn – Cần Thơ. Ngày nhập viện : 18 giờ 5 phút, ngày 22082017. Số giường : 2A Khoa : Truyền nhiễm B. CHUYÊN MÔN I. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ 4. II. BỆNH SỬ: Bệnh sử 4 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh: Ngày 1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 0C , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt 1 2 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt và ăn uống kém .Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn ói 2 lần , lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong , đi cầu phân vàng, thành khuôn .Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức cơ. Page 2 Ngày 2 : : bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm nôn ói thêm 1 lần và đau bụng âm ỉ, không đau quặn thành cơn, không kèm theo ợ chua và ợ hơi, khu trú ở hạ sườn P, thượng vị ,không tư thế giảm đau. Ngày 3Ngày 4: bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt.Nên được người thân đưa nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
- Họ tên sinh viên : Đặng Thanh Điền - MSSV : 1253010096 - Lớp : Đại học Y đa khoa – Khố - Nhóm lâm sàng : 11A - Môn thực tập : Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN THI A HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN THỊ HỒNG THUẬN Tuổi: 21 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc : Kinh Nghệ nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: Rạch Sung-Thới Long – Ơ Mơn – Cần Thơ Ngày nhập viện : 18 phút, ngày 22/08/2017 Số giường : 2A Khoa : Truyền nhiễm B CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ II BỆNH SỬ: Bệnh sử ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh: Ngày : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 38,5 0C , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt -2 sau sốt lại, sốt kèm lạnh run , không vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức hố mắt ăn uống Bệnh nhân cảm giác buổn nơn nơn ói lần , lượng vừa , bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng , cầu phân vàng, thành khuôn Không thấy xuất ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức Page Ngày : : bệnh nhân tiếp tục sốt với tính chất tương tự kèm nơn ói thêm lần đau bụng âm ỉ, không đau quặn thành cơn, không kèm theo ợ chua ợ hơi, khu trú hạ sườn P, thượng vị ,không tư giảm đau Ngày 3-Ngày 4: bệnh nhân cịn tiếp tục sốt với tính chất tương tự kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt không giảm sốt.Nên người thân đưa nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Tình trạng nhập viện: - Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 oC - Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 48 kg SpO2: 98% ( khí trời) - Cao :1m56 BN tỉnh niêm sung huyết Tim phổi , bụng mềm , gan lách không sờ chạm Cổ mềm Điều trị lúc Nhập viện : 1/ Paracetamol 325mg 2v (uống ) 2/ Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần) Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 22/08/2017 ( N4 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (38oC ) ,mơi khơ ,lưỡi dơ, cịn mệt mỏi,uể oải nhức đầu âm ĩ, cịn buồn nơn nơn ói giảm , nôn lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P thượng vị, chảy máu chân , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường - Điều trị : Domperidon 10mg Bicanma ống Vitamin B1 B6 B12 Ngày 23/08/2017 ( N5 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (38,2oC ) , mệt mỏi,uể oải nhức mỏi, buồn nơn nơn ói giảm , nhức đầu giảm, nôn lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P thượng vị, chảy máu chân , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường Ngày 24/08/2017 ( N6 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (37.8C ) , bệnh mệt,tiếp xúc được, ấn hạ sườn P đau thượng vị,nhức đầu giảm, khơng cịn chảy máu chân , khơng chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống tiêu tiểu bình thường Page Tình trạng tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt, nhức đầu âm ĩ - khơng cịn chảy máu chân - khơng chảy máu cam - không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống - tiêu tiểu bình thường III TIỀN SỬ: Bản thân: Bệnh nội khoa: • Viêm dày, cách năm, điều trị hết • Khơng ghi nhận tiền bị sốt xuất huyết hay sốt rét Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thói quen: Khơng rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc PARA 0000, Kinh nguyệt đều, tháng/lần, kinh cuối cách 12 ngày, khơng ghi nhận tình trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Dịch tễ học: Sống gần ao hồ , sông suối Bệnh nhân sinh sống Quận Ninh Kiều từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết V LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Tổng trạng: Không sụt cân , không sốt, không phù, không vàng da vàng mắt - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Hô hấp: không ho, khơng khó thở - Tiêu hóa:buồn nơn , nơn ói lần, ấn đau vùng hạ sườn (P) , không tiêu chảy , khơng táo bón - Nội tiết: Tuyến giáp không to - Niệu dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng - Thần kinh: nhức đầu âm ĩ, khơng chóng mặt , khơng yếu liệt - Cơ, xương, khớp: đau mỏi không giới hạn vận động Page VI KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 25 tháng 08 năm 2017 ( ngày thứ bệnh) Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình (BMI: 19.7 kg/m2 , cân nặng: 48kg, chiều cao: 1m56) theo WHO - GCS = E4V5M6 = 15 điểm - Dấu dây thắt (Lacet) dương tính - Khơng phù, khơng vàng da niêm , xuất huyết điểm rải rác da mặt cánh tay - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 83 lần/phút Nhiệt độ: 37,3oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 99% (thở O2) Khám đầu mặt cổ: - Khơng có béo phì trung tâm - Khơng mặt cushing - Khơng u vàng quanh mắt - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám bụng: - Bụng thon không bè , di động theo nhịp thở - Không tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu mạch - Khơng sẹo mổ cũ, khơng dấu hiệu rắn bị, khơng khối u bất thường - Không nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, không nghe tiếng cọ màng bụng, nhu động ruột 18 lần/ phút - Gõ trong, khơng có vùng đục bất thường, chiều cao gan 12cm, chiều cao lách 11cm - Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm, ấn đau vùng hạ sườn (P) thượng vị Khám ngực: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng - Rung êm dịu bên phế trường, lồng ngực giãn nở bên - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu bên phế trường, rale Page - - Khám tim: Tĩnh mạch cổ không tư Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính Mỏm tim đập khoang sườn đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 1,5cm2, không rung miu, không ổ đập bất thường ,Harzer (-) Diện đục tim giới hạn bình thường T1, T2 nghe to, rõ , đều, tần số : 83 lần/ phút Không âm thổi, không tiếng cọ màng ngồi tim Khám mạch máu: Khơng tím đầu chi Động mạch cánh tay, động mạch trụ, quay rõ Không dấu giật dây chuông Động mạch mu bàn chân nảy nhẹ, bên Khám hô hấp: Khơng có lồng ngực hình thùng, xương ức khơng lõm Khí quản nằm khơng di lệch Rung bên phế trương Gõ khắp phổi Không rale Khám thần kinh: Bệnh tỉnh Không yếu liệt Đồng tử bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+) bên Phản xạ: - Babinski (-) bên - Hoffmann (-) bên - Phản xạ gân xương: chưa ghi nhận Cảm giác: - Nông: cảm giác nông bên chi - Sâu: chưa ghi nhận Dấu hiệu màng não: chưa ghi nhận Khám 12 dây thần kinh: khơng có dấu thần kinh khu trú Khám – xương – khớp: Không giới hạn vận động Tay, chân bên đều, không phù Cơ lực : Kích thích đau: bên Page - Sức cơ: Tay (P): 4/5 Chân (P): 4/5 Tay (T): 4/5 Chân (T): 5/5 Trƣơng lực cơ: bên Khám nội tiết: - Tuyến giáp không to, sờ mềm, di động, bờ trơn láng không u cục, không nghe âm thổi Khám thận – tiết niệu: - Sẹo hố chậu phải #10 cm - Không u cục bên mạn sườn - Chạm thận (-) bên, bập bềnh thận (-) bên - Rung thận (-) bên - Điểm đau niệu quản trên, (-) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 21 tuổi vào viện sốt cao nhiều ngày Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng: - Hội chứng nhiễm siêu vi : Buồn nơn, nơn ói, uể oải, Đau nhức nhiều Mệt mỏi - Hội chứng xuất huyết : Xuất huyết da mặt cánh tay Chảy máu chân Dấu dây thắt dương tính - Sốt cao liên tục - Triệu chứng khác : Ấn đau vùng hạ sườn (P) , thượng vị Gan không to - Tiền : bệnh chưa bị sốt xuất huyết trước - Dịch tễ : Sống gần ao hồ , sông suối Bệnh nhân sinh sống Quận Ninh Kiều từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết Page VIII CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, ngày thứ Chẩn đoán phân biệt: Sốt phát ban Biện luận chẩn đoán: - Bệnh nhân sốt cao liên tục ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội chứng nhiễm siêu vi buồn nơn, nơn ói, chán ăn,uể oải, đau nhức ,đau đầu ,nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết da mặt cánh tay,chảy máu Dịch tễ Cần Thơ vùng sốt xuất huyết lưu hành ,sống gần ao hồ , sơng suối kèm theo gần nhà bệnh nhân vừa có người bị sốt xuất huyết , tiền bệnh nhân chưa bị sốt xuất huyết Nên em nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ - Bệnh nhân không vựt vã bứt rứt , khơng tiểu , khơng xuất huyết niêm mạc có nơn ói nhiều ấn đau vùng hạ sườn P nên nghĩ nhiều SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bệnh sử ngày không loại trừ sốt nhiễm siêu vi khác Em nghĩ đến sốt phát ban : sốt cao, nôn ói , mệt mỏi, kết mạc mắt đỏ ,ban đỏ gần giống xuất huyết Em nghĩ đến sốt phát ban : sốt sốt phát ban sốt cơn,mụn đỏ da xuất huyết căng vùng da có mụn đỏ chấm đỏ khơng chấm li ti Page IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ: Cận lâm sàng đề nghị: Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: - NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue Cận lâm sàng thƣờng qui: - Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- - Điện tim thường - Siêu âm bụng tổng quát - Công thức máu Kết cận lâm sàng: - Sinh hóa máu: AST (