Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN A. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: HUỲNH HUỆ M Tuổi: 24 tuổi Giới tính: Nữ Nghệ nghiệp: nhân viên khách sạn. Dân tộc : Khơme Địa chỉ: Định Môn – Thới Lai – Cần Thơ. Người thân liên hê; Đào C ( ông ) Ngày nhập viện 18 giờ 50 phút, ngày 15082017. B. CHUYÊN MÔN I. LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ 6 II. BỆNH SỬ: Bệnh sử 3 ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh Ngày 1 : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 39,5 oC , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt 2 giờ sau đó sốt lại, sốt kèm lạnh run , vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt và ăn uống kém .Bệnh nhân cảm giác buổn nôn và nôn ói 2 lần , lượng vừa , ngoài ra bệnh nhân không ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng trong , đi cầu phân vàng, thành khuôn .Không thấy xuất hiện ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức cơ. Page 2 Ngày 2Ngày 3: bệnh nhân vẫn còn tiếp tục sốt với các tính chất tương tự như trên kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt nhưng vẫn không giảm sốt. BN sốt không giảm nên đi khám bác sĩ tư và điều trị thuốc không rỏ loại. Sau 3 ngày điều trị,Bệnh không đỡ,vẫn còn mệt mỏi,đau vùng thượng vị,nôn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên được người nhà đưa đến nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. 1. Tình trạng nhập viện: Mạch: 90 lầnphút Nhiệt độ: 38.5oC Huyết áp: 120670 mmHg Nhịp thở: 20 lầnphút Cân nặng: 45 kg SpO2: 98% ( khí trời) Cao :1m55 BN tỉnh niêm sung huyết Tim đều phổi trong , bụng mềm , gan lách không sờ chạm Cổ mềm Điều trị lúc nhập viện : 1 Paracetamol 325mg 2v (uống ) 2 Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần) 3 Phosphalugel :1 gói 2. Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 15082017 ( N6 của bệnh ) Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38oC ) ,môi khô ,lưỡi dơ, còn mệt mỏi,uể oải nhức đầu âm ĩ, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nôn 1 lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P, thượng vị, chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường Điều trị : Domperidon 10mg Bicanma 1 ống Vitamin B1 B6 B12 Ngày 16082017 ( N7 của bệnh ) Bệnh nhân còn sốt nhẹ (38,2oC ) , còn mệt mỏi,uể oải nhức mỏi, còn buồn nôn và nôn ói giảm , nhức đầu giảm, nôn 1 lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P, thượng vị, còn chảy máu chân răng,xuất huyết dưới cánh tay,xuất huyết niêm mạc , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường. Điều trị: • B.Complex x 2v uống 8h_ 16h • Diangesic x 2v uống 8h_ 16 Page 3 Ngày 17082017 ( N8 của bệnh ) Bệnh nhân còn sốt nhẹ (37.8C ) , bệnh mệt,tiếp xúc được, ấn đau hạ sườn P, thượng vị,nhức đầu giảm, không còn chảy máu chân răng , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống kém .tiêu tiểu bình thường. 3. Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt, nhức đầu âm ĩ. còn chảy máu chân răng . xuất huyết niêm mạc không chảy máu cam. . không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống kém . tiêu tiểu bình thường. III.TIỀN SỬ: 1. Bản thân: Bệnh nội khoa: • Bệnh nhân phát hiện nhiễm HIV cách đây 1 năm , đang diều trị ARV bậc 1 định kỳ. • Không ghi nhận tiền căn bị sốt xuất huyết hay sốt rét Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý. Thói quen: Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc PARA 0000, Kinh nguyệt đều, 1 thánglần, không ghi nhận tình trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần đây
- Họ tên sinh viên : Đặng Thanh Điền - MSSV : 1253010096 - Lớp : Đại học Y đa khoa – Khố - Nhóm lâm sàng : 11A - Môn thực tập : Truyền Nhiễm Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN A HÀNH CHÍNH: Họ tên: HUỲNH HUỆ M Tuổi: 24 tuổi Nghệ nghiệp: nhân viên khách sạn Dân tộc : Khơme Địa chỉ: Định Môn – Thới Lai – Cần Thơ Người thân liên hê; Đào C ( ông ) Ngày nhập viện 18 50 phút, ngày 15/08/2017 B CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ II BỆNH SỬ: Giới tính: Nữ Bệnh sử ngày , bệnh nhân trực tiếp khai bệnh Ngày : Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt liên tục khoảng 39,5 oC , uống thuốc hạ sốt (Paracetamol ) hạ sốt sau sốt lại, sốt kèm lạnh run , vã mồ hôi , kèm mệt mỏi nhiều , uể oải , nhức đầu âm ỉ, nhức hố mắt ăn uống Bệnh nhân cảm giác buổn nơn nơn ói lần , lượng vừa , ngồi bệnh nhân khơng ho ,không đau họng , không đau bụng , không chảy máu chân , không chảy máu mũi, không xuất huyết âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng , cầu phân vàng, thành khuôn Không thấy xuất ban , tay chân không yếu liệt hay đau nhức Page Ngày 2-Ngày 3: bệnh nhân tiếp tục sốt với tính chất tương tự kèm.có uống thêm thuốc hạ sốt không giảm sốt BN sốt không giảm nên khám bác sĩ tư điều trị thuốc không rỏ loại -Sau ngày điều trị,Bệnh không đỡ,vẫn cịn mệt mỏi,đau vùng thượng vị,nơn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên người nhà đưa đến nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Tình trạng nhập viện: - Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 38.5oC - Huyết áp: 120/670 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 45 kg SpO2: 98% ( khí trời) - Cao :1m55 BN tỉnh niêm sung huyết Tim phổi , bụng mềm , gan lách không sờ chạm Cổ mềm Điều trị lúc nhập viện : 1/ Paracetamol 325mg 2v (uống ) 2/ Oresol + 200ml nuớc chín (uống dần) 3/ Phosphalugel :1 gói Diễn tiến bệnh phịng: Ngày 15/08/2017 ( N6 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (38oC ) ,mơi khơ ,lưỡi dơ, cịn mệt mỏi,uể oải nhức đầu âm ĩ, cịn buồn nơn nơn ói giảm , nôn lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P, thượng vị, chảy máu chân , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường - Điều trị : Domperidon 10mg Bicanma ống Vitamin B1 B6 B12 Ngày 16/08/2017 ( N7 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (38,2oC ) , cịn mệt mỏi,uể oải nhức mỏi, cịn buồn nơn nơn ói giảm , nhức đầu giảm, nơn lần vào buổi sáng ngày khám,ấn đau hạ sườn P, thượng vị, chảy máu chân răng,xuất huyết cánh tay,xuất huyết niêm mạc , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường - Điều trị: • B.Complex x 2v uống 8h_ 16h • Diangesic x 2v uống 8h_ 16 Page Ngày 17/08/2017 ( N8 bệnh ) Bệnh nhân sốt nhẹ (37.8C ) , bệnh mệt,tiếp xúc được, ấn đau hạ sườn P, thượng vị,nhức đầu giảm, khơng cịn chảy máu chân , không chảy máu cam , không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống tiêu tiểu bình thường Tình trạng tại: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt, nhức đầu âm ĩ - chảy máu chân - xuất huyết niêm mạc - không chảy máu cam - không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống - tiêu tiểu bình thường III TIỀN SỬ: Bản thân: Bệnh nội khoa: • Bệnh nhân phát nhiễm HIV cách năm , diều trị ARV bậc định kỳ • Khơng ghi nhận tiền bị sốt xuất huyết hay sốt rét Bệnh ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thói quen: Không rượu bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thuốc PARA 0000, Kinh nguyệt đều, tháng/lần,\ khơng ghi nhận tình trạng rong kinh, rong huyết, huyết trắng gần Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Dịch tễ học: sống gần ao hồ , sông suối Bệnh nhân sinh sống Cần Thơ từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết V LƢỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Tổng trạng: Không sụt cân ,không sốt, không phù, không vàng da vàng mắt - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Page - Hơ hấp: khơng ho, khơng khó thở - Tiêu hóa:buồn nơn , nơn ói lần, đau bụng thượng vị , không tiêu chảy , không táo bón - Nội tiết: Tuyến giáp khơng to - Niệu dục: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu vàng - Thần kinh: nhức đầu âm ĩ, khơng chóng mặt , không yếu liệt - Cơ, xương, khớp: đau mỏi không giới hạn vận động VI KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 17tháng 08 năm 2017 ( ngày thứ bệnh) Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng trung bình (BMI: 18.7 kg/m2 , cân nặng: 45kg, chiều cao: 1m55) theo WHO - GCS = E4V5M6 = 15 điểm - Dấu dây thắt (Lacet) dương tính - Khơng phù, không vàng da niêm , xuất huyết điểm rải rác da mặt cánh tay,xuất huyết niêm mạc - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 83 lần/phút Nhiệt độ: 37,8oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 99% (thở O2) Khám đầu mặt cổ: - Khơng có béo phì trung tâm - Khơng mặt cushing - Không u vàng quanh mắt - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám bụng: - Bụng thon không bè , di động theo nhịp thở - Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu mạch - Không sẹo mổ cũ, không dấu hiệu rắn bị, khơng khối u bất thường - Khơng nghe thấy âm thổi ĐM chủ bụng, không nghe tiếng cọ màng bụng, nhu động ruột 18 lần/ phút - Gõ trong, khơng có vùng đục bất thường, chiều cao gan 8cm, chiều cao lách 11cm - Bụng mềm, gan, lách sờ không chạm, ấn đau hạ sườn P, thượng vị Page 4 Khám ngực: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng - Rung êm dịu bên phế trường, lồng ngực giãn nở bên - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu bên phế trường, khơng có rale Khám tim: - Tĩnh mạch cổ không tư Fowler, phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính - Mỏm tim đập khoang sườn đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 1,5cm2, không rung miu, không ổ đập bất thường ,Harzer (-) - Diện đục tim giới hạn bình thường - T1, T2 nghe to, rõ , đều, tần số : 83 lần/ phút - Không âm thổi, khơng tiếng cọ màng ngồi tim Khám mạch máu: - Khơng tím đầu chi - Động mạch cánh tay, động mạch trụ, quay rõ Không dấu giật dây chuông - Động mạch mu bàn chân nảy nhẹ, bên Khám hơ hấp: - Khơng có lồng ngực hình thùng, xương ức khơng lõm - Khí quản nằm không di lệch - Rung bên phế trương - Gõ khắp phổi - Không rale Khám thần kinh: - Bệnh tỉnh - Không yếu liệt - Đồng tử bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+) bên Phản xạ: - Babinski (-) bên - Hoffmann (-) bên - Phản xạ gân xương: chưa ghi nhận Cảm giác: - Nông: cảm giác nông bên chi - Sâu: chưa ghi nhận Dấu hiệu màng não: chưa ghi nhận Page - VII - - - - Khám 12 dây thần kinh: khơng có dấu thần kinh khu trú Khám – xương – khớp: Không giới hạn vận động Tay, chân bên đều, không phù Cơ lực : Kích thích đau: bên Sức cơ: Tay (P): 4/5 Chân (P): 4/5 Tay (T): 4/5 Chân (T): 5/5 Trƣơng lực cơ: bên Khám nội tiết: Tuyến giáp không to, sờ mềm, di động, bờ trơn láng không u cục, không nghe âm thổi Khám thận – tiết niệu: Sẹo hố chậu phải #10 cm Không u cục bên mạn sườn Chạm thận (-) bên, bập bềnh thận (-) bên Rung thận (-) bên Điểm đau niệu quản trên, (-) Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 24 tuổi vào viện sốt cao nhiều ngày Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng: Hội chứng nhiễm siêu vi : buồn nơn, nơn ói, uể oải, đau nhức nhiều Mệt mỏi Hội chứng xuất huyết : xuất huyết da mặt cánh tay Xuất huyết niêm mạc Chảy máu chân Dấu dây thắt dương tính Sốt cao liên tục Triệu chứng khác : Ấn đau hạ sườn P ,thượng vị Gan không to Tiền : bệnh chưa bị sốt xuất huyết trước Dịch tễ : Sống gần ao hồ , sông suối Page Bệnh nhân mơi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác Bệnh nhân sinh sống Quận Ninh Kiều từ nhỏ, tháng không đâu chơi xa Gần nhà bệnh nhân có người vừa bị mắc sốt xuất huyết VIII CHẨN ĐOÁN: Chẩn đốn sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày thứ 8/HIV Chẩn đoán phân biệt: Sốt phát ban Biện luận chẩn đoán: - Bệnh nhân sốt cao liên tục ngày kèm lạnh run , không vã mồ hôi, kèm hội chứng nhiễm siêu vi buồn nơn, nơn ói, uể oải, đau nhức nhiều , xuất huyết da mặt cánh tay, xuất huyết niêm mạc,chảy máu Dịch tễ Cần thơ vùng sốt xuất huyết lưu hành ,sống gần ao hồ , sông suối kèm theo gần nhà bệnh nhân vừa có người bị sốt xuất huyết , tiền bệnh nhân chưa bị sốt xuất huyết Nên em nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ Bệnh nhân không vật vã bứt rứt , khơng tiểu , khơng nơn ói nhiều có xuất huyết niêm mạc ấn đau vùng hạ sườn P nên nghĩ nhiều SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bệnh sử ngày không loại trừ Sốt nhiễm siêu vi khác Em nghĩ đến sốt phát ban : sốt cao, nơn ói , mệt mỏi, kết mạc mắt đỏ ,ban đỏ gần giống xuất huyết Em nghĩ đến sốt phát ban : sốt sốt phát ban sốt cơn,mụn đỏ da xuất huyết căng vùng da có mụn đỏ chấm đỏ khơng cịn chấm li ti Page IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ: Cận lâm sàng đề nghị: Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: - NS1,test nhanh IgM, IgG Dengue, MAC ELISA IgM Dengue Cận lâm sàng thƣờng qui: - Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl- - Điện tim thường - Siêu âm bụng tổng quát - Công thức máu Kết cận lâm sàng: - Sinh hóa máu: AST (