Nghiên cứu có mục tiêu xác định độ chính xác của SpO2 so với SaO2 và tìm các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác này ở bệnh nhi đang hồi sức sốc sốt xuất huyết dengue. Nghiên cứu thực hiện trên tất cả bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue nhập khoa hồi sức tích cực BV Nhi Đồng 1 từ tháng 9/2010 đến tháng 1/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA ĐỘ BÃO HỊA OXY MÁU (SpO2) TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Nguyễn Ngọc Huyền Mi*, Bạch Văn Cam* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định độ xác SpO2 so với SaO2 tìm yếu tố ảnh hưởng đến độ xác bệnh nhi hồi sức sốc sốt xuất huyết Dengue Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang khảo sát tất bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue nhập khoa Hồi sức tích cực BV Nhi Đồng từ tháng 9/2010 đến tháng 1/2011 Độ xác phân tích phương pháp thống kê: hệ số tương quan Pearson phép so sánh Bland – Altman Sự ảnh hưởng yếu tố sinh lý bệnh độ chênh lệch (SpO2 – SaO2) phân tích so sánh nhóm Kết quả: Có mối tương quan cao SpO2 SaO2 với hệ số tương quan Pearson 0,66 tất 230 bệnh nhi Ở nhóm sốc, mối tương quan phép đo cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa sốc Độ chênh lệch (SpO2 – SaO2) trung bình chung cho tồn mẫu khảo sát 1,1% (± 2,1%) giới hạn tương đồng (-3 ; +5,2%) Kết độ chênh lệch (± độ lệch chuẩn) xét riêng nhóm sốc nhóm chưa sốc 0,9% (± 1,4%) 1,2% (± 2,3%) Suy hô hấp nặng (SaO2 ≤ 90%) làm tăng sai số SpO2 có ý nghĩa thống kê Độ chênh lệch (SpO2 – SaO2) trung bình 0,98% nhóm khơng suy hơ hấp, 5,43% nhóm suy hơ hấp nặng (p = 0,004) Khi biên độ nảy đèn thấp sai số gia tăng Trong đó, yếu tố khác chi lạnh, phù ngoại vi, thiếu máu, tăng lactat máu, toan máu sử dụng thuốc vận mạch không ảnh hưởng độ xác oxy kế theo mạch đập Kết luận: Đây kỹ thuật học thích hợp Tại vùng khơng trang bị thiết bị khí máu động mạch, nhà lâm sàng tin tưởng độ xác SpO2 theo dõi tình trạng oxy hóa máu bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue, SpO2 cao SaO2 trung bình 1,1% (± 2,1%) Tuy nhiên trường hợp sốc SXH-D kèm dấu hiệu suy hô hấp kèm biên độ nảy đèn thấp cần thận trọng nên định thêm khí máu động mạch Từ khóa: độ bão hòa oxy máu theo mạch đập, độ bão hòa oxy máu động mạch, oxy kế theo mạch đập, sốc sốt xuất huyết Dengue ABSTRACT THE ACCURACY OF PULSE OXIMETRY IN INTENSIVE CARE UNIT CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME Nguyen Ngoc Huyen Mi, Bach Van Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 55 - 61 Objectives: To determine the accuracy of pulse oximetry relative to SaO2 obtained from ABG in ICU children with Dengue shock syndrome; and to assess the impact of specific pathophysiologic factors on this accuracy Methods: This cross-sectional analysis consisted of consecutive patients who were admitted to pediatric ICU, Nhi Dong Hospital with Dengue shock syndrome between September 2010 and January 2011 Accuracy was * Bộ môn Nhi - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Huyền Mi ĐT: 0918222466 Email: huyenmi_1987@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 analyzed by both of methods: Pearson’s correlation coefficient and Bland – Altman method The effects of pathophysiologic factors on bias were subgroup analysed Results: There is a good correlation between SpO2 and SaO2 with Pearson’s correlation coefficient at 0.66 for all 230 patients In the group out-of-shock patients, SpO2 and SaO2 have shown to correlate significantly better to compare with the being-shock children The mean difference (SpO2 – SaO2) was 1.1% (±2.1%) and limits of agreement (-3 ; +5.2%) The mean difference (± SD) in specific out-of-shock and being-shock patients were 0.9% (±1.4) and 1.2% (±2.3), respectively Severe hypoxemia (SaO2 ≤ 90%) significantly affected pulse oximeter accuracy The mean difference was 0.98% in non-hypoxemic patients and 5.43% in hypoxemic patients (p=0.004) Though pulse oximeter accuracy was not affected by cold extrimities, peripheral edema, anemia, hyperlactatemia, acidosis and vasoactive drugs Conclusions: Pulse oximetry overestimates ABG-determined SaO2 by a mean of 1.1% in ICU children with Dengue shock syndrome (DSS) This overestimation is exacerbated by the presence of hypoxemia When SaO2 needs to be determined with a high degree of accuracy in patients with DSS and hypoxemia are recommended Key words: pulse oxygen saturation, arterial oxygen saturation, pulse oximetry, Dengue shock syndrome tiêm chích động mạch mà cần phải tránh ĐẶT VẤN ĐỀ địa dễ xuất huyết SXH-D nặng nên SpO2 Tại Việt Nam, bệnh sốt xuất huyết Dengue lúc trở thành phép thay lâm sàng (SXH-D) bệnh có tỷ lệ mắc cao Nhưng bệnh cảnh hồi sức sốc SXH-D tỷ lệ tử vong trung bình vào khoảng 2,5%, có nhiều yếu tố ảnh hưởng mức độ tưới máu không điều trị, số lên co mạch ngoại vi liệu độ xác SpO2 đến 20%(5) Đánh giá dấu hiệu nặng lúc có đảm bảo điều trị tích cực hạn chế tỷ lệ tử vong Mục tiêu nghiên cứu xuống 1% Sốc kéo dài mà suy hơ Mục tiêu tổng quát hấp biến chứng thường kèm nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong khoa Đánh giá độ xác thiết bị oxy kế hồi sức nhi khoa Hiện nay, nhà lâm sàng theo mạch đập bệnh nhi sốc SXH-D khoa đánh giá tình trạng oxy hóa máu đưa Hồi sức tích cực, BV Nhi đồng 1, từ tháng 9/2010 định phương pháp hỗ trợ hô hấp dựa đến tháng 1/2011 nhịp thở, dấu rút lõm ngực,… đặc biệt phổ Mục tiêu chuyên biệt biến số SpO2 đo từ oxy kế theo mạch Xác định bệnh nhi sốc SXH-D: đập Mối tương quan SpO2 SaO2 SpO2 độ bão hòa oxy máu đo oxy kế Độ xác oxy kế theo mạch đập qua theo mạch đập Chỉ số xem “dấu độ chênh lệch trung bình SpO2 SaO2 hiệu sinh tồn thứ 5” nhờ tính liên tục, nhanh Các yếu tố ảnh hưởng lên độ chóng, tiện lợi, rẻ tiền đặc biệt không xâm (12) xác này: chi lạnh, phù chi, thiếu máu, toan máu, lấn Tuy nhiên, dựa vào tín hiệu mạch tăng nồng độ lactat máu thuốc vận mạch ngoại vi nên số giả thuyết cho có hạn chế tưới máu ngoại vi hay ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU co mạch ngoại vi(6,12) Tất bệnh nhi sốc SXH-D nhập khoa Ngược lại, SaO2 độ bão hòa oxy máu qua HSTC, BV Nhi Đồng định xét phân tích khí máu động mạch Được xem tiêu nghiệm khí máu động mạch (KMĐM) từ 9/2010 chuẩn vàng không bị ảnh hưởng mức độ đến 1/2011 tưới máu co mạch ngoại vi Tuy nhiên, Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu đánh giá xét nghiệm xâm lấn, dễ có biến chứng 56 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tương đồng với cỡ mẫu tối thiểu tính dựa theo cơng thức dùng cho nghiên cứu đánh giá độ xác hệ số tương quan Chọn: Sai lầm α = 0,05 độ mạnh nghiên cứu 95% Hệ số tương quan r=0,36 số nhỏ qua y văn để đảm bảo nghiên cứu có đủ đối tượng Số cỡ mẫu tối thiểu 96 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi điều trị khoa 24 với chẩn đoán sốc SXH-D theo tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức y tế giới năm 2009 đo SpO2 thời điểm xét nghiệm khí máu động mạch (KMĐM) Tiêu chuẩn loại trừ SaO2 = 100%; bệnh lý tim, phổi, bất thường hemoglobin Phân chia nhóm “chưa sốc” “đã sốc” SXH-D dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng, với định nghĩa “đã sốc” trẻ tỉnh táo, tay chân ấm, mạch huyết áp giới hạn bình thường lượng nước tiểu 1ml/kg/giờ Trong vòng 24 nhập khoa, BN tham gia nghiên cứu có cặp số liệu SpO2 SaO2 Nghiên cứu không can thiệp số lần xét nghiệm KMĐM phương cách điều trị nên không vi phạm y đức Hai phép đo ghi nhận thời điểm Quy ước cách thu thập SpO2: đầu dò ngón tay, loại dán, số SpO2 ổn định biên độ nảy đèn tối đa (trên tổng cộng 10 vạch) vòng phút đặt máy Cách thu thập SaO2: lấy máu qua catheter động mạch gửi phân tích kết Phương pháp thống kê Xử lý thống kê SPSS 16 Hai phương pháp thống kê sử dụng để đánh giá độ xác phép đo: (1) hệ số tương quan để đánh giá độ mạnh tương quan phép đo; (2) phương pháp so sánh Bland-Altman thông qua độ chênh lệch trung bình (và độ lệch chuẩn) với hiệu số quy ước (SpO2 – SaO2) khoảng giới hạn tương đồng khoảng tin cậy 95% độ chênh lệch trung bình Độ chênh lệch dương nghĩa SpO2 đo cao SaO2 thực Nghiên cứu Y học tế máu, ngược lại Sự ảnh hưởng yếu tố nghiên cứu so sánh nhóm Do trung bình độ chênh lệch nhóm nhỏ khơng phân phối chuẩn (kiểm định Kolmogorov-Smirnov) nên so sánh kiểm định Mann-Whitney (2 nhóm) Kruskall-Wallis (nhiều nhóm) Ngưỡng ý nghĩa thống kê p=0,05 KẾT QUẢ Tổng cộng 232 bệnh nhi nhập khoa HSTC BVNĐ1 sốc SXH-D, bệnh nhi bị loại khỏi nghiên cứu kết xét nghiệm khí máu tĩnh mạch Độ tuổi trung bình 6,7 (± 2,3) tuổi số trường hợp sốc bù cao gấp lần số sốc bù Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 230 bệnh nhi trình bày bảng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Giới nam Sốc bù Huyết áp cao Huyết áp thấp Mạch nhanh Nước tiểu < 1ml/kg/giờ Dopamin Dobutamin Hỗ trợ hô hấp: Oxy cannula NCPAP Thở máy n 104 174 104 36 117 60 145 137 118 87 23 Tỷ lệ % 45,3 75,7 45,2 15,7 50,9 26,1 63 59,6 51,3 37,8 10 Độ bão hòa oxy máu SpO2 SaO2 trung bình độ lệch chuẩn (ĐLC) trình bày bảng Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Chỉ số Trung bình Hb (g/dl) 11,34 (7,7–15,9) Lactat (mmol/l) 2,53 (0,55-12,82) pH 7,33 (7,10-7,49) PaO2 (mmHg) 123,62 (50,2 – 249,1) PaCO2 (mmHg) 31,32 (10,7-54,3) Độ lệch chuẩn 1,46 1,86 0,61 46,97 7,46 Khơng có trường hợp bệnh nhi sốc nặng không bắt mạch hay huyết áp không đo (mạch = 0, huyết áp = 0) Bảng 3: Độ bão hòa oxy trung bình SpO2 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 SaO2 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Chung n=230 Chưa sốc n=162 Đã sốc n=68 TBa 97,84 97,60 98,41 ĐLCb 2,39 2,51 1,96 TBa 96,74 96,41 97,53 ĐLCb 2,64 2,75 2,19 Hình 2: đồ thị Bland-Altman toàn mẫu NC +1.96 SD 5.8 Độ bão hòa oxy máu SpO2 SaO2 nhìn chung cao (>95%) vòng 24 đầu, 99,1% bệnh nhi điều trị hỗ trợ hô hấp tích cực Kết phân tích tương quan SpO2 SaO2 cho thấy mối tương quan cao theo chiều thuận với hệ số tương quan Pearson 0,66 sơ đồ phân tán trình bày hình 100 SpO - SaO a: trung bình ; b: độ lệch chuẩn Mean 1.2 -2 -1.96 SD -3.4 -4 -6 -8 88 90 92 94 96 98 100 102 Trung bình SpO SaO Hình 3: đồ thị Bland-Altman đánh giá nhóm chưa sốc 98 96 +1.96 SD 3.6 SpO - SaO SpO 94 92 90 r = 0,66 (0,58-0,72) 88 86 88 90 92 94 96 98 100 SaO 0.9 -2 -1.96 SD -1.9 -4 Trên nhóm bệnh nhi chưa sốc sốc, hệ số tương quan 0,61 0,78 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,022) Bước thứ hai, đánh giá độ xác SpO2 biểu đồ Bland-Altman biểu diễn độ khác biệt khoảng giới hạn tương đồng xét chung tồn mẫu riêng cho nhóm trình bày hình 2, +1.96 SD 5.2 Mean 1.1 -2 -1.96 SD -3.0 -4 -6 -8 88 90 92 94 96 98 Trung bình SpO SaO -8 88 Hình 1: Mối tương quan SpO2 SaO2 chung SpO - SaO Mean -6 86 58 100 102 90 92 94 96 98 100 102 Trung bình SpO SaO Hình 4: đồ thị Bland-Altman nhóm sốc Xét toàn bệnh nhân hồi sức sốc SXH-D, số SpO2 đo cao SaO2 trung bình 1,1%, khoảng giới hạn tương đồng phép đo từ -3% đến 5,2% Có xu hướng tuyến tính đồ thị cho thấy độ chênh lệch phép đo bị thay đổi theo giá trị độ bão hòa oxy máu trung bình Sự thay đổi theo xu hướng gia tăng độ chênh lệch độ bão hòa oxy máu thấp gợi ý yếu tố suy hơ hấp nặng ảnh hưởng độ xác SpO2 Ở nhóm chưa sốc, SpO2 cao SaO2 trung bình 1,2% (±2,3) Ở nhóm sốc, giá trị 0,9% (±1,4) Độ chênh lệch phép đo nhóm khơng khác có ý nghĩa thống kê (p=0,3, MannWhitney test) Khoảng giới hạn tương đồng nhóm chưa sốc sốc (3,4% ; 5,8%) (-1,9% ; 3,6%) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến độ xác SpO2 trình bày bảng Hình 5: Mối tương quan SaO2 độ chênh lệch tuyệt đối Bảng 4: Độ chênh lệch (SpO2 - SaO2) trung bình phân nhóm Thanh đèn tín hiệu máy đo SpO2 có biên độ nảy đèn tối đa 10 nấc Khi biên độ nảy đèn nấc, 50% (9/18) trường hợp có độ chênh lệch tuyệt đối (SpO2 - SaO2) >2% Khi số nấc nảy đèn từ mức trở xuống, sai lệch tăng Mối tương quan biên độ nảy đèn tối đa thiết bị với độ chênh lệch tuyệt đối phép đo trình bày hình Phân nhóm n Nhiệt độ chi Chi ấm Chi lạnh Khơng phù Phù Phù vừa Phù nhiều Có Khơng ≤ mmol/l > mmol/l ≤ mmol/l > mmol/l < 7,35 7,35 – 7,45 > 90% ≤ 90% Có Khơng Có Khơng 193 37 120 41 32 37 138 92 62 59 105 16 147 75 224 145 85 137 93 Phù Thiếu máu Lactat máu pH máu SaO2 Dopamin Dobutamin p p = 0,69 p = 0,34 p = 0,74 p = 0,77 p = 0,11 p= 0,004 p = 0,36 Độ chênh lệch tuyệt đối 92 94 SaO (%) 96 2 10 Biên độ nảy đèn máy 90 p = 0,25 88 p = 0,66 Yếu tố suy hô hấp nặng (SaO2 ≤ 90%) ảnh hưởng đến độ chênh lệch phép đo theo xu hướng tuyến tính (hình 5) Với trục tung giá trị tuyệt đối độ chênh lệch SpO2 SaO2, SaO2 cao, độ chênh lệch phép đo ít, ngược lại Sự tương quan có ý nghĩa thống kê (r = -0,61, p70%; (2) giai đoạn thiếu oxy máu, nồng độ Hb khơng bão hòa gia tăng nên làm thay đổi nhiều lên tỷ lệ hấp thụ ánh sáng từ đầu Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 dò Giữa độ nảy đèn độ chênh lệch tuyệt đối phép đo có tương quan trung bình theo chiều nghịch (r = -0,57, p