Họ và tên sinh viên TRẦN HỒNG LOAN MSSV 1253010144 Lớp Đại học Y đa khoa Khóa 5 Nhóm lâm sàng Môn thực tập 11A Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án thi) I HÀNH CHÁNH Họ và tên NHÂM MẠNH TRÍ Tuổi 1995 Giới Nam Nghề nghiệp sinh viên Địa chỉ 9536, đường Nguyễn Thông – An Thới – Bình Thủy – Cần Thơ Ngày nhập viện 13 h 10’, 13082017 II LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt ngày 3 III BỆNH SỬ Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt từ 38 39 o C, sốt liên tục, kèm đau đầu, đau.
- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng - Mơn thực tập Điểm TRẦN HỒNG LOAN 1253010144 Đại học Y đa khoa Khóa 11A Truyền Nhiễm Nhận xét giảng viên : : : : : BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM (Bệnh án thi) I HÀNH CHÁNH: Họ tên: NHÂM MẠNH TRÍ Tuổi: 1995 Giới: Nam Nghề nghiệp: sinh viên Địa chỉ: 95/36, đường Nguyễn Thơng – An Thới – Bình Thủy – Cần Thơ Ngày nhập viện: 13h10’, 13/08/2017 LÝ DO NHẬP VIỆN: II Sốt ngày III BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột sốt từ 38-39oC, sốt liên tục, kèm đau đầu, đau thân khớp ngón, khuỷu tay, đau họng, buồn nơn nôn sau ăn lần thức ăn dịch Bệnh nhận tự uống thuốc (acetaminophen dạng sủi), sốt có giảm bệnh nhân cịn mệt mỏi, khoảng 4h sau uống thuốc, bệnh nhân sốt lại Đến ngày thứ bệnh, tình trạng sốt đau đầu, đau khớp khơng giảm, cịn buồn nơn, khơng nôn, mệt mỏi nên nhập viện Tiền sử Tiền sử cá nhân: ◦ Từng đánh chảy máu chân răng, chảy máu 1,2 lần hết ◦ Chưa mắc sốt xuất huyết ◦ Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác ◦ Không ghi nhận dị ứng thuốc Tiền sử gia đình: ◦ Trong gia đình khơng mắc bệnh sốt xuất huyết, truyền nhiễm khác Dịch tễ: ◦ Xung quanh chỗ bệnh nhân khơng có mắc bệnh sốt xuất huyết ◦ Khoảng 15 ngày trước phát bệnh, bệnh nhân không đến, không qua nơi có dịch sốt xuất huyết (bệnh nhân khơng nghe nói có dịch sốt xuất huyết) ◦ Bình Thủy – Cần Thơ xảy dịch sốt xuất huyết ◦ Chỗ bệnh nhân, bệnh nhân thấy muỗi nhiều lúc trước, có hơm thấy muỗi vằn trắng đen cắn Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, sốt 38oC, đau đầu, đau khớp, đau họng, khơng nơn ói Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Mạch: 80 lần/phút Tình trạng tại: Các triệu chứng sốt, đau giảm Khơng buồn nơn, khơng nơn Ăn uống Mệt mỏi Đi tiểu khoảng 1.5 lít/ngày Sáng ngày sốt thứ 4, chảy máu chân đánh IV KHÁM LÂM SÀNG Khám lúc 11h30p, 14/08/2017 (ngày thứ bệnh) Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Vẻ mặt mệt mỏi, hay nhắm mắt, hỏi mở mắt trả lời, trả lời Niêm hồng, không sung huyết Da không dấu xuất huyết Lacet âm tính Mơi khơ, lưỡi dơ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37.5 0C Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 16 lần/phút Thể trạng: BMI 22.5 kg/m2 Chiều cao: 1.66 m Cân nặng: 62 kg Tim: Mỏm tim nằm khoang liên sườn 5, đường trung địn trái Sờ khơng rung miu Tiếng tim đều, rõ, không âm thổi bất thường Phổi: Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ Phổi bên Bụng Bụng không chướng, rốn không lồi, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải hố chậu phải Gan to bờ sườn khoảng 3cm Lách sờ không chạm Thận – tiết niệu – sinh dục: Vùng hố thắt lưng khơng sưng Chạm thận âm tính Không cầu bang quang Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú Các dây thần kinh sọ não: chưa ghi nhận bất thường Cơ – xương – khớp: Cơ không teo, khớp không sưng đỏ, không biến dạng Sức 5/5 Các quan khác: Niêm mạc họng đỏ Các quan khác chưa ghi nhận bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 22 tuổi, vào viện sốt ngày thứ qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng viêm long đường hô hấp Lacet âm tính Gan to, ấn đau hạ sườn phải hố chậu phải Tiền sử: Bệnh nhân Bình Thủy – xảy dịch sốt xuất huyết VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: ◦ Sốt xuất huyết Dengue ngày có dấu hiệu cảnh báo Chẩn đoán phân biệt: sốt nhiễm siêu vi khác Biện luận Về yếu tố dịch tễ Mặc dù nơi bệnh nhân không xảy dịch sốt xuất huyết, khơng đến nơi có dịch sốt xuất huyết, Bình Thủy, Ninh Kiều TP Cần Thơ xảy dịch SXH-D, bệnh nhân thấy bị muỗi vằn cắn Vì xét mặt dịch tễ, bệnh nhân có yếu tố nguy mắc bệnh Về lâm sàng Với hai hội chứng nhiễm trùng viêm long đường hô hấp chứng tỏ bệnh nhân sốt triệu chứng kèm theo nhiễm virus Với tình hình dịch tễ, khả bệnh nhân mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue cao nguyên nhân nhiễm virus khác Bên cạnh đó, đến ngày sốt thứ 4, bệnh nhân có chảy máu chân răng, gan to, đau hạ sườn phải, tức có dấu hiệu cảnh báo VII CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm lazer Xét nghiệm Dengue virus NS1.Ag test nhanh Urea, creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- Siêu âm bụng tổng quát Các cận lâm sàng có: Test Dengue dương tính Huyết đồ Hồng cầu 5.02 triệu/mm3 Bạch cầu 4590/ mm3 Huyết sắc tố 15.5 g/dl Neutrophile 59.1% Hematocrict 45% Acidophile 0.07% MCV 89 fL Bazophile 0.78% MCH 31 pg Monocyte 14.6% MCHC 34.5 g/dl Lymphocyte 25.5% Tiểu cầu 113000/ mm3 Hóa sinh Urea 4.3 mmol/l Na+ 136 mmol/l Creatinine 131 mol/l K+ 2.9 mmol/l Glucose 5.6 mmol/l Cl- 98 mmol/l AST 55 U/L ALT 41 U/L Nhận xét: tiểu cầu cịn nằm khoảng giới hạn bình thường K+ máu giảm 2.9 mmol/l Trên xét nghiệm lúc nhập viện Hiện cần xét nghiệm lại công thức máu, điện giải đồ siêu âm ổ bụng VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sốt xuất huyết Dengue ngày có dấu hiệu cảnh báo IX ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Hướng điều trị: ◦ Chủ yếu điều trị triệu chứng ◦ Bù dịch sớm đường uống ◦ Bù kali đường uống, sau xét nghiệm lần 2, kali bình thường ngưng ◦ Dùng kháng sinh có dấu hiệu nhiễm trùng kèm theo Điều trị cụ thể: ◦ Ringer lactat 500ml: chai TTM XL giọt/phút ◦ Pms claminate 1g: viên x lần/ngày, uống sau ăn ◦ Panalganeffer 500mg: uống viên x lần /ngày, uống sốt ◦ Kaldyum 0.6g: uống viên x lần / ngày, uống sau ăn Theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, theo dõi lượng nước tiểu/ngày, dấu xuất huyết da, niêm Tiên lượng: ◦ Gần: tùy diễn tiến, có dấu hiệu cảnh báo, sốt chưa hết hẳn, cịn nằm khoảng thời gian xảy sốc ◦ Xa: trung bình Bệnh mắc lại X DỰ PHỊNG: dự phịng cấp III ... quanh chỗ bệnh nhân khơng có mắc bệnh sốt xuất huyết ◦ Khoảng 15 ngày trước phát bệnh, bệnh nhân không đến, khơng qua nơi có dịch sốt xuất huyết (bệnh nhân khơng nghe nói có dịch sốt xuất huyết)... mắc bệnh Về lâm sàng Với hai hội chứng nhiễm trùng viêm long đường hô hấp chứng tỏ bệnh nhân sốt triệu chứng kèm theo nhiễm virus Với tình hình dịch tễ, khả bệnh nhân mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue. .. chậu phải Tiền sử: Bệnh nhân Bình Thủy – xảy dịch sốt xuất huyết VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: ◦ Sốt xuất huyết Dengue ngày có dấu hiệu cảnh báo Chẩn đoán phân biệt: sốt nhiễm siêu vi khác