Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của thang điểm PRISM II trong đánh giá độ nặng trên bệnh nhân sốc SXH-D nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh từ 01/04/2009 đến 31/03/2010. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM PRISM II TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG
TRÊN BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Phạm Thị Đức Lợi*, Đoàn Thị Ngọc Diệp**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề-mục tiêu: Sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở trẻ em nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Bên cạnh những dạng bệnh nhẹ điều trị đơn giản theo phác đồ còn có những dạng bệnh nặng điều trị khó khăn tốn kém Thang điểm PRISM II (Pediatric Risk of Mortality II) đánh giá mức độ bệnh nặng khá chính xác Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của thang điểm PRISM II trong đánh giá độ nặng trên bệnh nhân (BN) sốc SXH-D nhập Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh từ 01/04/2009 đến 31/03/2010
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích
Kết quả: Có 104 BN SXH độ III và 25 BN SXH độ IV được đưa vào nghiên cứu Có 2 bệnh nhân tử vong
Có sự khác biệt về trung bình điểm số PRISM II giữa các nhóm sống (5,43 ± 5,08) và tử vong (13,5 ± 2,12), độ III (3,5 ± 2,88) và độ IV (14,08 ± 3,33), độ III không truyền đại phân tử (ĐPT) (2,98 ± 2,44) và độ III có ĐPT (4,20 ± 3,30) Có sự khác biệt về trung bình điểm số PRISM II tăng dần theo mức độ nặng giữa các nhóm; độ III không ĐPT (2,98 ± 2,44), độ III có ĐPT không tái sốc (3,77 ± 3,16), độ III có ĐPT tái sốc không tử vong (4,67 ±
2,99), độ III có ĐPT tái sốc tử vong (12), độ IV không tái sốc (13,89 ± 3,46), độ IV tái sốc không tử vong (14,60 ±
3,44), độ IV tái sốc tử vong (15) Thang điểm PRISM II cho thấy có sự phân cách rõ giữa các nhóm sốt xuất huyết độ III-độ IV, độ IV không tái sốc - độ IV tái sốc qua diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,985 và 0,922 Thang điểm PRISM II có giá trị trong đánh giá mức độ nặng trên bệnh nhân sốc SXH qua khả năng phân cách giữa nhóm sống và tử vong với diện tích dưới đường cong ROC là 0,888 và khả năng định cỡ cho thấy sự phù hợp tương đối giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán
Kết luận: Thang điểm PRISM II có giá trị trong việc đánh giá mức độ nặng trên bệnh nhân sốc sốt xuất
huyết Dengue
Từ khóa: sốc sốt xuất huyết Dengue, thang điểm PRISM II
ABSTRACT
VALIDITY OF PRISM II SCORE IN EVALUATING SEVERITY OF DENGUE SHOCK SYNDROME
IN CHILDREN
Pham Thi Duc Loi Doan Thi Ngoc Diep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 313 - 319
Background – Objectives: Dengue Shock Syndrome (DSS) is one of the most popular causes of mortality
in children if it is not diagnosed and treated at the appropriate time for children However, there are mild conditions which require simple treatment and there are severe conditions which are difficult to treat and costly The PRISM II score shows different severity levels of the condition fairly exactly Our research is to determine the validity of the PRISM II score in evaluating severity of children with Dengue shock syndrome (DSS) admitted in the Emergency Ward of Children Hospital No 2 in HCM city from 01/04/2009 to 31/04/2010
Method: prospective study
* Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2Results: There were 104 children with DSS grade III and 25 children with DSS grade IV enrolled in study
The PRISM II score (mean ± SD) showed significant difference between survival group (5,43 ± 5,08) and died group (13,5 ± 2,12), grade III group (3,5 ± 2,88) and grade IV group (14,08 ± 3,33), grade III without colloid perfusion group (2,98 ± 2,44) and grade III with colloid perfusion group (4,20 ± 3,30) There were significant differences of the PRISM II score (mean ± SD) in increasing severity of groups; grade III without colloid perfusion group (2,98 ± 2,44), grade III with colloid without relapsing shock group (3,77 ± 3,16), grade III with colloid relapsing shock and survival group (4,67 ± 2,99), grade III with colloid relapsing shock and died group (12), grade IV without relapsing shock group (13,89 ± 3,46), grade IV with relapsing shock and survival group (14,60 ± 3,44), grade IV with relapsing shock and died group (15) Receiver operating characteristic (ROC) curve for the PRISM II score showed good discrimination (Az= 0,985) for discerning grade III group from grade IV group, (Az= 0,922) for discerning grade IV without relapsing shock group from grade IV with relapsing shock group The PRISM II score have validity in evaluating severity level of children with DSS by showing good discriminative power for discerning survival group from died group with the area under ROC curve being 0,888 and calibration presenting the relative agreement of observed and expected (predicted) mortality rates
Conclusion: The PRISM II score is a good tool of severity assessment for DSS in children
Keywords: Dengue shock syndrome, PRISM II score
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở trẻ em nếu không được chẩn đoán và
điều trị kịp thời Tuy nhiên bên cạnh những
dạng bệnh nhẹ điều trị đơn giản theo phác đồ
còn có những dạng bệnh nặng điều trị khó khăn
tốn kém đó là tình trạng tái sốc sốc kéo dài cần
truyền đại phân tử (ĐPT) Chính những dạng
bệnh nặng này nếu không được phát hiện và
điều trị kịp thời có thể diễn tiến đến tử vong
Đánh giá chính xác mức độ bệnh nặng là vấn đề
luôn được các bác sĩ hồi sức cấp cứu quan
tâm.Trên quan niệm bất cứ bệnh nặng nào dù
lứa tuổi nào khi đã vào cấp cứu luôn có những
rối loạn sinh lý cần được điều trị chăm sóc tích
cực và đây cũng chính là đặc thù của khoa hồi
sức cấp cứu Nhiều nghiên cứu trên thế giới đặc
biệt là các nước Âu Mỹ cho thấy thang điểm
PRISM II (Pediatric Risk of Mortality II) gồm 14
biến số và 23 phạm vi đánh giá mức độ bệnh
nặng khá chính xác cho biết hiệu năng hoạt
động của một khoa và là thước đo chuẩn so
sánh giữa các khoa hồi sức cấp cứu(178)
Vậy thang điểm PRISM II có đánh giá được
mức độ nặng của sốc SXH-D hay không?
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này để xác định khả năng đánh giá độ nặng của thang điểm PRISM II ở trẻ 1 tháng đến 15 tuổi bị sốc SXH-D nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2
Mục tiêu tổng quát
Xác định giá trị của thang điểm PRISM II trong đánh giá độ nặng trên bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/04/2009 đến 31/03/2010
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định trung bình điểm số PRISM II của các nhóm sốt xuất huyết: sống - tử vong độ III -
độ IV độ III không đại phân tử - độ III có đại phân tử
Xác định trung bình điểm số PRISM II theo
độ nặng tăng dần của các nhóm sốt xuất huyết Xác định khả năng phân cách của thang điểm PRISM II giữa các nhóm sốt xuất huyết độ III-độ IV độ III không đại phân tử - độ III có đại phân tử độ III không tái sốc - độ III tái sốc độ
IV không tái sốc - độ IV tái sốc
Xác định giá trị của thang điểm PRISM II qua khả năng phân cách và khả năng định cỡ
của nhóm sống và tử vong
Trang 3PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế
Tiền cứu mô tả và phân tích
Đối tượng
Tất cả các trẻ được chẩn đoán SXH độ III IV
nhập Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
1/4/2009 đến 31/3/2010
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được điều trị sốc từ tuyến trước
hoặc có bất thường bệnh lý khác đi kèm như
bệnh tim phổi gan mật thần kinh
Thu thập số liệu
Các biến số lâm sàng cận lâm sàng và thang
điểm PRISM II được tính lúc vừa vào sốc
Định nghĩa biến số
Độ III có đại phân tử (ĐPT) không tái sốc
bao gồm những BN được truyền ĐPT do sinh
hiệu không ổn định trong 6 giờ đầu hoặc sau khi
mạch huyết áp ổn định ≥ 6 giờ bệnh nhân có ói
đau bụng Hct tăng gần giá trị lúc vào sốc ban
đầu mạch tăng trên giá trị bình thường theo
tuổi và huyết áp ổn định
Độ III có ĐPT tái sốc bao gồm những BN có
sốc xảy ra trở lại sau khi mạch huyết áp ổn định
≥ 6 giờ
Xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng phần mềm EPI -
INFO 6.04B phân tích số liệu bằng phần mềm
SPSS 11.0 theo các bước sau:
So sánh trung bình điểm số PRISM II giữa
các nhóm bằng phép kiểm Anova F test
Xác định khả năng phân cách của các nhóm
SXH thông qua khảo sát đường cong và diện
tích dưới đường cong ROC của trung bình điểm
số PRISM II giữa các nhóm
Xác định giá trị của thang điểm PRISM II
bằng khảo sát đường cong và diện tích dưới
đường cong ROC giữa nhóm sống - tử vong
và so sánh xác suất xảy ra tử vong được tính
theo thang điểm với tỉ lệ quan sát thực tế trên
Bảng 1: Bảng điểm PRISM II (8)
1.HAtâmthu
55-65
> 160 40-54
< 40
> 1 tuổi
150-200 65-75
> 200 50-64
< 50
2
2
6
6
7
2.HAtâm trương
> 160
< 90
> 1 tuổi
> 150
< 80
4
4
> 90
Ngưng thở
51-70
> 70
Ngưng thở
1
5
5 5.PaO2/FiO2 200-300
< 200
2
3
> 65
1
5
Cố định & dãn
4
10
10.Bilirubin total
6.5-7.5
< 3.0
> 7.5
1
1
5
5 12.Canci toàn phần
< 3.5
>7.5
2
2
6
6 13.Đường huyết
(mg%)
40-60 250-400
< 40
> 400
4
4
8
8 14.Bicarbonate
(mEq/l)
< 16
> 32
3
3 Tổng
KẾT QUẢ
Có 129 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó có 77 nam (597%) và 52 nữ (403%) Tuổi nhỏ nhất là 9 tháng và cao nhất
là 15 tuổi lứa tuổi thường gặp nhất là 5-9 tuổi (473%) 15 BN béo phì (116%) với BMI > bách phân vị thứ 95
Trang 4Phân bố trung bình điểm số PRISM II của
các nhóm
Trung bình điểm số PRISM II của nhóm tử
vong cao hơn nhóm sống độ IV cao hơn độ III
độ III có ĐPT cao hơn độ III không ĐPT (KĐPT)
một cách có ý nghĩa thống kê (Anova F test
p<005)
Bảng 2: Trung bình điểm số PRISM II của các nhóm
Nhóm
bệnh nhân
Số ca (n)
(tỷ lệ %)
Điểm PRISM II
KTC 95% Anova
F test
Sống 127
(98,4%)
5,43 ± 5,08 4,53 - 6,32 5,018
0,027
3,33
12,71 – 15,45
p <
0,001
Độ III KĐPT 60 (57,7) 2,98 ± 2,44 2,35 - 3,61 4,720
0,032
Trung bình điểm số PRISM II của các
nhóm theo mức độ nặng tăng dần
Trung bình điểm số PRISM II tăng dần theo
mức độ nặng giữa các nhóm độ III không tái sốc
(KTS) độ III tái sốc (TS) độ IV không tái sốc độ
IV tái sốc có ý nghĩa thống kê (Anova F test
p<001)
Bảng 3: Trung bình điểm số PRISM II của các nhóm
độ III không tái độ III tái độ IV không tái
sốc-độ IV tái sốc (n=129)
Các nhóm
SXH
Số ca
(n=129)
(Tỷ lệ %)
Điểm PRISM II
KTC 95% Anova
F test
Độ III KTS 91 (70,5) 3,25 ± 2,72 2,69 - 3,82
15,56
17,90
89,307
p <
0,001
Trung bình điểm số PRISM II tăng dần theo
mức độ nặng giữa các nhóm độ III không đại
phân tử độ III có đại phân tử không tái sốc độ
III có đại phân tử tái sốc không tử vong (KTV)
độ III có đại phân tử tái sốc tử vong (TV) độ IV
không tái sốc độ IV tái sốc không tử vong độ IV tái sốc tử vong có ý nghĩa thống kê (Anova F test p<001)
Bảng.4: Trung bình điểm số PRISM II theo mức độ
nặng tăng dần của 7 nhóm sốt xuất huyết (n = 129)
7 nhóm SXH Số ca
n=129 (Tỷ lệ
%)
Điểm PRISM II
KTC 95% Anova
F test
Độ III có ĐPT TS
Độ III có ĐPT TS
(14,7) 13,89 ± 3,46 12,23 - 15,56
3,44
10,33 - 18,87
47,533
p < 0,001
Trung bình điểm số PRISM II tăng dần theo mức độ nặng giữa các nhóm độ III không đại phân tử độ III có đại phân tử không tái sốc độ III có ĐPT tái sốc độ IV không tái sốc độ IV tái sốc có ý nghĩa thống kê (Anova F test p<001)
Bảng.5: Trung bình điểm số PRISM II theo mức độ
nặng tăng dần của năm nhóm sốt xuất huyết (n=129)
Nhóm SXH
Số ca (n=129)
Tỷ lệ (%)
Điểm PRISM II KTC 95%
Anova
F test
Độ III KĐPT 60 (46,5) 2,98 ± 2,44 2,35 - 3,61
Độ IIIcó ĐPT KTS 31 (24) 3,77 ± 3,16 2,62 - 4,93
Độ III có ĐPT TS 13 (10,1) 5,23 ± 3,52 3,11 - 7,36
Độ IV không TS 19 (14,7) 13,89 ± 3,46 12,23 -15,56
Độ IV tái sốc 6 (4,7) 14,67 ± 3,08 11,44 - 17,9
67,618
p < 0,001
Khả năng phân cách của trung bình điểm
số PRISM II giữa các nhóm
Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm
độ III-độ IV độ IV không tái sốc-độ IV tái sốc lần lượt là 0985; 0922 chứng tỏ thang điểm PRISM II có khả năng phân cách tốt giữa nhóm SXH độ III và độ IV độ IV không tái sốc và độ
IV tái sốc Diện tích dưới đường cong ROC của
Trang 5nhóm độ III không ĐPT-độ III có ĐPT độ III
không tái sốc-độ III tái sốc lần lượt là 0614;0545
cho thấy thang điểm PRISM II có khả năng phân
cách kém giữa nhóm độ III không ĐPT-độ III có
ĐPT độ III không tái sốc-độ III tái sốc
Bảng 6: Phân bố diện tích dưới đường cong ROC
của trung bình điểm số PRISM II giữa các nhóm
95% khoảng tin cậy Các nhóm
SXH
Diện tích dưới đường cong
p
Giới hạn dưới
Giới hạn trên
Độ III KĐPT-
Độ III có ĐPT
Độ III KTS-
Độ III TS
Độ IV KTS-
Độ IV TS
Giá trị của thang điểm PRISM II qua khả
năng phân cách và khả năng định cỡ của
nhóm sống và tử vong
Khả năng phân cách
Điểm số PRISM II có giá trị phân cách tốt kết
cuộc tử vong và sống còn qua diện tích dưới
đường cong ROC bằng 0888
Khả năng định cỡ
Có sự phù hợp tương đối giữa kết cuộc quan
sát và dự đoán trong các phân tầng theo bách
phân vị xác suất tử vong
Bảng 7: Bảng định cỡ điểm PRISM II trong phương
trình hồi qui đa biến logistic đối với kết cuộc sống và
tử vong (n=129)
Nhóm sống Nhóm tử vong Phân nhóm
xác suất tử vong (%) Quan sát Dự đoán Quan sát Dự đoán
Tổng cộng
0-10 10,01-20 20,01-30 30,01-40 40,01-50 50,01-60 60,01-70 70,01-80 80,01-90
12
3
37
13
9
13
15
13
12
11,98 2,99 36,89 12,95 8,96 12,92 14,83 13,61 11,87
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0,02 0,01 0,11 0,05 0,04 0,08 0,17 0,38 1,13
12
3
37
13
9
13
15
14
13 Tổng cộng 127 127 2 2 129
Có sự phù hợp hoàn toàn giữa quan sát và
dự đoán trên bệnh nhân sống nhưng chưa thấy
sự phù hợp giữa quan sát và tiên đoán trên bệnh nhân tử vong Tỉ lệ phù hợp chung giữa quan sát và dự đoán là 984% cho thấy khả năng định
cỡ tốt trên bệnh nhân sốc SXH
Bảng 8: Bảng xếp loại giữa quan sát và tiên đoán của
nhóm sống và tử vong
Tiên đoán Kết quả Quan sát
Sống Tử vong
Phần trăm đúng
Kết quả
BÀN LUẬN Bàn luận về phân bố trung bình điểm số PRISM II của các nhóm
Sinh lý bệnh chính trong SXH là tình trạng tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu(49) Bệnh càng nặng tính thấm thành mạch càng tăng thất thoát huyết tương càng nhiều đưa đến sốc giảm thể tích và rối loạn điện giải(10) Rối loạn đông máu vừa là bản chất của bệnh vừa là hậu quả của sốc(2356) Tùy mức độ sốc mà bệnh nhân có những rối loạn chức năng sinh lý khác nhau Thang điểm PRISM II bao gồm những biến số phản ánh được tình trạng rối loạn sinh lý trong sốc SXH như mạch huyết áp rối loạn đông máu toan kiềm điện giải do đó đã
Diện tích dưới đường cong ROC
Trang 6điểm số PRISM II của nhóm tử vong cao hơn
nhóm sống độ IV cao hơn độ III độ III có ĐPT
cao hơn độ III không ĐPT một cách có ý nghĩa
thống kê (Anova F test p<005)
Về trung bình điểm số PRISM II của các
nhóm theo mức độ nặng tăng dần
Khi sắp xếp các nhóm có mức độ nặng
tăng dần theo nhiều cách khác nhau điểm số
PRISM II đều cho thấy sự tăng dần theo mức
độ nặng của các nóm Điểm số PRISM II càng
cao nguy cơ tử vong càng nhiều Điều này phù
hợp vì sự gia tăng điểm số PRISM II đồng
nghĩa với gia tăng các rối loạn sinh lý nên dễ
dẫn đến tử vong Tuy nhiên cần hiểu rằng
điểm số PRISM II của nhóm độ III tái sốc độ
III tử vong nhỏ hơn điểm số PRISM II của
nhóm độ IV không tái sốc không có nghĩa
bệnh nhân độ III tái sốc độ III tử vong nhẹ
hơn độ IV không tái sốc Nhưng tại thời điểm
lúc vào cấp cứu rối loạn sinh lý của nhóm độ
III nhẹ hơn độ IV (độ IV có mạch không bắt
được huyết áp không đo được) và tương ứng
với mức độ rối loạn sinh lý ở mỗi nhóm lúc
vào thang điểm PRISM II cho một giá trị dự
đoán về sau
Về khả năng phân cách của thang điểm
PRISM II giữa các nhóm sốt xuất huyết
Kết quả cho thấy điểm số PRISM II lúc vào
có giá trị phân cách tốt giữa các nhóm độ IV và
độ III qua diện tích dưới đường cong ROC là
0985 độ IV tái sốc và độ IV không tái sốc qua
diện tích dưới đường cong ROC là 0985 Điều
này cho thấy thang điểm PRISM II có khả năng
đánh giá mức độ nặng của các nhóm.Tuy nhiên
kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm PRISM
II chưa đánh giá được độ nặng của nhóm độ III
tái sốc độ III có ĐPT qua diện tích dưới đường
cong ROC lần lượt là 0545; 0614 nên cần nghiên cứu thêm
Về giá trị của thang điểm PRISM II qua khả năng phân cách và khả năng định cỡ của nhóm sống và tử vong
Điểm số PRISM II lúc nhập viện càng cao thì nguy cơ tử vong càng nhiều Điểm số PRISM II lúc vào cho thấy có giá trị phân cách tốt kết cuộc
tử vong và sống còn qua diện tích dưới đường cong ROC là 0888 Khi BN được chia vào các nhóm phụ theo nguy cơ tử vong tiên lượng có
sự phù hợp tương đối giữa kết cuộc tử vong quan sát và dự đoán trong các phân tầng theo bách phân vị xác suất tử vong Điều này cho thấy thang điểm PRISM II phân tầng tốt chứng
tỏ khả năng định cỡ tốt trên bệnh nhân sống và
tử vong Qua khả năng phân cách và định cỡ tốt trên bệnh nhân sống và tử vong thang điểm PRISM II cho thấy có giá trị đánh giá mức độ nặng trên bệnh nhân sốc SXH Dengue
KẾT LUẬN
Thang điểm PRISM II có giá trị trong việc đánh giá mức độ nặng trên bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bạch Văn Cam Nguyễn Minh Tiến (2003) “Bước đầu tìm hiểu
chỉ số nguy cơ tử vong ở trẻ bệnh nằm khoa hồi sức” Y học
Thành phố Hồ Chí Minh tập 7 phụ bản số 1 tr 71 – 77
2 Bộ Y Tế (2010) Tài liệu tập huấn công tác điều trị sốt Dengue và sốt
xuất huyết Dengue năm 2010 Hà Nội
3 Đinh Thế Trung Đông Thị Hoài Tâm Lê Thị Thu Thảo Trần Tịnh Hiền Jeremy Farrar Cameron Simmons Bridget Wills (2009) “Rối loạn đông máu trong bệnh nhiễm Dengue cấp ở
người lớn” Nỗ lực đối phó với dịch bệnh virus Hội thảo khoa
học Sở Y Tế Tp.HCM tr.42-50
4 Halstead SB (2008) “Pathophysiology” In Halstead SB Pasvol
G Hoffman SL (eds): Dengue 1st ed Imperial College Press Singapore pp 285-310
5 Krishnamurti C Kalayanarooj S Cutting MA Peat RA Rothwell SW Reid TJ Green S Nisulak A Endy TP Vaughn DW Nimmannitya S Innis BL (2001) “Mechanism of
hemorhage in dengue without circulatory collapse” Am J Trop
Med Hyg 65 pp 840-847
Trang 76 Nguyễn Trọng Lân (2004) Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
NXB Y học TP HCM
7 Phạm Lê An (2005) Xây dựng mô hình tiên lượng bệnh trẻ em tại
khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 Luận án Tiến sĩ Y học Đại
học Y Dược TP.HCM
8 Pollack Murray M Ruttimann UE Getson Pamela R (1988)
“Pediatric risk of mostality (PRISM) score” Critical Care
Medicine 16 (11) pp 1110-1116
9 Srikiatkhachorn A (2009) “Plasma leakage in dengue
haemorrhagic fever” Thromb Haemost 102 pp 1042-1049
10 Wills B (2008) “Management of Dengue” In Halstead SB
Pasvol G Hoffman SL (eds): Dengue 1st ed Imperial college Press Singapore pp 193-217