Họ và tên sinh viên TRẦN HỒNG LOAN MSSV 1253010144 Lớp Đại học Y đa khoa Khóa 5 Nhóm lâm sàng Môn thực tập 11A Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án điều kiện) I HÀNH CHÁNH Họ và tên MAI HOÀNG Tuổi 1968 Giới NỮ Nghề nghiệp công nhân viên Địa chỉ 98A – Tràng Thọ B – Trung Nhất – Thốt Nốt – Cần Thơ Ngày nhập viện 15 h 50’, 13082017 II LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt ngày 4 III BỆNH SỬ Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt 39 o C, sốt liên tục, kèm run người, đau đầu.
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng - Mơn thực tập Điểm : : : : : TRẦN HỒNG LOAN 1253010144 Đại học Y đa khoa Khóa 11A Truyền Nhiễm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án điều kiện) I HÀNH CHÁNH: Họ tên: MAI HOÀNG Tuổi: 1968 Giới: NỮ Nghề nghiệp: công nhân viên Địa chỉ: 98A – Tràng Thọ B – Trung Nhất – Thốt Nốt – Cần Thơ Ngày nhập viện: 15h50’, 13/08/2017 LÝ DO NHẬP VIỆN: II Sốt ngày III BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột sốt 39oC, sốt liên tục, kèm run người, đau đầu, đau nhức khắp người đặc biệt khớp ngón, cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, gối, đau họng, đau âm ỉ vùng bụng, khơng tiêu chảy, táo bón, khơng chảy máu chân răng, ho khan ít, cảm thấy khơ họng, khô môi Bệnh nhận tự uống thuốc (acetaminophen dạng sủi), sốt có giảm nhiệt độ khoảng 37.5 – 38oC, khoảng 3-4h sau uống thuốc, bệnh nhân sốt lại Vì gia đình đơn chiết nên bệnh nhân khơng khám, đến ngày thứ bệnh, sốt không giảm, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi nên nhập viện Tiền sử Tiền sử cá nhân: ◦ Chưa mắc sốt xuất huyết ◦ Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác ◦ Không ghi nhận dị ứng thuốc Tiền sử gia đình: ◦ Chồng dâu bệnh nhân không mắc bệnh sốt xuất huyết Con trai nằm viện, chuẩn bị xuất viện Dịch tễ: ◦ Nơi thường trú nơi làm việc bệnh nhân khơng có mắc bệnh sốt xuất huyết ◦ 10 ngày trước nhập viện, trai bệnh nhân mắc bệnh sốt xuất huyết, phải nhập viện điều trị BV ĐK TP Cần Thơ, dâu sanh em bé tháng, thường trú 169, Vành Đai Phi Trường, Võ Văn Kiệt Cả vợ chồng bệnh nhân làm thường trú Trung Nhứt – Thốt Nốt Chồng bệnh nhân tiếp tục làm Bệnh nhân nuôi trai bệnh nghỉ nhà Vành Đai Phi Trường Tại xảy dịch sốt xuất huyết Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, sốt 40oC, đau đầu, đau khớp, đau họng Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Mạch: 90 lần/phút Tình trạng tại: Sốt, đau khơng giảm Cảm thấy khô họng Ho khan Đau âm ỉ vùng bụng Ăn uống Mệt mỏi Tiểu ít, không rõ số lượng IV KHÁM LÂM SÀNG Khám lúc 16h00’, 14/08/2017 (ngày nhập viện) Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Vẻ mặt mệt mỏi Môi khô, lưỡi dơ Niêm hồng, không sung huyết Da không dấu xuất huyết Lacet dương tính Dấu véo da (+) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 39 0C Huyết áp: 110/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Thể trạng: BMI 19.5 kg/m2 Chiều cao: 1.60 m Cân nặng: 50 kg Tim: Mỏm tim nằm khoang liên sườn 5, đường trung địn trái Sờ khơng rung miu Tiếng tim đều, rõ, không âm thổi bất thường 3 Phổi: Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ Phổi bên Bụng Bụng không chướng, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, ấn đau thượng vị Gan lách sờ không chạm Lách Thận – tiết niệu – sinh dục: Vùng hố thắt lưng không sưng Chạm thận âm tính Khơng cầu bang quang Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Các dây thần kinh sọ não: chưa ghi nhận bất thường Cơ – xương – khớp: Cơ không teo, khớp không sưng đỏ, không biến dạng Sức 5/5 Các quan khác: Các quan khác chưa ghi nhận bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 49 tuổi, vào viện sốt ngày thứ qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng viêm long đường hơ hấp Lacet dương tính Đau khắp bụng Ấn đau thượng vị Tiền sử: bệnh nhân vùng có dịch sốt xuất huyết 10 trước nhập viện VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: ◦ Sốt xuất huyết Dengue ngày – viêm dày Chẩn đoán phân biệt: sốt nhiễm siêu vi khác Biện luận Có yếu tố dịch tễ, có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng viêm long đường hơ hấp, lacet dương tính Sốt xuất huyết Dengue Bên cạnh đó, bệnh nhân ăn uống mệt mỏi, đau âm ỉ khắp bụng, ấn đau thượng vị viêm dày stress VII CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm lazer Xét nghiệm Dengue virus NS1.Ag test nhanh Urea, creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- Các cận lâm sàng có: Test Dengue âm tính Huyết đồ Hồng cầu 4.21 triệu/mm3 Bạch cầu 3730/ mm3 Huyết sắc tố 13.3 g/dl Neutrophile 40.7% Hematocrict 39% Acidophile 3.78% MCV 9389 fL Bazophile 0.42% MCH 32 pg Monocyte 11.7% MCHC 3433.9 g/dl Lymphocyte 43.4% Tiểu cầu 136000/ mm3 Hóa sinh Creatinine 86 mol/l Na+ 136 mmol/l Glucose 5.6 mmol/l K+ 3.4 mmol/l AST 18 U/L Cl- 100 mmol/l ALT 20 U/L Nhận xét: tiểu cầu cịn nằm khoảng giới hạn bình thường VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày – viêm dày IX ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Hướng điều trị: ◦ Chủ yếu điều trị triệu chứng: hạ sốt có sốt, giảm đau ◦ Bù dịch sớm đường uống ◦ Kháng sinh có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo Điều trị cụ thể: ◦ Ringer lactat 500ml: chai TTM XL giọt/phút ◦ Panalganeffer 500mg: uống viên x lần /ngày ◦ Pms claminate 1g: 1v x lần/ngày uống Theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, theo dõi lượng nước tiểu/ngày, dấu xuất huyết da, niêm Tiên lượng: ◦ Gần: tùy diễn tiến, sốt chưa giảm, nằm khoảng thời gian xảy sốc ◦ Xa: trung bình Bệnh mắc lại, nặng X DỰ PHỊNG: dự phịng cấp III ... thượng vị Tiền sử: bệnh nhân vùng có dịch sốt xuất huyết 10 trước nhập viện VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán sơ bộ: ◦ Sốt xuất huyết Dengue ngày – viêm dày Chẩn đoán phân biệt: sốt nhiễm siêu vi khác...◦ Chồng dâu bệnh nhân không mắc bệnh sốt xuất huyết Con trai nằm viện, chuẩn bị xuất viện Dịch tễ: ◦ Nơi thường trú nơi làm việc bệnh nhân khơng có mắc bệnh sốt xuất huyết ◦ 10 ngày... nhập viện, trai bệnh nhân mắc bệnh sốt xuất huyết, phải nhập viện điều trị BV ĐK TP Cần Thơ, dâu sanh em bé tháng, thường trú 169, Vành Đai Phi Trường, Võ Văn Kiệt Cả vợ chồng bệnh nhân làm thường