Độ chính xác và hiệu quả của phẫu thuật kích thích não sâu nhân dưới đồi điều trị bệnh Parkinson: Kết quả 2 trung tâm

Bài viết Độ chính xác và hiệu quả của phẫu thuật kích thích não sâu nhân dưới đồi điều trị bệnh Parkinson: Kết quả 2 trung tâm tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá độ chính xác của kỹ thuật cấy điện cực, hiệu quả trị liệu, các biến chứng và tác dụng phụ của DBS.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT KÍCH THÍCH NÃO SÂU NHÂN DƯỚI ĐỒI ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON: KẾT QUẢ TRUNG TÂM Đào Duy Phương1, Phạm Anh Tuấn1 TÓM TẮT 10 Bối cảnh: Phẫu thuật kích thích não sâu (DBS) điều trị bệnh Parkinson ngày áp dụng nhiều bệnh nhân Việt Nam Độ xác, hiệu quả, an toàn DBS chưa thống kê đầy đủ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 58 trường hợp bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển, phẫu thuật DBS nhân đồi (STN) Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2021 Tất phẫu thuật tỉnh gây tê chỗ hệ thống định vị có khung, có ghi điện sinh lý đánh giá đáp ứng mổ Kết quả: 26 BN nữ (44,8%) 32 BN nam (55,2%) hồi cứu với tuổi trung bình 60,4 tuổi Trong 115 điện cực, sai lệch điểm đích (ΔT), sai lệch hướng tâm (ΔR), sai lệch góc (Δθ) 1,94 ± 0,73 mm; 1,16 ± 0,69 mm; 2,22 ± 4,24 độ Sai lệch vectơ trục tọa độ ΔX=−0,35 ± 1,02 mm, ΔY=+0,99 ± 0,82 mm, ΔZ=+0,73 ± 0,99 mm Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê thể tích khí tụ màng cứng, dịch lệch vỏ não, độ uốn cong điện cực nội sọ với độ xác Điểm MDSBộ mơn Ngoại Thần Kinh, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Phạm Anh Tuấn Email: tuandorter2000@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 UPDRS-III OFF ON cải thiện 39,5% 21,1%; giảm LEDD 50,8% 36,2% BN có vấn đề bất lợi hầu hết lành tính Kết luận: Phẫu thuật DBS nhân đồi hai bên có độ xác cao, hiệu tốt an toàn điều trị bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển Từ khóa: kích thích não sâu, nhân đồi, độ xác, bệnh Parkinson SUMMARY TARGETING ACCURACY AND EFFICACY OF SUBTHALAMIC NUCLEUS DEEP BRAIN STIMULATION FOR PARKINSON’S DISEASE: OUTCOMES AT TWO CENTERS IN VIETNAM Background: Deep brain stimulation (DBS) surgery for treatment Parkinson’s Disease (PD) becomes more and more popular in Viet Nam However accuracy, efficacy and safety are under investigation Materials and Methode: We carried out a retrospective analysis of 58 consecutive patients with advanced PD who underwent subthalamic nucleus (STN) DBS surgery at Nguyen Tri Phuong Hospital and University Medical Center between June 2014 and July 2021 All patients underwent awake procedure with standard framebased techniques under local anesthesia with microelectrode recording maping and intraoperative macrostimuation test Results: Twenty six female (44.8%) and thirty two male (55.2%) patient with a mean age of 60.4 ± 8.3 years old were included Of total of 81 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 115 electrodes placed, the mean target error (ΔT), radial error (ΔR), angle error (Δθ) were 1.94 ± 0.73 mm; 1.16 ± 0.69 mm; 2.22 ± 4.24 degrees, respectively Vector error on each coordinate axis was ΔX = −0.35 ± 1.02 mm, ΔY = +0.99 ± 0.82 mm, ΔZ = +0.73 ± 0.99 mm, respectively There was a statistically significant correlation between subdural air volume, cortical shift, intracranial electrode bending and accuracy Bilateral STN-DBS improve motor symptoms (bradykinesia, rigidity, tremor) compared to baseline, improve MDS-UPDRS-III score OFF and ON decreased by 39.5% and 21.1%, resectively; reduce LEDD by 50.8% compared to preoperative; improve dyskinesia and motor fluctuation and get a good level of satisfaction for patients Most complications and side effects were benign Conclusion: The current STN-DBS surgery techique was quite accurate and have clearly efficacy and acceptable safety in controlling symptoms and medication in PD Keywords: Deep Brain Stimulation, Subthalamic Nucleus, Accuracy, Parkinson’s Disease I MỞ ĐẦU Kích thích não sâu (DBS) phương pháp điều trị phẫu thuật tiên tiến ứng dụng bệnh Parkinson, đặc biệt cho giai đoạn tiến triển với triệu chứng khơng thể kiểm sốt điều trị nội khoa đơn Tại Việt Nam, phẫu thuật DBS đặt móng từ năm đầu thập niên 2000 Ca phẫu thuật triển khai thành công vào năm 2012 hỗ trợ chuyên gia đến từ Đại học Nantes, Pháp Mặc dù nhiều rào cản thách thức chi phí trang thiết bị cao, DBS Việt Nam có phát triển đáng khích lệ 10 82 năm qua Cho đến nay, nhiều bệnh nhân bị rối loạn vận động, đặc biệt bệnh Parkinson, lựa chọn phẫu thuật DBS Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hai trung tâm phẫu thuật thần kinh khu vực phía nam, đặc biệt thần kinh chức Đây hai bệnh viện Việt Nam áp dụng thành công phẫu thuật DBS điều trị bệnh Parkinson rối loạn vận động khác Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá độ xác kỹ thuật cấy điện cực, hiệu trị liệu, biến chứng tác dụng phụ DBS II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 58 trường hợp bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển, phẫu thuật cấy điện cực DBS nhân đồi tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2021 Quy trình phẫu thuật: BN mổ tỉnh gây tê chỗ, sử dụng khung lập thể (Leksell CRW) hướng dẫn đồ ghi điện sinh lý (MER) đánh giá đáp ứng lâm sàng với kích thích mổ (MACRO) Quá trình hịa trộn hình ảnh, lập kế hoạch quỹ đạo định vị điểm đích thực hệ thống StealthStation S7 (Medtronic) Tất phẫu thuật nhóm phẫu thuật viên thần kinh chức (đứng đầu TS.BS Phạm Anh Tuấn) Hai bác sĩ nội thần kinh chuyên rối loạn vận động thực MER MACRO với kỹ sư điện sinh lý Điện cực model 3389S (Medtronic) sử dụng tất trường hợp Sau cùng, pin phát xung Activa-PC Activa-RC (Medtronic) đặt vào túi da thành ngực phải gây mê TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Đánh giá độ xác: Phần mềm Stereotactic Frame DBS sử dụng để tính tốn phân tích độ xác Mép trắng trước (AC), mép trắng sau (PC) sử dụng làm mốc tham chiếu Điểm mép trắng (MCP) chọn làm gốc tọa độ x, y z tương ứng với hướng ngoài, trước sau, CT sau phẫu thuật chụp hòa trộn với thơng số lập trình trước phẫu thuật để dựng lại quỹ đạo thực tế điện cực nội sọ Độ sai lệch đo nhiều biến khác nhau: sai lệch điểm đích (ΔT), sai lệch hướng tâm (ΔR), sai lệch vectơ (ΔX, ΔY, ΔZ) sai lệch góc (Δθ) ΔT đại diện cho khoảng cách Euclide điểm đích tối ưu T2 (x2, y2, z2) thực tế T3(x3, y3, z3) ΔR đại diện cho khoảng cách trực giao điểm đích tối ưu đạo trình thực tế (d3) Sai lệch vector ΔX, ΔY ΔZ hình chiếu ΔT lên trục Ox, Oy Oz Δθ góc lệch quỹ đạo tối ưu (d2) điện cực thực tế (d3) (Sơ đồ 1) T23 = ( x3 − x2 )2 + ( y3 − y2 )2 + ( z3 − z )2  d3  T2T3   R23 =  d3    cos  = d d3 d d3 = x2 x3 + y2 y3 + z2 z3 x2 + y2 + z2 x32 + y32 + z32 Sơ đồ 1: Cách tính sai lệch cơng thức tốn hình học khơng gian Theo dõi: Bệnh nhân theo dõi III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU tháng Hiệu đánh giá 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu cách so sánh thang điểm MDS-UPDRS phần Tổng số bệnh nhân đưa vào nghiên III, liều thuốc tương đương Levodopa cứu 58 trường hợp Trong đó, 22 ca phẫu ngày (LEDD) trước sau phẫu thuật Tất thuật thực BV Đại Học Y Dược biến chứng tác dụng phụ thu TP Hồ Chí Minh 36 ca phẫu thuật thập suốt trình theo dõi thực BV Nguyễn Tri Phương Thống kê: Các phân tích thống kê tiến hành phần mềm JASP 0.14.1.0 Các thống kê có độ tin cậy p < 0,05 83 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng Các đặc điểm mẫu nghiên cứu Số ca (Tỉ lệ %) Trung bình ± Độ lệch chuẩn Đặc điểm Giới tính Nữ Nam Tuổi phẫu thuật Tuổi khởi phát 26 (44,8%) 32 (55,2%) 60,4 ± 8,3 (40-76) 49,8 ± 8,6 (28-63) Biến chứng vận động Loạn động 47 (81,0%) Dao động vận động 54 (93,1%) Điểm MDS-UPDRS trước phẫu thuật Phần I 9,6 ± 5,3 Phần II 20,0 ± 7,7 Phần III OFF thuốc 58,5 ± 13,7 ON thuốc 28,6 ± 11,6 Phần IV 5,2 ± 3,6 Điểm MMSE 27,6 ± 2,2 Điểm GDS 5,6 ± 3,0 Giai đoạn Hoehn Yahr hiệu chỉnh - 1,5 00 01 (1,7%) 2,5 01 (1,7%) 07 (12,1%) 32 (55,2%) 17 (29,3%) LEDD (mg) 1144,7 Thời gian bệnh trước phẫu thuật (năm) 10,8 ± 4,3 (5-27) Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng) 42 (3-74) 3.2 Độ xác kỹ thuật cấy điện cực Bảng 2,3 tóm tắt thống kê độ xác Bảng Các thơng số định vị điểm đích Biến số Kí hiệu Trung bình ± Độ lệch chuẩn X1 11,04 ± 0,86 mm Tọa độ điểm đích ban đầu Y1 3,49 ± 0,58 mm Z1 4,11 ± 0,70 mm 84 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 X2 10,80 ± 0,95 mm Tọa độ điểm đích tối ưu Y2 3,64 ± 0,88 mm Z2 4,37 ± 0,96 mm Khoảng cách AC-PC D 25,26 ± 1,10 mm Độ sâu cấy S 83,44 ± 6,09 mm Góc với mặt phẳng đứng dọc α 19,28 ± 2,70 độ Góc với mặt phẳng ngang β 48,22 ± 3,17 độ Bảng Các số sai lệch thể độ xác cấy điện cực Chỉ số sai lệch Ký hiệu Trung bình ± Độ lệch chuẩn (mm) Sai lệch điểm đích ΔT 1,94 ± 0,73 Sai lệch hướng tâm ΔR 1,16 ± 0,69 Sai lệch góc Δθ 2,22 ± 4,24 Sai lệch vectơ trục x ΔX −0,35 ± 1,02 Sai lệch vectơ trục y ΔY +0,99 ± 0,82 Sai lệch vectơ trục z ΔZ +0,73 ± 0,99 Bảng Các yếu tố liên quan đến độ xác cấy điện cực Biến phụ thuộc Kiểm định Biến độc lập ΔT ΔR Δθ Cường độ từ trường p = 0,048 p = 0,42 p = 0,57 T độc lập Phần mềm hịa trộn hình ảnh p = 0,57 p = 0,33 p = 0,67 T độc lập Loại khung định vị p = 0,53 p = 0,36 p = 0,88 ANOVA Bên bán cầu p = 0,82 p = 0,61 p = 0,06 T độc lập Thứ tự phẫu thuật p = 0,35 p = 0,38 p = 0,94 T độc lập Sự tương đồng tín hiệu p = 0,17 p = 0,34 p = 0,13 T độc lập Thể tích khí nội sọ p < 0,001 p = 0,003 p = 0,931 Pearson Độ đẩy lệch vỏ não p < 0,001 p = 0,006 p = 0,926 Pearson Độ uốn cong điện cực p < 0,001 p < 0,001 p = 0,033 Pearson Kết phân tích cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê thể tích khí tụ màng cứng, độ đẩy lệch vỏ não độ uốn cong điện cực nội sọ với độ xác cấy điện cực 3.3 Hiệu phẫu thuật kích thích não sâu Chúng đánh giá hiệu 57 BN (1 BN ngưng phẫu thuật xuất huyết nên không đánh giá) với thời gian theo dõi ngắn tháng, lâu năm, trung bình 42 tháng 85 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Biểu đồ Cải thiện triệu chứng vận động (thang đo từ đến 4+) Biểu đồ Cải thiện thang điểm đánh giá vận động (điểm MDS-UPDRS-III) Bảng Mức độ giảm liều thuốc Nhóm thuốc Liều trước mổ (mg) Liều sau mổ (mg) Cải thiện (%) Levodopa 983,5 498,1 49,4 Đồng vận Dopamine 2,1 1,8 14,3 Ức chế COMT 20 10 50,0 Ức chế MAOB 0 Kháng Cholinergic 3,2 2,4 25,0 Amantadine 123 100 18,7 LEDD 1144,7 563,7 50,8 86 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biểu đồ Cải thiện biến chứng vận động Biểu đồ Mức độ hài lịng 3.4 Biến chứng phẫu thuật kích thích não sâu Biểu đồ Phân nhóm biến chứng 87 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Biểu đồ Mức độ nghiêm trọng Bảng Tỉ lệ biến chứng tác dụng phụ Biến chứng/Tác dụng phụ Tử vong phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật Xuất huyết não Nhiễm trùng vết thương nông Nhiễm trùng thiết bị Động kinh Lú lẫn thoáng qua rối loạn tâm thần Sai vị trí điện cực Rò dịch não tủy Biến chứng liên quan đến phần cứng Loét da Di lệch vị trí điện cực Mất kết nối Vấn đề pin Tác dụng phụ liên quan đến kích thích Dị cảm Rối loạn phát âm Chống váng Mất thăng dáng Loạn động khó chịu IV BÀN LUẬN 4.1 Độ xác phẫu thuật kích thích não sâu yếu tố liên quan Định vị xác điểm đích quan trọng để tối ưu hoá hiệu lâm sàng ngăn ngừa tác dụng phụ Tuy nhiên 88 Số ca (Tỉ lệ %) Không 01 (1,7%) 01 (1,7%) 01 (1,7%) 01 (1,7%) 01 (1,7%) 03 (5,2%) 01 (1,7%) 01 (1,7%) 01 (1,7%) 01 (1,7%) 04 (6,9%) 02 (3,4%) 02 (3,4%) 02 (3,4%) 05 (8,6%) thực hành lâm sàng, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược lý tưởng Đa số nghiên cứu cho kết tương đồng độ xác nhiều hệ thống khác xoay quanh mức mm tương đương hệ thống khơng khung có khung1 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Các hệ thống định vị có hỗ trợ cánh tay rơ-bốt có mức sai lệch học vô nhỏ Neuromate với MRI mổ có độ xác trung bình 0,44 ± 0,23 mm, sai lệch tối đa 1,0 mm2 sai lệch 0,811,12 mm với hệ thống ROSA3 Q trình cấy điện cực kích thích não sâu gồm nhiều giai đoạn nối tiếp từ gắn khung, xử lý hình ảnh, lập trình quỹ đạo, ghi điện sinh lý, đánh giá đáp ứng, cấy điện cực, đến cố định dây dẫn Sự sai lệch xảy công đoạn kể trên, dẫn đến sai lệch cuối tổng sai lệch thành phần Do đó, phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tính xác, chúng tơi chia thành ba giai đoạn là: (1) giai đoạn lập trình quỹ đạo; (2) giai đoạn điện sinh lý (3) giai đoạn cấy điện cực vĩnh viễn (Sơ đồ 2) Phân tích chúng tơi cho thấy có mối tương quan đáng kể mặt thống kê thể tích khí màng cứng, di lệch vỏ não, uốn cong điện cực với độ xác Sơ đồ Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến độ xác cấy điện cực Khi xem xét quỹ đạo thực tế điện đường kính dây dẫn (≥ 2,54 mm) Một số cực sau cấy, quan sát thấy số (6,9%) chí có độ uốn cong ba lần điện cực khơng hồn tồn thẳng (Hình 1) đường kính dây dẫn (≥ 3,81 mm Hiện tượng Trong đó, 73 điện cực (63%) xác định uốn cong nguồn gốc dẫn đến bị uốn cong với độ uốn cong lớn thay đổi triệu chứng vận động, tình trạng đường kính dây dẫn (≥ 1,27 mm); 42 điện tâm thần kinh chí biến cực cịn lại (37%) thẳng Hơn thế, 16,4% chứng cần can thiệp phẫu thuật điện cực có độ uốn cong lớn hai lần 89 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình Hiện tượng uốn cong điện cực nội sọ Sự di lệch cấu trúc não dịch não lệ tụ khí nội sọ 77,4% Các nghiên cứu tủy sau mở màng cứng, màng nhện khác báo cáo tỷ lệ khác từ xâm nhập khí màng cứng khoảng 40 đến 100% Nghiên cứu tác giả làm võ não trúc não sâu chuyển động Ko (2018) cho thấy tụ khí nội sọ biến dạng bên hộp sọ Chúng đo giảm thiểu kỹ thuật phẫu thuật DBS thể tích khí nội sọ mức độ đẩy lệch vỏ não gây mê (từ 66% xuống 15,6%)4 tác động lớp khí Kết cho thấy tỷ Hình Hiện tượng xâm nhập khí màng cứng đẩy lệch vỏ não 4.2 Hiệu phẫu thuật kích thích não sâu Chúng tơi đánh giá hiệu qua thay đổi điểm số MDS-UPDRS-III trạng thái bật/tắt máy, bật/tắt thuốc Nhiều NC cho thất thấy điểm UPDRS-III OFF thuốc giảm khoảng 40% điểm UPDRS ON thuốc giảm khoảng 20% so với trước mổ5,6 Nghiên cứu cho kết tương tự (39,5% 21,1%) DBSSTN giảm thuốc 30-55% liều tương 90 đương Levodopa hàng ngày Nghiên cứu ghi nhận mức độ giảm liều 50,8% Trong nghiên cứu, đánh giá biến chứng vận động cách bán định lượng thời gian đầu sau phẫu thuật mà liều Levodopa chưa giảm đáng kể Kết cho thấy mức độ cải thiện loạn động rõ rệt Sự hài lòng người bệnh đánh giá bán định lượng qua thang Likert mức độ Kết ghi nhận 70,2% BN sau mổ cho biết họ hài lịng, 26,3% BN tự cảm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 thấy hài lòng với lợi ích mà phương pháp điều trị mang lại Nghiên cứu Vitek (2020) cho kết tương tự mức độ hài lòng 89% thời điểm năm7 Các biến chứng tiềm ẩn tác dụng ngoại ý chủ yếu DBS chúng tơi phân thành nhóm chính: (1) biến chứng liên quan đến phẫu thuật, (2) vấn đề liên quan đến phần cứng (3) tác dụng phụ liên quan đến kích thích Dựa theo mức độ trầm trọng, biến chứng phân loại thành nhóm: lành tính (nhẹ), có ý nghĩa (vừa) nghiêm trọng (nặng) Trong lô 58 BN chúng tôi, biến chứng có ý nghĩa xảy trường hợp Các biến chứng mức độ nghiêm trọng ít, trường hợp Trong đó, hết biến chứng tác dụng phụ lành 63,8% BN không gặp vấn đề sau mổ Điều cho thấy độ an toàn tổng thể cao phương pháp điều trị V KẾT LUẬN Kỹ thuật DBS áp dụng trung tâm chúng tơi có độ xác cao với sai lệch khơng q mm Phân tích thống kê cho thấy mối tương quan có ý nghĩa thể tích khí tụ màng cứng, độ đẩy lệch vỏ não, độ uốn cong điện cực nội sọ với độ xác cấy điện cực vào nhân đồi Liệu pháp DBS nhân đồi điều trị bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển mang lại hiệu rõ ràng cải thiện triệu chứng vận động, cải thiện điểm MDS-UPDRS-III lúc OFF thuốc ON thuốc, giảm đáng kể liều thuốc, cải thiện loạn động dao động vận động đạt mức độ hài lịng tốt người bệnh Phẫu thuật DBS có độ an tồn cao khơng có biến chứng tử vong phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng thấp, mức chấp nhận với hầu hết biến chứng tác dụng phụ lành tính TÀI LIỆU THAM KHẢO Li Z., Zhang J.-G., Ye Y., et al (2016), "Review on factors affecting targeting accuracy of deep brain stimulation electrode implantation between 2001 and 2015" 94 (6), pp 351-362 von Langsdorff D., Paquis P , Fontaine D (2015), "In vivo measurement of the framebased application accuracy of the Neuromate neurosurgical robot", Journal of Neurosurgery JNS 122 (1), pp 191-194 Goia A., Gilard V., Lefaucheur R., et al (2019), "Accuracy of the robot-assisted procedure in deep brain stimulation", Int J Med Robot 15 (6), pp e2032 Ko A L., Magown P., Ozpinar A., et al (2018), "Asleep Deep Brain Stimulation Reduces Incidence of Intracranial Air during Electrode Implantation", Stereotactic and functional neurosurgery 96 (2), pp 83-90 Vizcarra J A., Situ-Kcomt M., Artusi C A., et al (2019), "Subthalamic deep brain stimulation and levodopa in Parkinson's disease: a meta-analysis of combined effects", J Neurol 266 (2), pp 289-297 Kleiner-Fisman G., Herzog J., Fisman D N., et al (2006), "Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and metaanalysis of outcomes", Mov Disord 21 Suppl 14, pp S290-304 Vitek J L., Jain R., Chen L., et al (2020), "Subthalamic nucleus deep brain stimulation with a multiple independent constant currentcontrolled device in Parkinson's disease (INTREPID): a multicentre, double-blind, randomised, sham-controlled study", The Lancet Neurology 19 (6), pp 491-501 91 ... (d2) điện cực thực tế (d3) (Sơ đồ 1) T23 = ( x3 − x2 )2 + ( y3 − y2 )2 + ( z3 − z )2  d3  T2T3   R23 =  d3    cos  = d d3 d d3 = x2 x3 + y2 y3 + z2 z3 x2 + y2 + z2 x 32 + y 32 + z 32. .. khí tụ màng cứng, độ đẩy lệch vỏ não độ uốn cong điện cực nội sọ với độ xác cấy điện cực 3.3 Hiệu phẫu thuật kích thích não sâu Chúng tơi đánh giá hiệu 57 BN (1 BN ngưng phẫu thuật xuất huyết... 1144,7 Thời gian bệnh trước phẫu thuật (năm) 10,8 ± 4,3 (5 -27 ) Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng) 42 (3-74) 3 .2 Độ xác kỹ thuật cấy điện cực Bảng 2, 3 tóm tắt thống kê độ xác Bảng Các thơng