Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) có hỗ trợ hô hấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 và xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) và các yếu tố có liên quan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TỔN THƯƠNG PHỔI Ở BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CĨ HỖ TRỢ HƠ HẤP Lê Vũ Phượng Thy*, PhạmVăn Quang ** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) có hỗ trợ hơ hấp khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) yếu tố có liên quan Phương pháp: Nghiên cứu hàng loạt ca 76 bệnh nhi sốc SXHD thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continous Positive Airway Pressure – NCPAP) thở máy, ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 72 đến ngưng dịch Kết quả: Trong 76 bệnh nhi đưa vào nghiên cứu, 56 trẻ thở NCPAP thành công, 20 trẻ cần thở máy Các tổn thương phổi ghi nhận X-quang: tràn dịch màng phổi (98,7%), đông đặc phổi (35,5%), xẹp phổi (7,9%), tổn thương mô kẽ (5,3%), tổn thương phế nang (2,6%) Khơng trường hợp xuất huyết phổi Các trường hợp suy hơ hấp sớm vòng 12 đầu gồm đông đặc phổi (56,6%), tổn thương mô kẽ (100%) có từ tổn thương phổi X-quang (51,5%) Tỉ lệ ARDS 27,6%, 61,9% bệnh nhi sốc nặng sốc kéo dài, 71,4% trường hợp thở NCPAP, 28,6% trường hợp thở máy Phần lớn trường hợp ARDS chẩn đoán 24 đầu truyền dịch, tổn thương X-quang chủ yếu đông đặc phổi (95,2%), 100% có từ tổn thương trở lên Khí máu động mạch có tình trạng tăng oxy, tăng thơng khí rối loạn oxy hóa máu nặng Tỉ lệ ARDS mức độ nhẹ, trung bình nặng nhau, 9,5% Tỉ lệ ARDS không phân độ 71,4% Không trường hợp ARDS tử vong Các yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đơng đặc phổi có từ tổn thương phổi trở lên X-quang Kết luận: Tổn thương phổi bệnh nhi sốc SXHD đa dạng, thường gặp tràn dịch màng phổi đơng đặc phổi Các trường hợp có tổn thương đơng đặc, tổn thương mơ kẽ có từ tổn thương phổi X-quang diễn tiến suy hơ hấp sớm vòng 12 truyền dịch diễn tiến đến ARDS vòng 24 Các yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đơng đặc phổi có từ tổn thương phổi trở lên Từ khóa: ARDS, sốt xuất huyết Dengue, tổn thương phổi ABSTRACT LUNG INJURIES IN CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME AND RESPIRATORY SUPPORT Le Vu Phuong Thy, Pham Van Quang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 274-282 Objective: this study aimed to explore features of acute lung injuries in patients with dengue shock syndrome (DSS) with respiratory support at Pediatric Intensive Care Unit, Children’s Hospital 1, and determine the incidence of Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS and related factors Methods: cases series study of 76 patients with DSS receiving nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) or mechanical ventilation recruited with clinical and paraclinical findings and therapeutic intervention noted every hours during 72 hours or until stopping IV fluid *Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, BV Nhi Đồng Thành Phố **Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, BV Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Lê Vũ Phượng Thy ĐT: 0903373124 274 Email: levuphuongthy.picu@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Result: In 76 patients fulfilling inclusion criteria, 56 ones have got NCPAP successfully, and 20 ones have required mechanical ventilation Acute lung injuries in chest X ray consisted of pleural effusion (98.7%), consolidation (35.5%), atelectasis (7.9%), interstitial injuries (5.3%), alveolar injuries (2.6%) No lung hemorrhage noted Some patients with injuries such as consolidation (56.6%), interstitial injuries (100%) and combined injuries (51.1%) have had acute respiratory failure in the first 12 hours of fluid resuscitation The incidence of ARDS was 27.6%, in which 61.9% ones with severe DSS or prolonged DSS, 71.4% ones treated with NCPAP, 28.6% ones received mechanical ventilation Almost of patients with ARDS have been diagnosed within 24 hours of IV fluid, showing primarily consolidation (95.2%), all of them have had combined injuries on chest X ray Arterial Blood Gases have revealed hyperoxemia, hyperventilation (maybe due to ventilator parameters setting) and severe abnormal AaDO2 No death has documented in ARDS group Factors related to ARDS included consolidation and combined injuries on chest X ray Conclusion: acute lung injuries in patients with DSS have been diversified, mainly pleural effusion and consolidation Patients with consolidation, interstitial injuries and combined injuries on chest X ray have had tendency of progressing to early acute respiratory failure within 12 hours of IV fluid and leading to ARDS within 24 hours of IV fluid Factors related to ARDS included consolidation and combined injuries on chest X ray Key words: ARDS, dengue haemorrhagic fever, acute lung injury nhi sốc SXHD có hỗ trợ hơ hấp điều trị khoa ĐẶT VẤN ĐỀ Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng từ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh lý 01/06/2017 đến 30/06/2018 nhiễm trùng cấp tính thường gặp, ảnh hưởng Mục tiêu chuyên biệt 50 triệu người giới năm với tỉ lệ Xác định tỉ lệ đặc điểm tổn thương phổi tử vong khoảng 2,5%, phần lớn trẻ em Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu sốc kéo Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm dài, rối loạn đông máu nặng suy hô hấp Vấn sàng trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển đề suy hô hấp thách thức điều trị Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị kết sốc SXHD ảnh hưởng đến việc truyền dịch điều trị can thiệp khác chọc giải áp màng phổi, Khảo sát yếu tố liên quan với tình trạng màng bụng Do đó, để tăng hiệu điều trị, suy hơ hấp cấp tiến triển giảm tỉ lệ tử vong, cần thiết phải hiểu rõ kiểm ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU soát tốt tình trạng suy hơ hấp Các nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu giới cho thấy nguyên nhân suy hô hấp Nghiên cứu hàng loạt ca bệnh nhi SXHD phần lớn tràn dịch màng phổi-màng bụng tổn thương nhu mô phổi Đối tượng nghiên cứu viêm phổi, tổn thương mô kẽ, tổn thương Tất bệnh nhi sốc SXHD có hỗ trợ hơ hấp phế nang, dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện tiến triển Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm Nhi Đồng từ 01/06/2017 đến 30/06/2018 khảo sát đặc điểm tổn thương phổi bệnh nhi Cỡ mẫu sốc SXHD có hỗ trợ hơ hấp điều trị khoa Hồi Lấy trọn sức tích cực-chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1, đồng thời xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp Tiêu chuẩn chọn mẫu cấp tiến triển yếu tố liên quan Bệnh nhi từ tháng đến 16 tuổi, Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi bệnh chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 2009 Elisa SXHD IgM dương tính, thở áp lực dương liên tục qua mũi thở máy Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 275 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu PEI < 15%: mức độ ít; Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi từ tuyến trước không ghi rõ kiện cần thiết điều trị tuyến trước 24 có kèm bệnh lý gan, thận, tim mạch, hô hấp, huyết học PEI 15 – 30%: trung bình; Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp khơng xác suất Phân tích xử lý số liệu Số liệu thu thập theo bảng soạn sẵn, xử lý phần mềm thống kê SPSS 20.0 Phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm xác Fisher’s, phép kiểm T, Mann-Whitney Ngưỡng ý nghĩa thống kê chọn p 1000U/L) Suy gan Tổn thương thận Tổn thương huyết học INR > 1,5 aPTT > 48” Fibrinogen < 1g/L DIC Tổn thương ≥ quan (ngồi hệ hơ hấp) 1,1, 0,4 (0,4 – 2,8) 38 (50%) 11 (14,5%) 10 (13,2%) (6,6%) 47 (61,850 64 (84,2%) 39 (51,3%) 38 (50%) 44 (57,9%) Nghiên cứu Y học Nhóm tuổi từ tuổi trở lên chiếm tỉ lệ cao Đa số bệnh nhi sốc nặng sốc kéo dài, SHH vòng 24 truyền dịch Tỉ lệ tổn thương từ quan trở lên 57,9% Phần lớn có rối loạn đông máu Đặc điểm tổn thương phổi X-quang Bảng 2: Đặc điểm tổn thương phổi X-quang (n=76) Đặc điểm Tràn dịch màng phổi Vị trí: TDMP bên/TDMP bên (P) Mức độ: PEI < 15% PEI 15-30% PEI > 30% Đông đặc phổi Phổi (P) Đáy phổi (T) Hai bên Xẹp phổi Tổn thương mô kẽ Tổn thương phế nang Xuất huyết phổi Có ≥ tổn thương Kết 75 (98,7%) 71 (94,7%) / (5,3%) 25 (33,3%) 42 (56%) (10,7%) 27 (35,5%) (3,7%) 19 (70,4%) (25,9%) (7,9%) (5,3%) (2,6%) (0%) 33 (43,4%) Hầu hết bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, chủ yếu bên, mức độ trung bình-nhiều Tổn thương đơng đặc phổi 35,5% trường hợp, phần lớn đông đặc đáy phổi (T) 43,4% trường hợp có ≥ tổn thương Bảng 3: Phân bố tổn thương phổi theo tình trạng suy hơ hấp Đặc điểm TDMP (n=75) Đông đặc phổi (n=27) Xẹp phổi (n=6) TT mô kẽ (n=4) TT phế nang (n=2) ≥ tổn thương (n=33) Suy hô hấp < 12 32 (42,7%) 15 (55,6%) (50%) (100%) (50%) 17 (51,5%) Suy hô hấp ≥ 12 43 (57,3%) 12 (44,4%) (50%) (0%) (50%) 16 (37,2%) Các trường hợp tổn thương mô kẽ đa số trường hợp đơng đặc phổi biểu SHH vòng 12 đầu truyền dịch Đặc điểm trường hợp ARDS Có 21/76 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo PALICC 2015, tỉ lệ 27,6% Trong đó, 71,4% trường hợp thở NCPAP, 28,6% trường Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 277 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học hợp thở máy Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm Kết Ngày sốc: N5-6/N3-4 13 (61,9%) / (38,1%) Độ nặng: Sốc/Sốc nặng, sốc kéo dài (38,1%) / 13 (61,9%) SHH < 24g truyền dịch 17 (81%) Hct vào sốc (%) 47,1 5,6 (34-56,8) Albumin/máu (g/dL) 1,2 0,6 (0,43-2,8) Tăng men gan 10 (47,6%) DIC 12 (57,1%) Tổn thương ≥ quan 13 (61,9%) Đặc điểm thời điểm chẩn đoán ARDS Thời gian truyền dịch 14 (66,7%) / (33,3%) < 24 / 24 Tổng dịch 71,4%) / (28,6%) < 200 ml/kg / 200ml/kg Phần lớn trường hợp ARDS có tổn thương đơng đặc đáy phổi (T) 100% trường hợp có từ biểu bất thường trở lên Bảng 6: Đặc điểm khí máu động mạch trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm Kết Thở CPAP(n=15) Thở máy (n=6) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) AaDO2 (mmHg) PaO2/FiO2 (PF) 108,6 20,5 (58,5-143,6) 27,9 5,7 (14-38) 213 (155; 291)* 198,7 (175,3; 239)* * Trung vị (khoảng tứ vị) p 149,6 37,2 d 0,04 (100,2-206,2) 25,1 5,4 d 0,317 (16-31,6) 345,9 c 0,066 (244,9; 498)* 219,6 c 0,850 (124,5; 266,8)* : phép kiểm Mann-Whitney c : phép kiểm Independent T-test d Đa số trường hợp ARDS xảy bệnh nhi sốc nặng, sốc kéo dài 61,9% trường hợp kèm tổn thương quan khác Phần lớn trường hợp ARDS diễn tiến SHH vòng 24 truyền dịch Tất trường hợp ARDS có tình trạng tăng thơng khí với PaCO2 40mmHg Bảng 5: Đặc điểm tổn thương phổi X-quang trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm – kết điều trị Đặc điểm Tổn thương đông đặc phổi (n=27) Đáy phổi (T) / bên Tổn thương mô kẽ (n=4) Tổn thương phế nang (n=2) Có tổn thương Kết 20 (95,2%) 15 (75%) / (25%) (14,3%) (9,5%) 100% Có khác biệt PaO2 nhóm thở NCPAP nhóm thở máy Tỉ lệ thở NCPAP thành cơng cao (tính chung 73,7%, nhóm ARDS 71,4%) Đa số trường hợp thở máy có mức áp lực cao Khơng có trường hợp tai biến tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Tổng dịch truyền cao, phần lớn 200ml/kg, lượng CPT trung bình 100ml/kg Bảng 7: Đặc điểm điều trị suy hơ hấp – tuần hồn Đặc điểm Kết Chung (n=76) 76 / 56 (73,7%) Nhóm ARDS (n=21) 21 / 15 (71,4%) 8,2 1,6 (6 – 12) 56,8 10,3 (40 – 80) 43 (28,2; 64,5)* 20 / 17 (85%) 8,1 1,9 (6 – 12) 54,7 9,1 (40 – 60) 48 (31,5; 72)* / (100%) 29 4,5 (20 – 38) 26 4,6 (20 – 30) PEEP cao (cmH2O) 18,3 4,2 (12 – 28) 16,3 4,1 (12 – 20) PIP cao (cmH2O) FiO2 cao (%) 47,3 7,9 (34 – 64) 63,6 19,4 (32 – 100) 42,3 8,4 (34 – 50) 65 12 (50 – 80) Tần số (lần/phút) 26 3,5 (20 – 30) 4,7 (3,9; 6,3) (0%) 223,5 (189,2; 267,2)* 168 (128,7; 212,5)* 42 (34; 56)* 25,8 3,8 (20 – 30) 4,8 (2,2 ; 8,3) (0%) 222 (177,5; 262)* 176 (141; 198)* 41 (33,2; 58)* Thở NCPAP / Thành công PEEP cao (cmH2O) FiO2 cao (%) Thời gian thở CPAP (giờ) Thở máy / Thành công IP cao (cmH2O) Thời gian thở máy (ngày) Tai biến Tổng dịch (ml/kg) Lượng cao phân tử (ml/kg) Thời gian truyền dịch (giờ) * Trung vị (khoảng tứ vị) 278 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tỉ lệ tử vong chung 3,9% Khơng có trường hợp ARDS tử vong (Bảng 8) Bảng 8: Kết điều trị Kết Chung (n=76) Nhóm ARDS (n=21) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 2,7 (2,0; 4,4)* 3,0 (1,9; 4,7) Thời gian nằm viện (ngày) (5; 9) (5; 9) Tử vong (3,9%) (0%) Đặc điểm * Trung vị (khoảng tứ vị) Các yếu tố liên quan tình trạng ARDS Bảng 9: Yếu tố liên quan tình trạng ARDS Yếu tố Giới Tuổi Nam Nữ < tuổi tuổi Có Dư cân Khơng Có Ngày bệnh N3-4 Khơng SHH trước 24 Có truyền dịch Khơng Có Sốc kéo dài Khơng Có Tổn thương quan Khơng Có TDMP > 15% Khơng Có TDMP > 30% Khơng Có Đơng đặc phổi Khơng Có tổn thương Có phổi Khơng : phép kiểm Chi bình phương a Chẩn đốn ARDS Có (n=21) Khơng (n=55) 12 29 26 14 19 41 23 14 32 24 13 31 17 41 14 14 18 41 19 52 12 38 16 18 49 19 47 21 12 43 p a 0,730 b 0,208 a 0,499 a 0,662 b 0,764 b 0,296 b 0,618 a 0,275 b 0,679 b 0,001 b 0,001 : phép kiểm xác Fisher b Khơng có mối liên quan yếu tố dịch tễ lâm sàng với tình trạng ARDS Có mối liên quan tổn thương đơng đặc phổi số lượng tổn thương X-quang với tình trạng ARDS BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018, có 113 trường hợp SXHD nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1, 76 trẻ Nghiên cứu Y học hỗ trợ hô hấp có Elisa Dengue IgM dương tính chọn vào lơ nghiên cứu Phần lớn trẻ từ tuổi trở lên, trung bình 7,7 tuổi, tỉ lệ nam nữ gần Tỉ lệ trẻ dư cân 39,5% Đa số trẻ chuyển viện từ tuyến trước (68,4%) Tỉ lệ trẻ phân độ sốc 40,8%, sốc nặng 36,8% sốc kéo dài 22,4% Đa số trẻ vào sốc N5-6 với Hct cao 45 6,4%, Albumin máu mức thấp 1,1 0,4 g/dL, chứng tỏ mức độ thất huyết tương nhiều 76,3% trường hợp có biểu SHH sớm vòng 24 đầu truyền dịch Tỉ lệ trẻ có tổn thương quan ngồi hệ hơ hấp 57,9%, chủ yếu rối loạn đông máu Tỉ lệ tăng men gan 50%, tổn thương gan nặng 14,5% suy gan 3,2%; tương tự kết Nguyễn Minh Tiến(5) Tất bệnh nhi nghiên cứu có tổn thương X-quang ngực thẳng, thường gặp TDMP 98,7%, đông đặc phổi 35,5%, xẹp phổi 7,9%, tổn thương mô kẽ 5,3% tổn thương phế nang 2,6%, không ghi nhận trường hợp xuất huyết phổi Kết tương tự Kamath SR(3), Sriam Pothapregada(6) Mohamed(4) Phần lớn trường hợp tràn dịch màng phổi bên (94,7%), 56% trường hợp tràn dịch mức độ trung bình PEI 15-30%, TDMP lượng nhiều 10,7%, thấp Nguyễn Minh Tiến(5) (87,4%) Hawarini N(2) (54,2%), dân số nghiên cứu khác sai lệch đo đạc Tổn thương đông đặc phổi biểu X-quang thường gặp thứ với tỉ lệ 35,5%, phần lớn đông đặc đáy phổi (T) (70,4%), đông đặc phổi bên ghi nhận 25,9% trường hợp Chúng nhận thấy 55,6% trường hợp đông đặc phổi 100% trường hợp tổn thương mơ kẽ X-quang có biểu SHH vòng 12 đầu truyền dịch, tổn thương đông đặc mô kẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến độ đàn hồi phổi nên gây suy hô hấp sớm, lượng dịch thời gian truyền dịch chưa nhiều Chúng ghi nhận 43,7% trường hợp có từ bất thường X-quang trở lên, tương tự kết Mohamed (33,3%) đa số trường hợp biểu SHH sớm Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 vòng 12 đầu truyền dịch (51,5%) Đây ghi nhận cần quan tâm để có kế hoạch hỗ trợ hơ hấp kịp thời cho bệnh nhân điều trị sốc SXHD có suy hơ hấp, có tổn thương kể trên X-quang cần cảnh giác nguy diễn tiến đến ARDS Tỉ lệ SXHD ARDS nghiên cứu 27,6%, cao Nguyễn Minh Tiến thực năm 2014 (18,3%)(5) Sự khác biệt áp dụng tiêu chuẩn PALICC 2015 với yếu tố tổn thương nhu mô phổi PaO2/FIO2 ≤ 300 OI ≥ 4, đó, tác giả áp dụng tiêu chuẩn AECC 1994 Berlin 2012, chẩn đoán ARDS PaO2/FiO2 ≤ 200 chưa đề cập nhiều đến tổn thương nhu mô phổi Đa số bệnh nhi nhóm ARDS vào sốc N5-6 (61,9%), Hct cao 47,1 5,6 %, Albumin máu thấp 1,2 0,6 (g/dL) Đặc biệt phần lớn bệnh nhi diễn tiến SHH vòng 24 đầu truyền dịch (81%), chứng tỏ tình trạng thất huyết tương nhiều 61,9% trường hợp SXHD ARDS có kèm tổn thương quan khác Đây điểm cần lưu ý điều trị SXHD, đặc biệt trường hợp sốc nặng, sốc kéo dài; có tổn thương quan cần cảnh giác nguy ARDS để có biện pháp điều trị phù hợp kịp thời Qua khảo sát khí máu động mạch trường hợp ARDS, chúng tơi ghi nhận giá trị PaO2 trung bình nhóm thở NCPAP 108,6 mmHg, nhóm thở máy 149,6mmHg, khác biệt nhóm có giá trị thống kê với p 30% Khơng Có Đơng đặc phổi Khơng Có tổn. .. điểm tổn thương phổi X-quang trường hợp ARDS (n=21) Đặc điểm – kết điều trị Đặc điểm Tổn thương đông đặc phổi (n=27) Đáy phổi (T) / bên Tổn thương mô kẽ (n=4) Tổn thương phế nang (n=2) Có tổn thương